THEMEN DER ZEIT

Chinesisches Gesundheitswesen: Eine Kultur ohne Vertrauen

Dtsch Arztebl 2008; 105(34-35): A-1782 / B-1538 / C-1506

Döring, Ole

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Foto: Laif
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60 Prozent der Ärzte in China sind Opfer oder unmittelbare Zeugen von Gewalt durch Patienten oder deren Angehörige an Kollegen geworden. Ein Sinologe und Philosoph berichtet, wie es zu dieser Vertrauenskrise gekommen ist.

Der Fall war klar: Einem vierjährigen Mädchen wurden in einem Krankenhaus bei Schanghai anstelle seines Blinddarms die Eierstöcke entnommen. Die Eltern verklagten die Klinik auf Schadensersatz und Schmerzensgeld. Das Verfahren zog sich hin, bis die Familie aufgab – weder hatte sie das Geld für einen Rechtsbeistand noch zeigte sich die Klinik kooperativ bei der Klärung der Schuldfrage. Dies ist nur eins von 98 Beispielen aus einem Sammelband mit „aktuellen Fällen typischer medizinischer Behandlungsfehler in China“, der wiederum nur eins von ungezählten Foren ist, in dem derartige Missstände zur Sprache kommen.

Nach Angaben der Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) kommen in China auf 1 000 Bürger 1,06 Ärzte, 0,11 Zahnärzte und 2,2 Krankenhausbetten. In Deutschland sind es 3,4 Ärzte, 0,8 Zahnärzte, und 8,3 Betten. Statistisch gesehen steht China Deutschland in einigem nach, kann sich damit als Schwellenland aber durchaus sehen lassen. Zum Vergleich: In Indien kommen auf 1 000 Einwohner 0,6 Ärzte, 0,06 Zahnärzte und 2,2 Krankenhausbetten.

Im April 2007 wandte sich der Vizegesundheitsminister Chen Xiaohong besorgt an die Öffentlichkeit. Im Vorjahr waren 10 000 gewalttätige Übergriffe von Patienten auf Ärzte in China bekannt geworden. 5 500 Mediziner wurden dabei verletzt. Der Vizeminister erläuterte: „In den vergangenen Jahren ist die Anzahl gewalttätiger Auseinandersetzungen gewachsen, weil immer wieder Fehldiagnosen und Betrugsfälle bei Operationen vorgekommen sind.“ Chen sprach im Rahmen einer Kampagne für „das harmonische Krankenhaus“ und nahm auch Stellung zu Bestechung, Kunstfehlern und zur Sicherheit in den Hospitälern.

Ärzte als Opfer von Gewalt
Wie steht es um die Situation der Ärzte in China? Aufschlussreich ist eine Meinungsumfrage, die im Februar 2008 von der staatlichen Nachrichtenagentur Xinhua publiziert wurde: Demnach sind 60 Prozent der Ärzte in China selbst Opfer oder unmittelbare Zeugen von Gewalt durch Patienten oder deren Angehörige an Kollegen geworden. Sie wurden verprügelt, Praxiseinrichtungen wurden demoliert, in einigen Fällen sei es zu regelrechten Hinrichtungen gekommen. Die Tatsache, dass diese Umfrage von zwei als fortschrittlich geltenden massenmedialen Foren unterstützt wurde, von der Jugendtageszeitung „Qingnian Ribao“ und dem Mediziner-Onlineforum „Dingxianyuan“, unterstreicht die Dringlichkeit. Immerhin hatten 4 357 Ärzte die Fragen beantwortet.

Die Jugendzeitung vermeldete ein Nachlassen der beruflichen Motivation der Ärzte. Sie beklagen die ungebremst wachsende Arbeitsbelastung, zu wenig Freizeit und die Unterwerfung ärztlicher Pflichten unter ökonomische Zwänge. Die Bereitschaft, riskante Operationen durchzuführen, lässt angesichts grassierender Verunsicherung nach. Berichte über Depressionen und Burn-out-Effekte häufen sich. Auf der anderen Seite werden sie von Patienten beschuldigt, ungeduldig und geldgierig zu sein und unethisch zu handeln. Nur acht Prozent der Ärzte geben an, noch nie an ein Aufhören gedacht zu haben. Immerhin tragen sich 36 Prozent aktuell mit diesem Gedanken, der 54 Prozent vertraut ist. Auf die Frage, was sie „richtig glücklich“ machen würde, antworteten 63 Prozent: „Patienten zu heilen und ihr Vertrauen zu gewinnen.“ „Medizin sollte eigentlich eine besonders moralische Profession sein, aber chinesische Ärzte praktizieren in einer extrem unethischen Umgebung“, sagt der Pekinger Bioethiker Qiu Renzong. Ge­sund­heits­mi­nis­ter werden nicht müde zu betonen, „Medizin: Das ist die Kunst der Menschlichkeit.“ In der Tat steht das gesamte Gesundheitswesen institutionell, ökonomisch und politisch auf dem Prüfstand.

Hongbao heißen in China die roten Briefumschläge, in denen Patienten ihrem Arzt eine Extrazuwendung überreichen. Foto: iStockphoto
Hongbao heißen in China die roten Briefumschläge, in denen Patienten ihrem Arzt eine Extrazuwendung überreichen. Foto: iStockphoto
Ökonomisches Kalkül

Eine Keimstätte für die Entfremdung von Ärzten und Patienten sind ausgerechnet die staatlichen Krankenhäuser. Sie werden nach dem Prinzip der Gemeinnützigkeit finanziert. Zugleich stehen die Ärzte durch ihr Verschreibungsmonopol unter einem starken Anreiz, Medikamente oder intensive Therapien zu verordnen: Pharmaunternehmen zahlen ihnen dafür besondere Prämien. Wenn sie sich verpflichten, nur Präparate aus einem Haus zu verordnen, fallen diese Boni entsprechend höher aus. So schleicht sich nicht selten ökonomisches Kalkül in die ärztliche Praxis ein. Für ihre Dienstleistungen erhalten Ärzte dagegen ein Honorar, das nach allgemeiner Einschätzung nicht zum Überleben reicht. Für zeitintensive Anamnese, Diagnostik und Therapie, kurz: für eine menschliche Behandlung, bleibt wenig Raum – es sei denn, der Patient erbringt eine Extrazuwendung, das sprichwörtlich-euphemistische Geschenk im roten Briefumschlag (Hongbao).
In dieser Situation wächst der Erwartungsdruck seitens der Patienten. Darin liegt die Quelle einer Vielzahl von Problemen: Medizinische Heilserwartungen werden enttäuscht, versprochene Ergebnisse nicht erzielt, Minderbemittelte erfahren weniger Sorgfalt, und es kommt zu Schlampereien, bei Operationen werden nebenher und ungefragt Gewebe zur weiteren Verwertung entnommen, Kunstfehler werden verschleiert. Da es sich dabei nicht unmittelbar um politische Fragen handelt, sondern moralische Verstöße gegen den medizinischen Kodex vorliegen, nehmen öffentliche Berichte und Debatten über den zweifelhaften Zustand des Gesundheitswesens breiten Raum ein. Man beklagt die Ungleichbehandlung als Ungerechtigkeit.

Daran haben auch die im Jahr 2002 vom Staatsrat erlassenen „Regularien für das Management von Behandlungsfehlern in der Medizin“ bislang wenig ändern können. Zwar wurde ein kleiner Schritt zur ärztlichen Selbstkontrolle gewagt, doch die Berufung von Aufsichtsexperten durch die Vereinigung Chinesischer Mediziner anstatt durch die Gesundheitsbehörden kann das Problem der Interessenkonflikte nicht wirklich lösen. Die Ärzteschaft bleibt politisch schwach und organisatorisch weisungsabhängig; die halbherzige Reform verleiht ihr keine Autorität für die interne Selbstregulierung.

Zugleich kämpft die Regierung an mehreren Fronten: Preise für Medikamente sind nicht standardisiert, so kommt es zu Grauzonen und Mitnahmeeffekten. Kontrolle funktioniert nicht, und so entsteht Vetternwirtschaft. Der erste Direktor der staatlichen Arzneimittel-Aufsichtsbehörde, Zheng Xiaoyu, wurde im Juli 2007 hingerichtet, weil er sich von der Aufgabe, ein robustes System der Qualitätssicherung aufzubauen, durch Bestechung ablenken ließ. Eine allgemeine Kran­ken­ver­siche­rung wird gerade flächendeckend aufgebaut, kann aber den Finanzbedarf einer modernen Medizin nicht im Ansatz decken. Durch die Verknüpfung von klinischer Praxis mit medizinischer Forschung entstehen Problemfelder, die von Eigentumsrechten – über neuartige Verfahrensvorschriften – bis hin zum Verstehen des rasanten biomedizinischen Fortschritts und zur Abwehr von Übergriffen aus dem Ausland reichen; mit all dem sind die Ärzte überfordert. Diese Situation wird dadurch nicht entschärft, dass China seit drei Jahrzehnten versucht, sich in der wissenschaftlich und technologisch ausgerichteten Biomedizin international wettbewerbsfähig zu machen. Auch in diesem Umfeld kommt es regelmäßig zu Meldungen über Unregelmäßigkeiten, gewerbsmäßigen Betrug, unethische Experimente mit Menschen. Auch die Forschung ist zu einem nicht geringen Teil den ökonomischen Regeln des Wettbewerbs unterworfen, sei es, um Ansehen oder finanziellen Erfolg zu erlangen.

Die WHO beschreibt Chinas fragmentiertes Gesundheitssystem so: Die kommerzielle Ausrichtung auf der Seite der Anbieter und die mangelhafte Kran­ken­ver­siche­rungsdeckung auf der Nachfrageseite verschärften die Probleme der allgemeinen medizinischen Unterversorgung immer weiter. Die deutlich wachsenden öffentlichen Investitionen reichen gleichwohl nicht aus. „China muss sein öffentliches Gesundheitswesen reorganisieren, indem es sowohl die vertikalen als auch die horizontalen Verknüpfungen zwischen den vielfältigen zuständigen Institutionen stärkt.“ China braucht also eine grundlegende Systemreform. Dazu gehören die Modernisierung der Verwaltung und die Einführung intelligenter Kommunikations- und Überwachungspraxis sowie die Teilhabe der Mediziner an der Organisation des Gesundheitswesens. Mechanismen wie das Subsidiaritätsprinzip sind China vollkommen fremd. Es gilt der politische Grundsatz: Kommando vor Selbstregulierung und Kontrolle vor Beteiligung.

Lehrer und Studenten spenden Blut für eine Stammzelldatenbank. Seit drei Jahrzehnten versucht China, im Bereich der Biomedizin international wettbewerbsfähig zu werden. Foto: dpa
Lehrer und Studenten spenden Blut für eine Stammzelldatenbank. Seit drei Jahrzehnten versucht China, im Bereich der Biomedizin international wettbewerbsfähig zu werden. Foto: dpa
Die Vertrauenskrise hat außerdem einen konzeptionellen Hintergrund. Dem Berliner Medizinhistoriker Dr. phil. Dr. phil. habil. Dr. med. habil. Paul Unschuld zufolge wird das Arztsein in China von Misstrauen begleitet, das bis in den Konfuzianismus der Kaiserzeit zurückreicht. Die zugespitzte Grundfrage lautet: Geht es dem Arzt um Humanität oder Geldgier? Schon der erste medizinethische Kodex Chinas steht programmatisch unter dem Titel „Über die absolute Aufrichtigkeit großer Ärzte“. Dieses Werk des oft mit Hippokrates verglichenen Arztes Sun Simiao (581 bis 682 n. Chr.) ist noch heute Pflichtlektüre für Medizinstudierende in China. Seit Ende des 19. Jahrhunderts wird aber auch folgende Ansicht kolportiert: „Es sind wenige Menschen, die an einer Krankheit sterben; an den Medikamenten sterben dagegen viele. Die heutigen Praktiker lernen zunächst einmal Rhetorik, und damit bringen sie die Leute um“ (Xu Yanzuo, 1896). Das Bild des Arztes, der mit seiner Praxis Geld verdient, bleibt prekär.

In China hat sich nie die politische Idee des Arztes als Sachwalter der Volksgesundheit (Public Health) etabliert. Den Arzt als Anwalt der Gesamtbevölkerung, in strategischer Allianz mit staatlichen Interessen, ausgestattet mit besonderen politischen Privilegien, gibt es nur als medizinethisches Ideal. Gleichwohl gibt es Beispiele für gesellschaftliches ärztliches Engagement. Zu diesen exemplarischen Ausnahmen zählt die Gynäkologin Gao Yaojie, die ab 1996 bei der Aufdeckung des HIV-Blutspendeskandal in der Provinz Henan half und auf massive Verstrickungen krimineller Bluthändler mit lokalen Politikern und Ärzten hinwies. Die Behörden reagierten mit Hausarrest und Ausreiseverbot. 2003 wies der Militärarzt Jiang Yanyong als einziger öffentlich auf die tatsächlichen Zahlen der SARS-Epidemie hin. 2004 kam er wegen „Verletzung militärischer Disziplin“ in Militärhaft.

Ansprachen, wie sie der Präsident der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, auf den Deutschen Ärztetagen halten kann, in denen er offene Kritik an der Gesundheitspolitik übt, wären in China weder möglich noch scheinen die Ärzte selbst sich eine derartige Funktion zuzutrauen. Die Öffentlichkeit dagegen ist dankbar für jeden Ausdruck der gesellschaftlichen Verantwortung der Ärzte. Die Idee vom „geringen Arzt, der nur Krankheiten heilt, vom mediokren Arzt, der den Menschen heilt, und vom großen Arzt, der das Land heilt“, bleibt eine wohl unausrottbare chinesische Utopie.

Heute wirbt das Ge­sund­heits­mi­nis­terium um Vertrauen: 2008 beginne „eine neue Zeitrechnung“ für die Menschen in China. Es sei nicht länger notwendig, alles Geld zu sparen, nur um im Krankheitsfall die Behandlungskosten bezahlen zu können. Mehr als 85 Prozent der Landarbeiter und Bauern sind nun versichert, wenn auch stark unterfinanziert. Weiterhin verlieren Landwirte als Folge von schweren Krankheiten wie Krebs wegen der hohen Behandlungskosten Haus und Hof; Krankheit bleibt die wichtigste Ursache dafür, dass Familien unter das Existenzminimum fallen. Innerhalb der ohnehin durch willkürliche Besteuerung gebeutelten Landbevölkerung brodelt es, Aufstände brechen aus, nach offiziellen Angaben mehr als 80 000 pro Jahr. Wie die Pekinger Regierung jetzt mitteilte, werden 2008 die staatlichen Zuschüsse von bisher umgerechnet 4,50 Euro je Versicherten auf neun Euro verdoppelt. Dies soll gewährleisten, dass alle Versicherten im Krankheitsfall ordentlich versorgt werden.

Ob solche Fortschritte geeignet sind, die Erosion des Vertrauens in die Medizin in China aufzuhalten? Noch einmal erinnert Paul Unschuld prägnant an die Zielsetzung: „Um das notwendige Vertrauen zwischen Arzt und Patient zu fördern, hat der Staat die Aufgabe, die Bürger vor Inkompetenz und ökonomischer Übervorteilung, die Ärzte vor ungerechten Ansprüchen, die sich aus den Risiken auch einer kompetenten Berufsausübung ergeben können, zu schützen.“ Der Blick des Historikers ist vermutlich der einzige, der Vertrauen in die künftige Entwicklung erlaubt.

Dr. phil. Ole Döring
GIGA-Institut für Asienstudien
Rothenbaumchaussee 32
20148 Hamburg
E-Mail: doering@giga-hamburg.de
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