Individuelle Gesundheitsleistungen – Vertragsgestaltung

Die Definition des Begriffs IGeL (Individuelle Gesundheitsleistung) ist im vorausgegangenen GOÄ-Ratgeber erfolgt. Damit die infrage kommende Leistung dem gesetzlich versicherten Patienten nach der Amtlichen Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Rechnung gestellt werden kann, müssen die Voraussetzungen aus § 18 Absatz (Abs.) 8 Ziffer (Zif.) 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) beziehungsweise des gleichlautenden § 21 Abs. 8 Zif. 3 des Bundesmantelvertrages-Ärzte/Ersatzkassen (EKV) erfüllt worden sein: „Der Vertragsarzt darf vom Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn […] für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde.“ Die Pflicht, im Vorfeld der Behandlung einen schriftlichen Vertrag mit dem Patienten zu schließen, ist hier festgelegt. Ebenfalls erwähnt wird die besondere Aufklärungspflicht gegenüber den anfallenden Kosten („wirtschaftliche Aufklärung“). Zusätzlich wird der Arzt (an anderer Stelle) verpflichtet, dem Patienten möglichst objektiv Auskunft über den Umfang und die Einschränkungen der Leistungen zu geben, auf die er im Rahmen seiner Versicherung bei der Krankenkasse Anspruch hat, weil der Patient nur so in die Lage versetzt wird, sich frei zu entscheiden.

Der Vertrag sollte also nicht nur die Information enthalten, dass der Patient eine privatärztliche Behandlung wünscht, sondern auch, die Entscheidungsfindung des Patienten dokumentieren, dass er die genannte(n) Leistung(en) wünscht, da er weiß, dass diese gerade nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung ist. Der Vertrag sollte unbedingt den Hinweis enthalten, dass die anfallenden Kosten weder ganz noch teilweise von der Krankenkasse erstattet werden und in vollem Umfang vom Patienten zu tragen sind. Bestandteil des Vertrags sind außerdem Art und Umfang der Leistung, auch die (voraussichtlich) anfallenden Kosten für die Behandlung nach der GOÄ. Muster für Vertragsformulare gibt es von verschiedenen Verlagen und Dienstleistern im Gesundheitswesen.

Es wird immer wieder in Zweifel gezogen, dass die GOÄ für IGeLeistungen angewendet werden muss. Dies lässt sich einfach mit § 1 Abs. 1 GOÄ belegen: „Die Vergütungen für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist.“ Daraus ergibt sich zwangsläufig, dass die GOÄ für ärztliche IGeLeistungen gilt und folglich alle Regelungen der GOÄ greifen. Das bedeutet auch, dass eine Abrechnung mittels Pauschalen nicht zulässig ist.

Im nächsten GOÄ-Ratgeber werden abschließend einige Tipps gegeben, wie die Regelungen der GOÄ korrekt genutzt werden können, um etwa den gewünschten „runden“ Betrag zu erhalten oder eine analog bewertete IGeLeistung korrekt darzustellen. Dr. med. Anja Pieritz