ArchivDeutsches Ärzteblatt9/1996Gedanken zur Reproduktionsmedizin: Folgen einer immer ausgefeilteren Technik

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Gedanken zur Reproduktionsmedizin: Folgen einer immer ausgefeilteren Technik

Dtsch Arztebl 1996; 93(9): A-529 / B-429 / C-405

Bettendorf, Gerhard

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LNSLNS Der therapeutische Effekt und die Kontrolle unerwünschter Wirkungen sind Grundlage ärztlichen Handelns. Neben der Behandlung der krankhaften Störung muß der ganze Mensch in seiner sozialen Umwelt mit den sich daraus ergebenden Folgen Berücksichtigung finden. Bei der Beeinflussung der Fortpflanzung wirkt unser Handeln in die Zukunft hinein, in die nächste Generation und für die folgende Gesellschaft. Die für die Reproduktionsmedizin (RM) relevanten Techniken wurden alle erst in den letzten drei Jahrzehnten entwickelt. So lassen sich deren positive und negative Auswirkungen bisher nur vorläufig und unzureichend beurteilen, beide sind bei den jeweiligen Partnern und bei den Kindern zu suchen.


Mit den Techniken der assistierten Reproduktion (IVF, GIFT) wird das Zusammenkommen von Oozyten und Spermien ermöglicht. Die Fertilisation ist hierbei weiterhin abhängig von der spontanen Interaktionsfähigkeit der Gameten. Die Risiken für Eltern und Kinder sind gering. Die Entwicklung ist mit den Techniken der assistierten Fertilisation weitergegangen. Die Verschmelzung von Ei- und Samenzelle, die Befruchtung, wird hier artifiziell herbeigeführt. Beim "zona splitting", "zona drilling" oder "electroporation" wird eine Öffnung in der Einzelhülle geschaffen, die das Eindringen eines Spermiums erleichtern soll. Bei der "subzonal sperm microinjection" (SUZI) wird ein Spermium unter diese Membran injiziert und schließlich die "intra cytoplasmatic sperm injection", bei der ein Spermium direkt in die Eizelle injiziert wird: ICSI. Durch diese Techniken wird die spontan nicht mögliche Interaktion eines Spermiums mit einer Eizelle mit instrumenteller Hilfe ermöglicht.
Die künstliche Befruchtung ist Realität geworden – ein Ausdruck, der bisher fälschlicherweise für die artifizielle Insemination benutzt wurde. Das Verfahren der intracytoplasmatischen Spermien-Injektion wurde ungewöhnlich schnell und unkontrolliert in das Therapieprogramm vieler Zentren übernommen. Als Indikation gelten vor allem die Fälle mit einer schweren andrologischen Störung, bei denen bisher keine Behandlungsmöglichkeit bestand. Bei Männern mit einer Azoospermie werden Spermien aus Nebenhoden oder Hodenbiopsien verwendet. Die vergleichsweise guten Resultate im Hinblick auf eine Schwangerschaft haben den Einsatz von ICSI auch auf andere Indikationen ausgedehnt.

Gezielte Selektion ist denkbar
Mit diesem Verfahren ist die Voraussetzung für ein "Wunschkind nach Maß" (designer child) in greifbare Nähe gerückt. Noch werden die Keimzellen dem jeweiligen Stand der Technik entsprechend nach dem Zufallsprinzip ausgewählt. Es ist weitgehend eine Negativauswahl, da nur pathologische Spermien vorliegen, die selbst nicht fertilisieren können. Genetische Charakterisierungen und damit die gezielte Auswahl eines Spermiums sind denkbar.
Die Nachuntersuchung der nach ICSI geborenen Kinder haben bisher keine Auffälligkeiten ergeben. Die Zahlen sind jedoch zu klein, um auszuschließen, daß Defekte gehäuft übertragen werden. Es ist nicht auszuschließen, daß solche erst im späteren Alter entdeckt werden oder erst dann, wenn diese Kinder sich fortpflanzen. Erste Berichte über ein Überwiegen von geschlechtschromosomalen Anomalien liegen bereits vor. Die Vereinigung der Gameten ist ein höchst komplexer Vorgang, dessen einzelne Mechanismen wir nur im Ansatz kennen. Wir wissen nicht, welche biochemischen und biophysikalischen Abläufe bei der Injektion umgangen werden und welche Bedeutung diese für den Befruchtungsvorgang haben. Durch ICSI wird die Ursache der männlichen Infertilität nicht geklärt, hier wird mit krankhaften Symptomen gearbeitet. Diese Techniken und die Einbeziehung der Fortschritte der Genetik in die Reproduktionsmedizin haben eine neue Dimension eröffnet. Die Verfügbarkeit der Keimzellen und der befruchteten Eizelle (Zygote) sowie des Embryos in allen Entwicklungsstadien haben diese zum Objekt jeglicher Manipulation gemacht. Eine Geschlechtsbestimmung, die Diagnostik von Erbkrankheiten und die Erfassung anderer Eigenschaften ist möglich. Aufgrund dieser Information kann eine Selektion nach individuellen Kriterien erfolgen.
Darüber hinaus ist eine genetische Manipulation der Gameten und der befruchteten Eizelle möglich geworden und schließlich das Klonen, die Erzeugung identischer Nachkommen oder Schimären, Mischwesen, die durch Vereinigung embryonaler Zellen verschiedener Arten entstehen. Es erscheinen Berichte über Eizellspende, Leihmutterschaft, fötale Ovarien als Eizellreservoir, postmenopausale Mütter und sex preselection clinics. All dies ist nach dem Embryonenschutzgesetz bei uns zwar verboten, die Voraussetzungen für die Anwendung sind jedoch gegeben. Die Mehrzahl der therapeutischen Möglichkeiten in der RM sind für die ungewollt kinderlosen Paare eine zu begrüßende hilfreiche Maßnahme. Im Hinblick auf die noch nicht faßbaren Auswirkungen über die primär Betroffenen hinaus ist eine kritische Reflexion bei der assistierten Fertilisation notwendig. Anders als in anderen Bereichen der Medizin geht es in der Reproduktionsmedizin nicht um die Gesundung eines Menschen, sondern um die Genese der folgenden Generation und der darauffolgenden Generationen.
Manipuliert wird in der Gegenwart, aber für die Zukunft. Gesetzliche Regelungen sind im Embryonenschutzgesetz für die Techniken der assistierten Reproduktion formuliert worden. Bei den Techniken der assistierten Fertilisation gibt es Verlautbarungen von denen, die diese Methode anwenden. Die breite, unkontrollierte Anwendung ist sicherlich nicht gerechtfertigt. Den Beteiligten muß bewußt sein, daß es sich um ein klinisches Experiment mit weitgehend unklarem Ausgang handelt. Die Aufklärung der Grundlagen des Fortpflanzungsgeschehens erfolgte erst in unserem Jahrhundert und führte zur Entwicklung von Techniken, welche die Fortpflanzung im Einzelfall im Positiven wie im Negativen beeinflussen können. Hierdurch wurde möglich, was bisher nicht möglich war. Normen kann es nur für Handeln geben, das ausführbar ist. Demnach müssen für die neuen technischen Möglichkeiten der Reproduktionsmedizin auch relevante Normen gefunden werden. Bei Kenntnis der Problematik ist evident, daß bisherige Normen menschlichen Zusammenlebens tiefgreifend und grundsätzlich verändert werden. Neue Normen bedürfen einer breiten gesellschaftlichen Zustimmung, die nur erreicht werden kann auf der Grundlage einer emotionslosen, sachgerechten Abwägung von Wirkungen und Risiken.
Wissenschaftler und Ärzte müssen in der Lage sein, ihre Methoden und Arbeiten zu relativieren, ihren Nutzen und ihren Einsatz in Frage zu stellen, über die negativen Folgen sich im klaren zu sein und entsprechende Konsequenzen zu ziehen.


Anschrift des Verfassers:
Prof. Dr. Gerhard Bettendorf
ehem. Direktor der Abteilung für Klinische und Experimentelle Endokrinologie und Zentrum für Reproduktionsmedizin der Universitätsfrauenklinik Hamburg-Eppendorf
Friedrich-Kirsten-Straße 19
22391 Hamburg

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