ArchivDeutsches Ärzteblatt31-32/2008Arzneimittelausgaben: Ärzte dürfen nicht länger haften

POLITIK

Arzneimittelausgaben: Ärzte dürfen nicht länger haften

Dtsch Arztebl 2008; 105(31-32): A-1646 / B-1420 / C-1388

Müller, Carl-Heinz

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Dr. med. Carl-Heinz Müller ist im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Arzneimittelfragen zuständig.Foto: KV RLP
Dr. med. Carl-Heinz Müller ist im Vorstand der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) für Arzneimittelfragen zuständig.
Foto: KV RLP
Mittlerweile haben Krankenkassen, Hersteller und andere Marktteilnehmer wesentlich mehr Einfluss auf die Kostenentwicklung als die Ärzte. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung will deshalb die Ausgabenverantwortung neu verteilen.

Vor zehn Jahren waren die Vertragsärzte nahezu allein für die Arzneimittelausgaben verantwortlich. Rein formell sind sie das auch heute noch, bis hin zur Haftung mit ihrem Einkommen bei Überschreitung des Budgets. Tatsächlich sind es jedoch längst nicht mehr nur die Ärzte, die die Ausgaben auf dem Arzneimittelmarkt beeinflussen. Im Gegenteil. Durch zahlreiche Gesetze in immer kürzeren Abständen, angefangen beim Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz von 2002 bis hin zum „Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung“ 2007, wurde die Ausgabenverantwortung auf immer mehr Akteure verteilt. In gleichem Maß schwand der Einfluss der Ärzte. Dennoch blieben sie haftbar – bis hin zur Existenzbedrohung einzelner Praxen. Deutschland ist das einzige unter den OECD-Ländern, das seine Ärztinnen und Ärzte derartig in die wirtschaftliche Verantwortung nimmt. Gleichzeitig sind deutsche Ärzte Weltmeister beim Verordnen von Generika, verhalten sich also durchaus kostenbewusst.

Die Regelungsdichte ist mittlerweile so hoch, dass 16 Instrumente gleichzeitig am Preis eines Arzneimittels angreifen. Zentrale, kollektivvertragliche Instrumente (zum Beispiel Festbeträge, Bonus-Malus-Regelung, Wirtschaftlichkeitsprüfungen) und dezentrale, einzelvertragliche (Rabattverträge oder krankenkassenspezifische Positivlisten) beeinflussen sich gegenseitig, ja hebeln einander an manchen Stellen aus. Ein Beispiel ist die Festbetragsregelung in Verbindung mit Rabattverträgen. Festbeträge können aus Unkenntnis über den tatsächlichen Preis nicht marktgerecht angepasst werden. Ihre Funktion als Mittel zur Kostensenkung haben sie damit verloren.

Das Problem für die Ärztinnen und Ärzte ist, dass sie Rabattverträge, Festbetrags- und Aut-idem-Regelung in ihren Aus- und Wechselwirkungen nicht überschauen können. So kann zum Beispiel ein in der Arztpraxissoftware als preisgünstig gekennzeichnetes Arzneimittel in der Apotheke durch ein patentfreies, gemäß Apothekenverkaufspreis teureres Originalpräparat ersetzt werden, wenn für dieses ein Rabattvertrag zwischen Hersteller und Krankenkasse besteht. Bereits jetzt ist jedes dritte in der Apotheke abgegebene Arzneimittel ein Rabattarzneimittel nach § 130 a Absatz 8 SGB V. Zwölf Prozent des Gesamtumsatzes der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) im rezeptpflichtigen Apothekenmarkt entfielen im April 2008 auf rabattierte Arzneimittel. 97,6 Prozent der vereinbarten Rabatte wurden dabei bislang im Marktsegment der Generika abgeschlossen.

Der Markt der festbetragsgeregelten Arzneimittel (47 Prozent des Gesamtmarkts) entzieht sich fast vollständig der Kontrolle der Vertragsärzte, wenn es darum geht, Verordnungen und Ausgaben zu steuern. Die gesetzliche Verpflichtung der Apotheker, bevorzugt rabattierte Arzneimittel abzugeben, hat dazu geführt, dass auf jede rabattierte Packung statistisch gesehen 22 unterschiedliche Rabattvereinbarungen entfallen – ein Dickicht für den verordnenden Arzt. Der Verordnungsprozess mutiert zu einer Blackbox, die ein Grund dafür ist, dass Vertragsärzte Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regresse als permanente Bedrohung empfinden.

Bei den Rabattvereinbarungen im generikafähigen Markt handelt es sich in erster Linie vermutlich um Preis-Volumen-Rabatte. Darüber hinaus existieren bereits Rabattverträge über das gesamte Portfolio von Unternehmen oder Bietergemeinschaften von Unternehmen. Hier werden sich ergänzende Präparate zu einem Paket zusammengefasst, und je Paket wird ein Preis vereinbart.

Preisverantwortung für Krankenkassen und Industrie
Außerdem gibt es erste Ansätze für Finanzierungsvereinbarungen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern über patentgeschützte Präparate. Im Rahmen solcher Verträge tragen die Krankenkasse und das Unternehmen die wirtschaftliche Verantwortung für das Gesamtbudget eines bestimmten Arzneimittels. Die Verträge können mengengestaffelte Rabatte enthalten, wobei sich die Ausgabenobergrenze an der Morbidität der Versicherten orientieren sollte. Ein Beispiel hierfür sind Verträge, die ein sogenanntes Costsharing vorsehen. So haben die AOK und Novartis jüngst nach eigenen Angaben eine Ausgabengrenze für das Arzneimittel Lucentis vereinbart, oberhalb derer Novartis die Kosten für das Präparat übernimmt. Solche Verträge geben den Krankenkassen Budgetsicherheit: Unabhängig von den tatsächlichen Verschreibungen übernimmt die Kasse die Kosten lediglich bis zu einem vereinbarten Gesamtbetrag.

Daneben verlagern sogenannte Risksharing-Verträge das Risiko der Effektivität eines Arzneimittels teilweise auf den Hersteller zurück. Erweist sich beispielsweise ein Arzneimittel bei einzelnen Patienten als unwirksam, übernimmt der Hersteller die bis zu diesem Behandlungszeitpunkt entstandenen Kosten. Andere Formen der Risikoteilung beziehen sich auf den Behandlungserfolg. Derartige Ansätze sind in Deutschland derzeit jedoch schwierig umzusetzen, da sie eine prospektive und möglicherweise langfristige Beobachtung aller behandelten Patienten über den Zeitraum der Arzneimitteleinnahme oder bis zum Erreichen eines Therapieerfolgs voraussetzen. Denkbar sind in diesem Zusammenhang auch Portfolioverträge mit Arzneimittelherstellern, die patentgeschützte und generische Arzneimittel gleichermaßen umfassen.

Künftig wird auch der GKV-Spitzenverband Erstattungshöchstbeträge für innovative Arzneimittel festlegen. Damit bleiben nur noch etwa 30 Prozent des GKV-Umsatzes in der ärztlichen Ausgabenhoheit.

Wie lassen sich die Verantwortung für die Kosten auf der einen Seite und die Verantwortung für eine qualitätsgesicherte Arzneimittelversorgung auf der anderen Seite in Zukunft besser verteilen? Die Lösung liegt in einer Teilung der Zuständigkeiten. Krankenkassen und Industrie müssen die Preisverantwortung und damit das Kostenmanagement vollständig übernehmen. Die Ärzte hingegen bleiben zuständig für das Versorgungsmanagement, das heißt die Indikationsstellung sowie Auswahl und Menge des Wirkstoffs. Dass dies notwendig und praktikabel ist, zeigen die Analysen des Arzneimittel-Reports der Gmünder Ersatzkasse. Danach entfallen 80 Prozent der Arzneimittelausgaben auf nur 20 Prozent der Versicherten. Gerade hier gilt es, neue Versorgungswege zu gehen.

Wenn aufgrund der wettbewerblichen und kollektiven Vertragsgestaltung zur Arzneimittelverordnung hauptsächlich die Frage im Mittelpunkt steht, bei welchen Patientengruppen ein Arzneimittel den größten Nutzen zeigt, wer am meisten von einer spezifischen Therapie profitiert und in welchen Fällen eine alternative Maßnahme besseren Erfolg verspricht, dann sind bereits die Indikationsstellung und die Verordnung nach medizinischen Leitlinien Instrumente der Wirtschaftlichkeit des Vertragsarztes. Voraussetzung für eine strenge Indikationsstellung ist die Ausrichtung des ärztlichen Handelns an der evidenzbasierten Medizin. Die ärztliche Erfahrung sowie die individuelle Situation des Patienten sollten dabei einfließen. Den Vertragsärzten müssen praktikable Informationen über eine effektive Arzneimitteltherapie zur Verfügung stehen, die ihnen die fortlaufende Überprüfung ihrer Verordnungsentscheidungen ermöglichen. Deshalb arbeitet die KBV an einem eigenen Arzneimittel-Informationsservice.

Mehr Therapieverantwortung für Patienten
Des Weiteren befürwortet sie einen verstärkten Meinungsaustausch der Ärzte untereinander. Die Einführung eines unbürokratischen Zweitmeinungsverfahrens bei sehr teuren Arzneimitteltherapien wäre hier ein gangbarer Weg. Wenn die Ärztinnen und Ärzte sich wieder auf ihre Kernaufgaben konzentrieren können und mit der Auswahl von Wirkstoffen verantwortungsbewusst umgehen, wird das letztlich zu mehr Therapiesicherheit und weniger impliziter Rationierung führen. Dazu gehört es auch, den Patienten besser in die Therapieverantwortung einzubinden. Zuzahlungsbefreiungen als Marketinginstrument der Krankenkassen sind dabei kontraproduktiv. Vielmehr gilt es zu überlegen, wie der Patient intellektuell und finanziell stärker an der Arzneimitteltherapie beteiligt werden kann. So ließen sich die Therapietreue und damit letztlich der Behandlungserfolg fördern.

Ein solcher Gesamtansatz, der die Verantwortlichkeiten der Marktteilnehmer klar trennt und damit auch neue Wettbewerbsstrukturen zielgerichtet steuert, bietet nicht nur die Chance einer Steigerung von Qualität und Effizienz in der Arzneimittelversorgung. Er würde es auch dem Vertragsarzt ermöglichen, sich mehr auf seine eigentliche Arbeit, die Behandlung seiner Patienten, zu konzentrieren. Damit wäre ein wichtiger Schritt getan, um dem Arztberuf wieder zu mehr Attraktivität zu verhelfen.
Dr. med. Carl-Heinz Müller, KBV-Vorstand
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