Früherer Beginn der HIV-Therapie gefordert

Die „International Aids Society“ hat anlässlich der 17.Weltaidskonferenz in Mexiko-Stadt neue Leitlinien zur antiretroviralen Therapie bei Erwachsenen vorgestellt. Die Experten sprechen sich im US-amerikanischen Ärzteblatt (JAMA 2008; 300: 555–70) insbesondere für einen früheren Beginn der antiretroviralen Therapie aus.

Der ideale Zeitpunkt für den Therapiebeginn ist umstritten. Die deutsche Leitlinie nennt als untere Grenze eine CD4-Zahl von 200 Zellen/µl, rät aber eher zu einem Beginn im Bereich von 200 bis 350 CD4-Zellen/µl. Die jetzt von Scott Hammer (Columbia-Universität New York) vorgestellte US-Leitlinie sieht in einer CD4-Zellzahl von 350 Zellen/µl schon die untere Grenze, ab der auf jeden Fall eine Therapie begonnen werden sollte. Oft gebe es gute Gründe für einen noch früheren Therapiebeginn. Dazu zählt aus Sicht der US-Mediziner ein rascher Abfall der CD4-Zahl um mehr als 100 Zellen/µl pro Jahr, eine Viruslast von mehr als 100 000 Kopien/ml, das Vorliegen von kardiovaskulären Risikofaktoren, eine aktive Hepatitis B oder C oder eine HIV-assoziierte Nephropathie. Da sich die aktualisierte Empfehlung nicht auf randomisierte klinische Studien stützt, wurde sie nur mit dem Evidenzgrad A II a und b versehen.

Die Auswahl der Medikamente soll mehr personalisiert werden
Die Wahl der Medikamente in der Initialtherapie soll nach den Empfehlungen auf die individuelle Situation des Patienten und seine Begleiterkrankungen abgestimmt werden. In der Regel empfehle sich zuerst die Kombination aus Efavirenz oder einem ritonavirgeboosterten Proteasehemmer mit zwei Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitoren (NRTIs). Die empfohlenen NRTIs in der initialen Therapie sind die fixen Kombinationen mit Tenofovir/ Emtricitabin oder Abacavir/Lamivudin. Als Ziel der Therapie gilt nach wie vor eine Viruslast unterhalb der Nachweisgrenze von 50 Kopien/ml. Die Viruslast sollte zu Beginn der Therapie sowie nach einem Arzneimittelwechsel häufiger kontrolliert werden – das heißt nach zwei, vier, acht Wochen und danach im Abstand von vier Wochen. Ist die Viruslast unter die Nachweisgrenze gefallen, reichen nach Ansicht der US-Experten drei bis vier Kontrolluntersuchungen im Jahr aus. Zum Monitoring gehören auch genotypische Resistenzuntersuchungen (bei bestimmten Patienten) und die Überwachung auf Nebenwirkungen der Therapie. rme