Fachgebundene Psychotherapie: Mehr Möglichkeiten

Der Beitrag charakterisiert die neue Zusatzbezeichnung in der Weiterbildungsordnung für Ärzte und ordnet sie in das Spektrum der Psychotherapieangebote ein.

Die „fachgebundene Psychotherapie“ wurde in der (Muster-)Weiterbildungsordnung für Ärzte (Bundesärztekammer 2007) als neue Form der Psychotherapie-Qualifikation eingeführt. Nach den alten Weiterbildungsordnungen konnte jeder Arzt den Zusatztitel „Psychotherapie“ erwerben und anschließend jede Form psychischer Krankheit psychotherapeutisch, einschließlich der Durchführung einer Richtlinienpsychotherapie, behandeln. Dies ist künftig nur noch den Fachärzten für Psychiatrie und Psychotherapie beziehungsweise Psychosomatische Medizin und Psychotherapie erlaubt sowie den Psychologischen Psychotherapeuten. Für Fachärzte anderer Gebiete wurde die fachgebundene Psychotherapie eingeführt, die konzipiert ist analog zum Beispiel zur fachgebundenen Radiologie oder Labormedizin. Nach den Grundregeln der Gebietsabgrenzungen im Sinne eines Tätigkeitsschwerpunkts ist sie lediglich innerhalb des jeweiligen grundständigen Fachgebiets anzuwenden.

Der neue Zusatztitel fügt sich damit formal in die Grundsystematik der Weiterbildungsordnung ein. Allerdings ist damit nicht beantwortet, ob es auch eine fachliche Begründung für diesen neuen Tätigkeitsschwerpunkt gibt und worin gegebenenfalls seine Besonderheiten liegen. Schließlich qualifiziert er nicht mehr zur psychotherapeutischen Behandlung psychischer Störungen an sich, wie dies für den alten Zusatztitel „Psychotherapie“ galt. Gibt es überhaupt bereichsspezifische psychische Störungen, und müssen diese fachlich anders behandelt werden als andere psychische Störungen?

Da die fachgebundene Psychotherapie sich ihrer Definition nach auf die Behandlung von Erkrankungen aus somatomedizinischen Gebieten bezieht, ist sie ihrer Natur nach als „psychosomatische“ Psychotherapie zu verstehen. Um zu erklären, was derartige Problemstellungen kennzeichnet und was ein „fachgebundener Psychotherapeut“ in seinem Gebiet tun darf, müssen zunächst einmal die verschiedenen Behandlungsaufgaben und -interventionen beschrieben werden, die es in der Psychotherapie beziehungsweise in der Patientenführung grundsätzlich gibt (Tabelle).

Vorteile der fachgebundenen Psychotherapie
Versucht man, die Besonderheiten und Vorteile einer fachgebundenen Psychotherapie zusammenzufassen, dann sind das unter anderem:

- Verhinderung nicht sinnvoller oder gefährlicher somatomedizinischer Maßnahmen
- Verhinderung ärztlicher Maßnahmen mit der Qualität eines Vermeidungsverhaltens
- unmittelbare Differenzierung zwischen körperlicher und psychischer Symptomatik
- Bearbeitung von Angstkognitionen im Kontext der somatomedizinischen Behandlung
- Nutzung somatomedizinischer diagnostischer und therapeutischer Maßnahmen als Verhaltensübungen
- Gewährleistung der Sicherheit von Patienten
- an die Psychodynamik angepasste Übermittlung von prognostisch ungünstigen Informationen an den Patienten
- Behandlung von Patienten, die eine herkömmliche Psychotherapie ablehnen
- Bewältigung juristischer Probleme.

Die Tabelle zeigt, dass die besonderen Kompetenzen eines fachgebundenen Psychotherapeuten in seinem Fach eingesetzt werden können, um spezielle Aufgaben bei der Patientenschulung durchzuführen, Patienten mit somatischer und psychischer Komorbidität zu behandeln und körperliche Erkrankungen durch psychotherapeutische Interventionen zu beeinflussen. Hierzu gehören auch psychiatrische Erkrankungen in ihren Frühformen (Primärerkennung) und in milden Verläufen, die eine psychotherapeutisch fachärztliche Behandlung noch nicht erforderlich machen. Die psychotherapeutischen Problemstellungen sind dabei ausgeprägte Angststörungen, Persönlichkeitsstörungen oder andere psychische Erkrankungen im Kontext somatischer Morbidität.

Herausforderung: interagierende Komorbidität
Eine spezielle Aufgabe für fachgebundenen Psychotherapeuten stellen Fälle mit interagierender psychischer und somatischer Komorbidität dar. Im Unterschied zu einer einfachen Komorbidität (zum Beispiel Zwangsstörung und arterielle Hypertonie) oder zu psychischen Folgeerkrankungen von körperlichen Störungen (zum Beispiel Angststörung nach Herzinfarkt) bestehen bei der interagierenden Komorbidität komplexe Wechselwirkungen zwischen körperlicher und psychischer Erkrankung. Kennzeichen der interagierenden Komorbidität ist, dass die Behandlung sowohl der somatischen als auch der psychischen Erkrankung untrennbar ist und dass zwischen somatischer und psychischer Symptomatik nur schwer zu unterscheiden ist. Stenokardische Beschwerden können zum Beispiel Anzeichen einer drohenden vitalen Gefährdung oder Ausdruck einer Angsterkrankung oder beides sein, und die Behandlung der einen Erkrankung kann zur Verschlechterung der anderen führen (Herzinfarkt bei Expositionsübungen oder Angstinduktion durch Katheteruntersuchung).

Wird ein solcher Patient von zwei Therapeuten behandelt, dann gibt es nicht nur ein Problem der diagnostischen Einordnung aktueller Beschwerden, sondern auch ein Problem der Behandlungskoordination und -absprache. Ebenso besteht das Problem des „Spaltens“, das heißt, solche Patienten können bei Therapeuten unterschiedlicher Fachrichtung durch unterschiedliche Informationen Konflikte und Abstimmungsfehler zwischen den Behandlern hervorrufen. Diese Fälle erfordern daher zwingend die Behandlung „aus einer Hand“.

Der Unterschied zu Ärzten für Psychiatrie und Psychotherapie, Ärzten für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie oder Psychologischen Psychotherapeuten ist, dass ein fachgebundener Psychotherapeut nur mit einem reduzierten Spektrum an Störungen vertraut sein muss. Ein Kardiologe muss sich mit Angsterkrankungen auskennen, ein Gynäkologe mit Progredienzangst bei Krebserkrankungen, Dysmenorrhö oder Partnerschaftsproblemen, ein Urologe mit Inkontinenz oder Impotenz. Der Allgemeinarzt begegnet in der Primärversorgung einem breiteren Spektrum an psychischen Störungen und muss eine besondere Sensibilität in der Früherkennung haben. Angesichts der fachbegrenzten psychotherapeutischen Kompetenzen kann der Umfang der Weiterbildung in der fachgebundenen Psychotherapie geringer sein als bei den anderen Psychotherapeuten.

Vergleicht man die Weiterbildungsmindestanforderungen für die fachgebundene Psychotherapie mit denen der Gebietsärzte für psychische Störungen beziehungsweise mit denen der Psychologischen Psychotherapeuten, dann ist etwa ein Drittel bis die Hälfte an Aufwand gefordert, um diese Zusatzbezeichnung zu erwerben. In der (Muster-)Weiterbildungsordnung wird festgestellt, dass die fachgebundene Psychotherapie in der Weiterbildung der somatomedizinischen Gebietsärzte integriert sein sollte. Da es bislang keine empirischen Belege dafür gibt, wie viel und welche Form an Weiterbildung zu einer qualifizierenden Psychotherapiekompetenz führt, wird es letztlich von den künftigen Erfahrungen unter Praxisbedingungen abhängen, ob die derzeitigen Vorgaben genügen oder nicht. Legt man die Erfahrungen aus der Psychotherapieweiterbildung zugrunde, dann sollte es möglich sein, in der vorgegebenen Zeit ausreichende Kenntnisse und Kompetenzen zu vermitteln.

Wegen des begrenzten Umfangs der Weiterbildung wäre es sinnvoll, viel Wert auf die Vermittlung psychotherapeutischer Basiskompetenzen zu legen, so wie sie als Grundrepertoire von Psychotherapieschulen beschrieben sind. Es ist besser, einen psychotherapeutischen Ansatz vertieft zu lernen, als oberflächliche Kenntnisse von verschiedenen Therapieschulen zu haben (2). Diese psychotherapeutische Grundkompetenz ist dann in fachbezogenen Seminaren zu ergänzen. Dies bedeutet, dass fachgebundene Psychotherapeuten aus unterschiedlichen Gebieten zusammen weitergebildet werden können. Inwieweit diese Feststellung auch für Pädiater gilt, müsste noch einmal gesondert diskutiert werden.

Die Einführung der fachgebundenen Psychotherapie ist sowohl aus theoretischen als auch klinischen Überlegungen eine höchst interessante Erweiterung der Psychotherapieoptionen. Sie muss wissenschaftlich auf ein solides Fundament gestellt werden. Dazu gehört nicht zuletzt auch die Erforschung spezieller Behandlungsmaßnahmen wie zum Beispiel für die interagierende psychosomatische Komorbidität.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(30): A 1602–4

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Michael Linden
Rehabilitationszentrum Seehof
Lichterfelder Allee 55
14513 Teltow/Berlin
E-Mail: [e-mail]


Curriculum Fachgebundene Psychotherapie
In Ergänzung zur Facharztkompetenz kann eine Weiterbildung in der Grundorientierung „psychodynamische/tiefenpsychologische Psychotherapie“ oder der der „Verhaltenstherapie“ erfolgen. Es sind abzuleisten:

- 120 Stunden theoretische Weiterbildung
- 16 Doppelstunden autogenes Training oder progressive Muskelentspannung oder Hypnose
- 15 Doppelstunden Balintgruppenarbeit oder patientenbezogene Selbsterfahrungsgruppe
- zehn dokumentierte und supervidierte Erstuntersuchungen
- 15 Doppelstunden Fallseminar
- 120 Stunden supervidierte Psychotherapie, davon drei abgeschlossene Fälle
- 100 Stunden Gruppen- oder Einzelselbsterfahrung im gleichen Verfahren, in dem die Grundorientierung stattfindet.

Die Qualifikation für die Durchführung einer Gruppenpsychotherapie (Fachkunde im Sinne der KV) muss extra erworben werden. Verlangt werden 50 Stunden Gruppenpsychotherapietheorie, Gruppenselbsterfahrung, wie im Behandlungsverfahren vorgeschrieben, und Gruppenpsychotherapie unter Supervision (mindestens 20 Doppelstunden), jeweils in Verbindung mit dem Hauptverfahren.

Literatur

1. Bundesärztekammer: Weiterbildungsordnung, Bundesärztekammer, Berlin 2007.

2. Linden M, Langhoff C, Milev D: Das Mehr-ebenen-Modell psychotherapeutischer Kompetenz. Verhaltenstherapie 2007, 17, 52–9.