Klinische Umweltmedizin

Einleitung: In der klinischen Umweltmedizin stellen sich Patienten mit vielfältigen Beschwerden vor, die eine sorgfältige Abwägung möglicher Umweltbelastungen und konkurrierender Erklärungsoptionen erfordern. Neben der Anamnese, klinischen Untersuchung und Differenzialdiagnose sind nach strenger Indikationsstellung Analysen von Körperflüssigkeiten, Ortsbegehungen und Umgebungsanalysen in die Bewertung miteinzubeziehen.
Methoden: Auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche und eigener Erfahrungen wird der aktuelle Stand der Diagnostik klinisch relevanter umweltbedingter Gesundheitsstörungen dargestellt.
Ergebnisse: Bei bis zu 15 % der Patienten gelingt es, eine relevante Exposition zu identifizieren. In 40 bis 75 % der Fälle werden andere somatische und/oder psychische Erkrankungen ohne eine nachvollziehbare oder nachweisbare Exposition diagnostiziert.
Diskussion: Wenngleich der Anteil diagnostizierbarer umweltbedingter Gesundheitsstörungen gering ist, müssen diese klar identifiziert werden, um eine weitere gesundheitsschädigende Exposition zu verhindern. Eine adäquate umweltmedizinische Beratung beinhaltet eine Risikobewertung sowie daraus abzuleitende Verhaltensempfehlungen. Zur Indikationsstellung ist es wichtig, die Grenzen umweltmedizinischer Diagnoseverfahren zu kennen. Nur so kann vermieden werden, dass Untersuchungen durchgeführt werden, aus deren Ergebnissen sich keine Konsequenzen ableiten lassen und die daher weder dem Arzt noch dem Patienten weiterhelfen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(30): 523–31
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0523
Schlüsselwörter: Umweltmedizin, Umweltbelastung, Monitoring, Beratung, multiple Chemikalienunverträglichkeit

Umweltfaktoren werden zunehmend als (Mit-) Verursacher unterschiedlichster Gesundheitsstörungen diskutiert, wie zum Beispiel Erkrankungen des Nervensystems, der Atemwege, der Haut sowie Allergien und Malignome, andere Organfunktions- und Befindlichkeitsstörungen oder Angst- und Panikstörungen (1, e1). Die Klinische Umweltmedizin ist dementsprechend mit vielfältigen Fragestellungen konfrontiert, die die Auswirkungen von Umwelteinflüssen auf die Gesundheit im Individualfall betreffen.

Die wichtigsten Gründe dafür, dass immer öfter Umwelteinflüsse bei Krankheiten diskutiert werden sind:
- eine wachsende Zahl und Menge physikalischer und chemischer Faktoren, über deren langfristige Effekte auf die menschliche Gesundheit wenig gesichertes Wissen vorliegt
- die öffentliche Diskussion über nachgewiesene und potenzielle gesundheitliche Risiken, die sich aus der Umweltbelastung für die Gesundheit ergeben können, und daraus folgend
- die Wahrnehmung einer Bedrohung durch Umweltnoxen und damit verbunden
- die Tendenz, gesundheitliche Beschwerden kausal mit Umweltfaktoren in Verbindung zu bringen.
Diese Komplexität erfordert ein sorgfältiges Abwägen potenzieller Umweltbelastungen und anderer, konkurrierender Erklärungsmöglichkeiten für Erkrankungen und Befindlichkeitsstörungen. Vor diesem Hintergrund stellt die vorliegende Übersichtsarbeit den aktuellen Stand einer adäquaten Diagnostik klinisch relevanter umweltbedingter Gesundheitsstörungen dar. Anhand des verfügbaren wissenschaftlichen Kenntnisstandes werden zudem ausgewählte umweltmedizinische Syndrome beziehungsweise Symptomkomplexe aufgezeigt.

Methoden
Anhand der Aufarbeitung selektiv recherchierter Literatur wurden diagnostische Standardverfahren und Bewertungsstrategien untersucht. Zusätzlich wurden Erkenntnisse berücksichtigt, die den Autoren durch langjährige wissenschaftliche und klinische Tätigkeit zur Verfügung standen.
Aus den Ergebnissen wurden Empfehlungen zum Vorgehen bei umweltmedizinischen Fragestellungen sowie zur Indikationsstellung und Ergebnisbewertung umweltmedizinischer Untersuchungsmethoden abgeleitet.

Untersuchungsablauf
Kasten 1 zeigt beispielhaft ein Befragungsschema, das die Komplexität der Anamnese in der Umweltmedizin verdeutlicht (2). Ein standardisierter Fragebogen sollte die Anamnese unterstützen (3).

Basierend auf den Beschwerden des Patienten und der infrage kommenden Umweltexpositionen erfolgt die weitere, spezifische Diagnostik (Tabellen 1 und 2, Grafik) (e2). Die Vielfalt der möglichen Umweltszenarien und Beschwerdeangaben erlauben kein standardisiertes Untersuchungsschema. Eine Zusammenstellung umweltmedizinisch relevanter Fragestellungen und Vorgehensweisen für Einzelnoxen gibt Tabelle 1. Es gibt zahlreiche umweltmedizinische Fragestellungen, die sich durch eine spezifische Diagnostik klären lassen und gegebenenfalls therapiert werden können. Bei Patienten mit vielen unklaren Beschwerden sollte eine interdisziplinäre klinische Diagnose unter gleichwertiger Berücksichtigung organischer und psychischer Aspekte erfolgen (4, e3).

Es zeigt sich einerseits, dass bei den meisten Patienten, die annehmen, an einer durch die Umwelt verursachten Erkrankung zu leiden, andere klinische Diagnosen gestellt werden können. Dies sind beispielsweise respiratorische Erkrankungen, (ICD J; circa 55 %), Hauterkrankungen (ICD L; 30 %) und MagenDarm-Erkrankungen (ICD K; circa 20 %). Anhaltspunkte für eine umweltbedingte Erkrankung finden sich nur bei bis zu 15 % der Patienten (4).

Andererseits sind in vielen Fällen neben den genannten organischen Störungen zusätzlich Somatisierungsstörungen (ICD F) festzustellen. Die vermeintliche Erkrankung durch die Umwelt ist somit Teil der Störung. Angaben zum Anteil der Patienten mit psychischen Störungen schwanken zwischen 40 und 75 % (4–8). Das bedeutet für den klinischen Alltag: Die beklagten körperlichen Beschwerden lassen sich nicht oder nicht hinreichend durch eine organische Erkrankung erklären und eine Somatisierung ist in vielen Fällen das zentrale Problem. Die Frage nach der Ätiologie von Beschwerden kann mit dieser Diagnose für den Patienten meist nicht befriedigend beantwortet werden. Auf der Basis dieser Diagnose kann man ihm jedoch unter anderem psychotherapeutische Angebote machen (Grafik). Dies wird im Anschluss an eine interdisziplinäre klinische Diagnostik auch von mehr als einem Drittel der Patienten angenommen (4).

Neben den allgemeinen, klinischen Untersuchungsverfahren wie zum Beispiel Lungenfunktion, Sonografie und Laboruntersuchungen können spezifische Methoden umweltmedizinischer Diagnostik angewendet werden. Die wichtigsten Verfahren sind Untersuchungen der Körperflüssigkeiten und -gewebe (Human-Biomonitoring), Ortsbegehungen und Analysen in Umweltmedien (Umweltmonitoring). Unsicherheiten und das Fehlen etablierter diagnostischer Verfahren bei einigen Fragestellungen, können zum Einsatz von Verfahren mit zweifelhaftem Aussagewert führen. Diese Gefahr besteht beispielsweise beim Aufzeigen organpathologischer Befunde bei Exposition mit Schadstoffen im subtoxischen Bereich. Hier gilt: Diagnosemethoden, die in anderen klinischen Fachdisziplinen nicht akzeptiert sind, eignen sich auch für umweltmedizinische Fragestellungen nicht.

Human-Biomonitoring
Mittels Human-Biomonitoring werden menschliche Körperflüssigkeiten und -gewebe auf ihren Gehalt an Schadstoffen untersucht (10). Die Indikation zum Human-Biomonitoring wird anhand konkreter Anhaltspunkte aus der Anamnese, möglicher Vorbefunde und nach Vorliegen der Ergebnisse einer Ortsbegehung gestellt. Ein Human-Biomonitoring kann darüber hinaus hilfreich sein, um den Patienten für eine differenzialdiagnostische Abklärung seines Beschwerdebildes zu gewinnen oder ein „doctor hopping“ zu verhindern beziehungsweise zu beenden.

Da die Messergebnisse von vielfältigen Faktoren beeinflusst sein können, muss man sich vor der Planung, Durchführung und Analyse des Human-Biomonitoring mit Aspekten der Qualitätssicherung und Beurteilbarkeit auseinandersetzen (Kasten 2) (11, e4). In einer Studie mit 99 Patienten zeigte sich, dass circa 20 % der Vorbefunde im Human-Biomonitoring in ungeeigneten Untersuchungsmedien erhoben wurden (Kasten 3) (e5).

Der bloße Nachweis eines Stoffes in Körpermedien ist jedoch nicht mit einer Vergiftung oder Erkrankung gleichzusetzen. So wird Pentachlorphenol (PCP), das bis Ende der 1980er-Jahre in Deutschland angewendet wurde, auch heute noch regelmäßig im Human-Biomonitoring nachgewiesen. Betroffene Personen sind jedoch nur dann als gesundheitsgefährdet einzustufen, wenn toxikologisch begründete Grenzwerte überschritten sind.

Idealerweise erfolgt die Einstufung der humantoxikologischen Relevanz der Ergebnisse mittels der Human-Biomonitoring-Werte HBM-I und HBM-II (12). Bei Überschreitung des HBM-I-Wertes sollte man aus präventiven Gründen eine Kontrolluntersuchung und gegebenenfalls eine Quellensuche durchgeführen. Eine unmittelbare Gesundheitsgefahr ist nicht anzunehmen. Bei Überschreitung des HBM-II-Wertes hingegen, müssen sofortige Maßnahmen zur Expositionsermittlung und -minderung/-beendigung unternommen werden. Ausführliche Informationen zur Herleitung der HBM-Werte sind Kasten 2 zu entnehmen.

Werden andere toxikologisch abgeleitete Grenzwerte als HBM-Werte wie der BAT-Wert (biologischer Arbeitsplatz-Toleranz-Wert) oder Referenzwerte bei der Bewertung herangezogen, ist vom behandelnden Arzt zu prüfen, für welche Bevölkerungsgruppen und mit welchem toxikologischen Konzept diese Werte abgeleitet wurden. Bevölkerungsgruppen sind etwa Arbeitnehmer, Männer, Frauen, Kinder oder repräsentative Stichproben der Allgemeinbevölkerung. Toxikologische Konzepte betrachten, ob eine zeitlich begrenzte Exposition gesunder Personen im Arbeitsbereich oder lebenslange Exposition von gesunden und besonders empfindlichen Personen bestand. Da eine solche Beurteilung für in der Umweltmedizin nicht erfahrene Ärzte schwierig ist, wird empfohlen, entsprechende Fachkompetenz – zum Beispiel durch einen umweltmedizinisch versierten Kollegen oder durch die umweltmedizinischen Ambulanzen – hinzuzuziehen.

Untersuchungen des Empfindlichkeitsmonitorings (Suszeptibilitätsmonitoring), beispielsweise zu genetischen Sequenzvariationen (Polymorphismen) von fremdstoffmetabolisierenden Enzymsystemen (13) oder Lymphozytentransformationstests (LTT) zum Nachweis allergischer Reaktionen gegen Umweltstoffe (14), sind nach heutigem Wissensstand in der Umweltmedizin nicht relevant bei der Bewertung individueller Gesundheitsbeschwerden. So liefern die Ergebnisse der Untersuchungen zu genetischen Polymorphismen keine weiterführenden Informationen und der LTT ist zum jetzigen Zeitpunkt in seiner Aussagekraft nicht ausreichend.

Ortsbegehung und Umweltmonitoring
Zur Quellensuche einer Exposition und zur genauen Bestimmung des Schadstoffes dienen die Ortsbegehung und das Umweltmonitoring. Dabei werden meist das private Umfeld des Patienten, seine Wohnung (Wohnraumbegehung) und seine Wohnumgebung untersucht und gegebenenfalls Analysen in Umweltmedien (Umweltmonitoring) durchgeführt.

Der Einsatz eines wissenschaftlichen Umweltmonitoring ist für den umweltmedizinisch unerfahrenen Kollegen im klinischen Alltag problematisch. Zum Beispiel wertete eine Studie von einer universitären umweltmedizinischen Ambulanz die Vorbefunde von 99 Patienten aus. Bei den Patienten waren insgesamt 545 Einzelstoffanalysen im Umweltmonitoring durch zuvor Behandelnde veranlasst worden. In der umweltmedizinischen Ambulanz hielt man jedoch nur insgesamt 62 Einzelstoffanalysen (11 %) für indiziert (e5).

Bei entsprechendem anamnestischem Verdacht sollte der Arzt empfehlen, die Untersuchungen von qualifizierten Stellen durchführen zu lassen und die Ergebnisse anschließend zusammen mit dem Experten zu bewerten. Qualifizierte Stellen und Experten sind über die regionalen Gesundheitsämter, die regionalen Ämter für Umweltschutz sowie die regionalen universitären umweltmedizinischen Ambulanzen und Beratungsstellen erreichbar.

Die Umweltmonitoringergebnisse aus dem Bereich des Innenraumes sollte man bewerten anhand der Empfehlungen der Ad-hoc-Arbeitsgruppe der Innenraumlufthygienekommission (IRK) des Umweltbundesamtes und der Arbeitsgruppe Innenraumluft des Umwelthygieneausschusses der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG) (15). Insbesondere für die Konzentrationen flüchtiger organischer Verbindungen liegt eine schematisierte Bewertungsgrundlage auf Basis eines Summenindex TVOC („total volatile organic compounds“) vor (16). Dies ermöglicht im klinischen Alltag eine erste Einschätzung der Exposition.

Analysen von Wasser, Boden, Luft und Lebensmitteln können in den Zuständigkeitsbereich der Umwelt- und/oder Gesundheitsbehörden fallen. Es ist daher gegebenenfalls empfehlenswert, im Vorfeld Behörden, wie zum Beispiel das Gesundheitsamt, zu kontaktieren. Das Umweltmonitoring wird in der Regel nicht von den Krankenkassen finanziert. Die Kosten sowohl der umweltmedizinischen Wohnraumbegehung als auch des Umweltmonitorings müssen vom Patienten als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) selbst bezahlt werden, sofern nicht die genannten Stellen zuständig sind (17).

Beratung über den Umweltbezug von Beschwerden
Der Anteil der Patienten mit von der Umwelt verursachten Beschwerden liegt zwischen 0 und 15 % (Tabelle 1), wenn die Angaben von umweltmedizinischen Einrichtungen an Hochschulen und öffentlichen Einrichtungen berücksichtigt werden. Von niedergelassenen umweltmedizinisch tätigen Ärzten werden hingegen Raten bis zu 45 % berichtet (36 bis 45 %) (1, 4). Hierbei ist zu beachten, dass es sich bei den Publikationen um Fallserien handelt. Ein möglicher Grund für die Diskrepanz könnte sein, dass eindeutig umweltbedingte Gesundheitsprobleme seitens der niedergelassenen Ärzteschaft diagnostiziert werden, wohingegen komplexere Problemfälle sich eher auf die universitären Einrichtungen konzentrieren. Eine andere Erklärung wäre, dass eine zur Abklärung von umweltbezogenen Gesundheitsstörungen aufwändige Differenzialdiagnostik gerade vor dem Hintergrund der Budgetierungsproblematik von niedergelassenen Ärzten nicht geleistet werden kann.

Die an den Sorgen und Krankheitsmodellen des Patienten orientierte Risikokommunikation stellt für den Umweltmediziner eine besondere Herausforderung dar (e6). Die umweltmedizinische Beratung umfasst Verhaltensempfehlungen und Ratschläge, die bei Vorliegen allgemeiner Fragestellungen oft auch ohne weitere Untersuchungen gegeben werden können. Dies betrifft zum Beispiel die grundsätzliche Gefährdung durch amalgamhaltige Füllungen, die Strahlenbelastung durch Mobilfunk oder Umweltbelastungen durch Feinstaub. Dazu zählt auch, die Möglichkeiten und Grenzen sowie die Angemessenheit und den Nutzen von Untersuchungen aufzuzeigen beziehungsweise deren Konsequenzen zu erläutern (Grafik, Tabellen 1 und 2) (18).

Sollte sich im Verlauf der Diagnostik herausstellen, dass es sich bei dem vom Patienten geschilderten Beschwerdebild um eine Erkrankung durch chemische Stoffe oder Produkte handelt (e7), ist der Arzt gesetzlich verpflichtet, dies der Dokumentations- und Bewertungsstelle für Vergiftungen im Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR) mitzuteilen. Beispiele wären Koliken, Blässe, Müdigkeit als Zeichen einer Bleiintoxikation durch die Aufnahme von Tee aus einem glasierten Keramikkrug, der aus dem Urlaub importiert wurde.

Umweltmedizinische Symptomkomplexe
In der Umweltmedizin findet man verschiedene Syndrom- oder Symptomkomplexe, die zwar einige Beschwerdebilder beschreiben, deren Ursachen jedoch uneinheitlich und nicht ausreichend geklärt sind. Hierzu zählen zum Beispiel die multiple Chemikaliensensitivität (MCS), die Elektrosensitivität (ES) sowie das Sick-Building-Syndrom (SBS). Die vermuteten umweltassoziierten Gesundheitsstörungen werden unter alltäglichen Expositionsbedingungen der Bevölkerung nur im Einzelfall beobachtet. Verlässliche Daten aus Deutschland zum Vorkommen dieser Beschwerdebilder liegen kaum vor. Eine repräsentative, bevölkerungsbasierte Umfrage des Instituts für Demoskopie Allensbach an 2 032 Erwachsenen in Deutschland ergab für die multiple Chemikalienresistenz eine Häufigkeit von 9 % selbstberichteter MCS (sMCS) und von 0,5 % ärztlich diagnostizierter MCS (19). Exemplarisch soll im Folgenden das Sick-Building-Syndrom ausführlicher dargestellt werden. Hinweise zu den anderen Syndromen und Symptomkomplexen gibt Tabelle 1.

Sick-Building-Syndrom
Vom Sick-Building-Syndrom (SBS) spricht man, wenn Gebäudenutzer über Befindlichkeitsstörungen klagen, die vor allem die Augen, die Atemwege, die Haut und das zentrale Nervensystem betreffen. Die am weitesten verbreitete und am häufigsten genutzte SBS-Klassifikation stammt aus dem Jahr 1998 von Mølhave (20) und ist in Kasten 4 wiedergegeben. Physikalische, chemische, biologische, personengebundene und psychosoziale Faktoren kommen als mögliche Ursachen von SBS in Betracht. Es ist von einem multifaktoriellen Geschehen auszugehen, bei dem verschiedene Einflüsse gleichzeitig auftreten und über diverse Kombinationswirkungen zum Syndrom führen.

Aufgrund einer fehlenden verbindlichen Definition sowie fehlender repräsentativer epidemiologischer Studien liegen bisher keine zuverlässigen Zahlen zur Prävalenz von SBS vor. Eine Vorstudie des 1994 in Deutschland begonnenen Verbundprojektes „ProKlimA“ an 613 Personen zeigte, dass zwischen 30 und 40 % der Beschäftigten über Befindlichkeitsstörungen berichten (e8). Nach Schätzungen von Petrovitch hatten mindestens eine Million Menschen in Deutschland eine mehr oder weniger ausgeprägte Form einer SBS-Symptomatik (e9).

Man muss davon ausgegehen, dass die auf den Innenraum bezogenen Beschwerden des SBS durch Produktivitätsverlust der Betroffenen einen nicht unbedeutenden volkswirtschaftlichen Schaden verursachen. Beispielsweise wird in der Literatur für die USA ein mit SBS-assozierter ökonomischer Verlust von circa 10 bis 70 Milliarden US-Dollar für kommerzielle Gebäude geschätzt (21). Dieser ist bedingt durch Kosten für medizinische Versorgung, Abwesenheit vom Arbeitsplatz (150 Millionen Arbeitstage) und Produktivitätsverlust (22). Vergleichbare Daten liegen für Deutschland nicht vor. Einen wesentlichen Kenntnisgewinn erbrachte die deutsche ProKlimA-Studie, die durch eine umfassende arbeitsplatzbezogene Expositionserhebung die Bewertung von Umweltfaktoren des Innenraums im SBS-Kontext ermöglichte. In dieser Studie konnte mittels multipler logistischer Regressionsanalysen gezeigt werden, dass das Auftreten einer SBS-Symptomatik (selbstberichtete sensorische und körperliche Symptome, Befindlichkeitsstörungen) vor allem mit der Disposition der Befragten (Geschlecht, Alter, allergische Erkrankungen) und deren Tätigkeitsmerkmalen (Arbeitsanforderungen, Arbeitsplatzzufriedenheit) verknüpft ist. Typische Umwelteinflüsse des Innenraums wie Raumluftqualität und Raumklima ergaben in der untersuchten Stichprobe nur in sehr wenigen Einzelfällen messbare Effekte auf die Symptomatik. Einstellung und Erwartungen der Raumnutzer wiesen hingegen eine deutliche Assoziation zur Symptomatik auf (23). Spezifische Untersuchungsmethoden für einen objektiven Nachweis SBS-assoziierter Beschwerden im klinischen Alltag liegen zurzeit nicht vor oder sind nicht routinemäßig einsetzbar. Der Arzt sollte bei einem anamnestischen SBS-Verdacht eine Abklärung durch umweltmedizinisch qualifizierte Stellen initiieren. Die Ergebnisse der Untersuchungen sind anschließend zusammen mit den durchführenden Fachexperten (siehe Umweltmonitoring) zu bewerten. Strategien für den Umgang mit SBS wurden basierend auf internationalen Erfahrungen entwickelt (23).

Fazit
Potenzielle gesundheitsrelevante Umweltrisiken, die auf physikalische, chemische und biologische Schadstoffquellen in den verschiedenen Umweltmedien und alltäglichen Lebensumwelten zurückgehen, konfrontieren sowohl den klinisch tätigen Umweltmediziner als auch den niedergelassenen Allgemeinmediziner. Sie sind häufig die erste Anlaufstelle für eine wachsende Zahl von Ratsuchenden mit zumeist unspezifischen physischen, psychischen und/oder psychosozialen Beschwerden und Symptomen, die allerdings nur in den seltensten Fällen unmittelbar mit klar identifizierbaren und benennbaren Umweltfaktoren in Verbindung zu bringen sind. Angesichts der damit verbundenen Unsicherheiten, sind grundsätzlich folgende Aspekte zu berücksichtigen:
- Die Identifizierung einer relevanten Exposition gelingt nur bei maximal 15 % der Patienten mit dem Verdacht auf umweltbezogene Beschwerden.
- Bei 40 % bis 75 % der Patienten mit umweltbezogenen Beschwerden können Somatisierungsstörungen diagnostiziert werden.
- Das Human-Biomonitoring und die Ortsbegehung mit Umweltmonitoring sind durch ausgewiesene Experten durchzuführen.
- Genetische oder immunologische Tests haben bisher keinen hinreichenden Nutzen in der klinischen Umweltmedizin.
- Im Gegensatz zu gesundheitlich relevanten Umweltbelastungen durch spezifische Substanzen sind umweltmedizinische Syndrome wie das Sick-Building-Syndrom (SBS) oder die multiple Chemikaliensensitivität (MCS) nach wie vor wissenschaftlich umstritten.
Die Autoren danken Herrn Dr. Heinzow für seine intensive fachliche Beratung und der Kommission „Methoden und Qualitätssicherung in der Umweltmedizin“ des Robert Koch-Instituts für wertvolle Hinweise zum Manuskript.

Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Nowak und Prof. Dr. med. Herr hatten Teil an Drittmittel-geförderten Studien durch das Robert-Koch-Institut und erhielten Honorare für umweltmedizinische Vorträge
Die übrigen Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 18. 7. 2007, revidierte Fassung angenommen: 14. 4. 2008

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Caroline Herr
Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Justus-Liebig-Universität Gießen
Friedrichstraße 16
35385 Gießen
E-Mail: [e-mail]


Summary
Clinical Environmental Medicine
Introduction: Clinical environmental medicine deals with environmental effects on human health in individual patients. Patients seek medical advice for problems of many different kinds that may be due to environmental exposures; such exposures must be considered carefully along with other potential causes. An environmental medical assessment should include thorough medical history-taking and physical examination, the formulation of a differential diagnosis, and (whenever indicated) human biomonitoring, site inspections, and ambient monitoring. Methods: This review of clinically relevant environment-related health disturbances is based on a selective evaluation of the pertinent literature and of own experiences. Results: Overall, relevant environmental exposures can be identified in up to 15 % of patients who attribute their health complaints to environmental factors. (Clinical disorders are more common and more severe in these patients.) 40 % to 75 % are found to suffer from other physical and/or emotional conditions without any specific environmental aspect, i.e., without any apparent or verifiable exposure. Discussion: Despite the relative rarity of verifiable environmentally related health disturbances, these must be clearly identified and delimited to avoid further harmful exposures. Environmental medical counseling should include risk assessment and behavior recommendations for all patients who attribute their medical problems to their environment. Physicians performing specific environmental-medical diagnostic procedures must be aware of their limitations in order to avoid performing tests whose results have no therapeutic consequences and are thus of no help to either the physician or the patient.
Dtsch Arztebl 2008; 105(30): 523–31
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0523
Key words: environmental medicine, environmental pollution, monitoring, consultation, multiple chemical sensitivity

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eLiteratur:
www.aerzteblatt.de/lit3008

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