ArchivDeutsches Ärzteblatt30/2008Ermittlung des Patientenwillens: Multiprofessionalität gefordert

POLITIK: Kommentar

Ermittlung des Patientenwillens: Multiprofessionalität gefordert

Dtsch Arztebl 2008; 105(30): A-1590 / B-1371 / C-1339

Kobert, Klaus

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E s gibt kein spezielles Medizin- oder Behandlungsrecht in Deutschland. Das Verhältnis zwischen Arzt und Patient wird weitgehend durch allgemeine Grundsätze des Straf- und Zivilrechts geregelt. So entsteht ein juristisches Vakuum, in dem auch Patientenverfügungen angesiedelt sind. Zurzeit haben etwa zehn Prozent der Bevölkerung ihren Willen in solchen Dokumenten fixiert, damit er im Fall der eigenen Einwilligungsunfähigkeit bei der Entscheidungsfindung in schwierigen medizinischen Situationen berücksichtigt werden kann. Um dieser steigenden Zahl an Menschen, die so ihr Selbstbestimmungsrecht ausüben wollen, gerecht zu werden, hat es in der Vergangenheit mehrere Initiativen zur gesetzlichen Regelung von Patientenverfügungen gegeben. Bislang liegen drei Entwürfe vor, von denen nur der Antrag von Joachim Stünker, rechtspolitischer Sprecher der SPD, im Parlament eingebracht worden ist. Er wird von etwa 200 Abgeordneten parteiübergreifend namentlich unterstützt und hat somit das Potenzial, im Bundestag mit seinen 614 Mitgliedern eine Mehrheit zu erzielen.

Die folgenden kritischen Überlegungen zum Entwurf basieren auf der langjährigen Erfahrung in der klinischen Ethikberatung am Evangelischen Krankenhaus Bielefeld. Zunächst ist festzustellen, dass der Entwurf in einigen Punkten als eine deutliche Verbesserung der jetzigen Lage zu werten ist. So wird die Schriftform für Patientenverfügungen gefordert, wodurch ihre Verbindlichkeit erhöht und Missverständnisse reduziert werden. Auch die Möglichkeit des jederzeitigen, formlosen Widerrufs ist zu begrüßen. Die Position des Vorsorgebevollmächtigten wird gestärkt, indem er dem Betreuer in fast jedem Aufgabenbereich gleichgestellt wird.

Kritisch muss aber die starke Fokussierung der Verantwortung auf den gesetzlichen Vertreter des Patienten gesehen werden. Hier ist ein Fehler- oder gar Missbrauchspotenzial von Stellvertreterentscheidungen durchaus vorstellbar, da sich Arzt und Betreuer in der Einschätzung des Patientenwillens auch bei vorliegender Patientenverfügung leicht irren können. Noch problematischer wird dieses Spannungsfeld, wenn keine Patientenverfügung vorliegt. In diesem Fall sieht der Gesetzentwurf vor, dass der Betreuer den mutmaßlichen Willen des Patienten durch Gespräche mit Angehörigen eruieren soll. Dann soll er den so ermittelten Wünschen und Präferenzen des Patienten Ausdruck und Geltung verschaffen.

Bei den in unserem Krankenhaus regelmäßigen ethischen Fallbesprechungen nehmen Vertreter aus Ärzteschaft, Pflege, Seelsorge und oft auch Angehörige und der Betreuer beziehungsweise Vorsorgebevollmächtigte des betroffenen Patienten teil. Dabei zeigt sich, dass Angehörige, die als gesetzliche Vertreter eingesetzt worden sind, unter der emotionalen Belastung nur eingeschränkt handlungs- und entscheidungsfähig sind. Die im Gesetzentwurf vorgesehene Rolle dieser Angehörigen kann dabei zu einer erheblichen emotionalen Bürde werden. Nicht zu unterschätzen ist zudem die meist fehlende Fachkompetenz bei dieser Personengruppe. Auch eigennützige Motive sind nicht auszuschließen. Angehörige des Patienten können aber gewinnbringend im Prozess der Entscheidungsfindung mitwirken, indem sie etwa bei der Erforschung des Patientenwillens Begebenheiten aus der Lebens- und Familiengeschichte oder frühere mündliche Willensäußerungen des Patienten einbringen. Berufsbetreuern steht oft wegen ihrer Zuständigkeit für eine große Zahl von zu betreuenden Personen nur wenig Zeit für eine intensive Beschäftigung mit dem Einzelfall zur Verfügung. Außerdem treten sie bewusst eher defensiv auf und sind selten dazu bereit oder in der Lage, eine führende Rolle im Prozess der Entscheidungsfindung zu übernehmen. Der „Stünkerentwurf“ legt Stellvertretern jedoch ein so hohes Maß an Verantwortung auf, das keinem Menschen allein zugemutet werden sollte.

Um den Werten und Wünschen des Patienten in schwierigen Lebenslagen gerecht zu werden, ist das moderierte Fallgespräch unter Einbeziehung aller relevanten Perspektiven ohne Alternative. Behandlungssituationen sind oft zu vielschichtig, als dass sie von Einzelpersonen in der erforderlichen Art erfasst und beurteilt werden könnten. Diese Position wird von verschiedenen Personen und Verbänden gestützt. So hat es Bundesjustizministerin Brigitte Zypries, Mitunterzeichnerin der dargestellten Gesetzesvorlage, noch im Mai 2006 als sinnvoll erachtet, „. . . dass sich Ärzte vor der Einstellung lebensverlängernder Maßnahmen mit einem Ethikkonzil beraten“.

Der Tenor des Gesetzentwurfs ist einseitig auf die Autonomie des Patientenwillens und seine Durchsetzung ausgerichtet. Der verantwortungsvolle und sensible Umgang mit Therapieentscheidungen am Lebensende, der eine multidisziplinäre, am Einzelfall orientierte Vorgehensweise voraussetzt, wird nur ansatzweise in der Begründung aufgegriffen. Im Gesetzentwurf selbst fehlt diese Grundvoraussetzung für eine angemessene Verfahrensweise bei weitreichenden Entscheidungen. Somit steht er in diesem Punkt den Rechten des Patienten und der sich entwickelnden Kultur einer differenzierten ethischen Entscheidungsfindung in Deutschland entgegen.
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