ArchivDeutsches Ärzteblatt17/1997American College of Cardiology: Neue Strategien für das Infarkt-Management

POLITIK: Medizinreport

American College of Cardiology: Neue Strategien für das Infarkt-Management

Blaeser-Kiel, Gabriele

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LNSLNS Die Entscheidung, wann in verschiedenen Stadien kardiovaskulärer Erkrankungen invasiv-aggressiv, medikamentös-konservativ oder abwartend-selektiv vorgegangen werden soll, ist nicht immer leicht zu treffen. Auch die Daten neuer Studien, die bei der 46. Jahrestagung des American College of Cardiology im kalifornischen Anaheim vorgestellt wurden, konnten diese "brennenden" Fragen nicht eindeutig beantworten. Vielmehr distanzieren sich die Kardiologen von allgemeinen Richtlinien zugunsten einer mehr individualisierten Therapie.


Studienergebnisse können nicht ohne weiteres eins zu eins in die Praxis übernommen werden. Denn trotz aller Bemühungen um Repräsentativität der Kollektive in den Untersuchungen wären die eingeschlossenen Patienten doch immer nur ein Teil der viel größeren Gesamtheit von Herzkranken, erklärte Prof. Robert Frye (Rochester) in Anaheim. Das entbinde seiner Meinung nach den Arzt aber nicht davon, sich Daten für definierte Subgruppen genau anzuschauen, um abzuwägen, welche der neuen Erkenntnisse seinem individuellen Patienten zugute kommen könnten.
Ein vergleichbares Resultat ist laut Frye nur dann zu erwarten, wenn die Voraussetzungen und Vorgaben - Erkrankungsschwere und Risikofaktoren auf der einen Seite, Dosierung und Komedikation bei konservativer Therapie sowie Erfahrung und Logistik bei invasiven Verfahren - mit dem Studiendesign übereinstimmten.


Fortschritt durch Bolusapplikation Als Therapie der Wahl beim akuten Myokardinfarkt gilt heute die thrombolytische Therapie. Zahlreiche Studien haben bewiesen, daß die frühe Reperfusion die Letalität senkt und den Myokardschaden begrenzt. Ob durch eine mechanische Intervention der Langzeitverlauf gebessert werden kann, ist noch umstritten. Beim Vergleich des Vorgehens im klinischen Alltag von zwei kardiologischen Zentren ergab sich keine Diskrepanz bei der Todesrate nach einem Jahr, obwohl die therapeutischen Strategien sich deutlich unterschieden.
Bei den 1 887 Patienten mit akutem Myokardinfarkt in Minneapolis wurde signifikant häufiger eine Ballondilatation (PTCA) oder Bypass-Operation und signifikant seltener eine Thrombolyse durchgeführt als bei den 1 098 Patienten in Göteborg (Schweden). Darüber hinaus wurden in den USA signifikant seltener Betablocker verabreicht als in Schweden und signifikant häufiger Kalziumantagonisten, Lidocain und intravenöses Nitroglyzerin.
Als bedauerlich bezeichnete es Prof. Eric Topol (Cleveland), daß sich in den letzten sieben Jahren zwischen GUSTO I und GUSTO III nichts an der Zeitspanne zwischen Symptombeginn und Thrombolyse geändert hätte - sie betrug in beiden Studien im Mittel 2,7 Stunden. Um die Infarktletalität und -morbidität zu reduzieren, müsse man die Öffentlichkeit noch mehr über die typischen Infarktzeichen und die Bedeutung einer frühen Behandlung aufklären. Erst dann könnten auch die pharmakologischen Fortschritte hinsichtlich Fibrinselektivität und einfacherem Management zum Tragen kommen.
Der natürliche gewebetypische Plasminogen-Aktivator t-PA ist das Vorbild für moderne Thrombolytika wie Alteplase. Inzwischen gibt es einige Nachfolgermoleküle, die gentechnisch verändert wurden. Zur therapeutischen Verfügung steht bereits r-PA/Reteplase (Rapilysin®), das aufgrund einer Halbwertszeit von 18 Minuten nicht intravenös, sondern als Doppelbolus gegeben werden kann.
In GUSTO III wurden t-PA und r-PA verglichen. Zwei Drittel der insgesamt 15 060 Patienten (weltweit 807 Kliniken in 20 Ländern) erhielten innerhalb der ersten sechs Stunden nach Beginn der Infarktsymptomatik randomisiert zwei Boli r-PA (10 U) im Abstand von 30 Minuten und ein Drittel t-PA in einer gewichtsadaptierten Gesamtdosis von maximal 100 mg (zunächst als 15-mg-Bolus, dann als Infusion über 90 Minuten). Da der letzte Patient erst im Februar dieses Jahres eingeschlossen worden war, konnte Topol in Anaheim nur das Ergebnis des 30-Tage-Nachbeobachtungszeitsraums präsentieren. Entgegen den Erwartungen war die Gesamtletalität unter beiden Regimen gleich (7,43 versus 7,22 Prozent). Dabei könnte man erst nach weiteren Analysen mit Sicherheit sagen, so Topol, ob innerhalb des 95prozentigen Vertrauensintervalls die Todesrate unter r-PA um 1,1 Prozent höher wäre als unter t-PA oder um 0,7 Prozent niedriger. Keinerlei Unterschiede ergaben sich hinsichtlich der Inzidenz von Schlaganfällen oder Blutungskomplikationen.
Ein weiteres gentechnologisch verändertes t-PA und nach r-PA am weitesten in der Entwicklung fortgeschritten ist n-PA/Lanoplase. Der Vorteil ist eine noch längere Halbwertszeit von 30 Minuten, die eine einmalige Bolus-Applikation ermöglicht. Die Ergebnisse von InTIME bezeichnete Studienleiter Dr. Peter den Heijer (Groningen, Niederlande) als vielversprechend. An dieser Phase-II-Studie hatten 602 Patienten in 77 nordamerikanischen und europäischen Zentren teilgenommen. Doppelblind/doppelplazebo hatten sie innerhalb von sechs Stunden nach Beginn der Infarktsymptome randomisiert entweder 15, 30, 60 oder 120 KU/kg n-PA als Einmalbolus erhalten oder 100 mg t-PA als 90-Minuten-Infusion nach initialem Bolus. Bei Lanoplase war der Erfolg dosisabhängig, wie die angiographischen Kontrollen ergaben.
Nach 90 Minuten wurde unter n-PA (120 KU/kg) bei 83 Prozent eine zufriedenstellende oder vollständige Perfusion (TIMI 3 oder 2) erreicht versus 71,4 Prozent unter t-PA. Der Unterschied war statistisch signifikant. Die Zahl der Todesfälle und Reinfarkte nach 30 Tagen war in allen Lanoplase-Gruppen niedriger als unter Alteplase. Dabei ergab sich aber ebensowenig eine Signifikanz wie bei der insgesamt geringen Zahl an Blutungszwischenfällen.
Ob eine medikamentöse Intervention im Früh- oder Vorstadium des Myokardinfarkts das Ischämiegeschehen begrenzt, wurde doppelblind/doppeldummy bei 3 231 Patienten (PRISM) und 1 570 Patienten (PRISM-PLUS) mit instabiler Angina pectoris im Stadium des nichttrans- muralen Infarkts untersucht. Evaluiert wurde der "prophylaktische" Effekt von Tirofiban, einem spe-zifischen Glykoprotein-IIb/IIIa-Blocker, der sich in Phase III der klinischen Prüfung befindet.
In PRISM erhielten Patienten mit seit 24 Stunden bestehendem Brustschmerz und ischämiecharakteristischen EKG-/Enzymzeichen über 48 Stunden intravenös Tirofiban oder Heparin. Nach Therapieende war die Inzidenz von refraktärer Ischämie, Myokardinfarkt und Tod in der Tirofiban-Gruppe um 36 Prozent niedriger als unter Heparin (3,8 versus 5,3 Prozent). Nach 30 Tagen war der Abstand etwa geringer und nur noch hinsichtlich der Letalität statistisch signifikant (2,3 versus 3,6 Prozent).
Das "PLUS" in der Folgestudie stehe sowohl für Patienten mit höherem klinischen Risiko sowie der Möglichkeit einer potentiellen revaskularisierenden Therapie (54 Prozent) als auch für den Vergleich von Tirofiban plus Heparin versus Heparin allein, erläuterte Professor Pierre Théroux (Montreal) das Design. Im Mittel wurde über 72 Stunden behandelt. Nach sieben Tagen bestand unter Tirofiban/Heparin in 12,9 Prozent die Ischämie fort beziehungsweise waren Myokardinfarkte und Todesfälle aufgetreten, unter Heparin betrug die Rate 17,9 Prozent. Der Unterschied war statistisch signifikant, ebenso wie nach 30 Tagen (18,5 versus 22,3 Prozent). Das Risiko für schwere Blutungen bzw. der Bedarf an Transfusionen war unter Tirofiban in den beiden internationalen Multizenterstudien nur im Trend höher als unter Heparin.


Ablösung der ACE-Hemmer?
Nach Myokardinfarkt oder linksventrikulärer Dysfunktion/Herzinsuffizienz anderer Provenienz gelten heute ACE-Hemmer als Therapie der Wahl. Jetzt haben sie mit dem Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Losartan eine ernsthafte Konkurrenz bekommen. Wenn ELITE-II mit einer wesentlich höheren Patientenzahl ebenso gut ausgeht wie ELITE-I, dann wird man zukünftig bei der Therapie umdenken müssen, erklärte Studienleiter Dr. Bertram Pitt (Ann Arbor): An ELITE hatten 722 im Mittel 74jährige Herzinsuffizienz-Patienten im NYHAStadium II bis IV an 125 kardiologischen Zentren in den USA, Europa und Südafrika teilgenommen.
Die Auswurffraktion betrug im Schnitt 30 Prozent, die Ursache war bei etwa zwei Drittel eine ischämische Herzerkrankung. Alle waren "ACE-Hemmer-naiv". Über 48 Wochen wurde dann doppelblind randomisiert mit Losartan (im Mittel 43 mg/Tag) oder Captopril (im Mittel 123 mg/Tag) behandelt. Das überraschende Ergebnis: Die Gesamtletalität unter dem A-II-Antagonisten war um 46 Prozent niedriger als unter dem ACEHemmer.
Der Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen beruhte vor allem auf der um 64 Prozent niedrigeren Inzidenz von Fällen an plötzlichem Herztod unter Losartan. Unter beiden therapeutischen Strategien kam es nur in 10,5 Prozent der Fälle zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion. Die Zahl an vorzeitigen Therapieabbrüchen war jedoch unter dem Angiotensin-II-Blocker signifikant niedriger als unter dem ACEHemmer (12,2 versus 20,8 Prozent). So überraschend das Ergebnis auch war, so steht es doch in Übereinstimmung zu anderen Untersuchungen: Vergleicht man die Dreimonatsdaten der Patientenkollektive von SOLVD, der Exercise-Study und ELITE, so ergibt sich für Plazebo durchgängig eine Todesrate von 5,4/5,3 Prozent, für ACE-Hemmer von 3,2 bis 3,7 Prozent und für Losartan von 1,1 bis 1,4 Prozent. Gabriele Blaeser-Kiel


ELITE = Evaluation of Losartan in the Elderly


GUSTO = Global Use of Strategies to Open Occluded Arteries in Acute Coronary Syn-drome


InTIME = Intravenous n-PA for Treatment of Infarcting Myocardium Early


PRISM = Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management


PRISM-PLUS = Platelet Receptor Inhibition for Ischemic Syndrome Management in Patients Limited to very Unstable Signs and Syndromes


SOLVD = Studies on Left Ventricular Dysfunction

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