Bildgesteuerte Injektionstherapie an der Lendenwirbelsäule

Degenerative Veränderungen an der Lendenwirbelsäule können Rückenschmerzen verursachen, mit und ohne Ausstrahlung ins Bein. Darunter leiden am häufigsten Menschen mittleren Alters zwischen 30 und 50 Jahren. Die Zahl der unter 30-Jährigen nimmt allerdings stark zu.

Die Betroffenen haben meist Schmerzen, die zunächst noch konservativ mit Physiotherapie und Medikamenten behandelt werden können. Wenn diese Maßnahmen nicht ausreichen, kann zusätzlich eine Injektionstherapie helfen. Diese wird bei radikulären Lumbalsyndromen als periradikuläre Injektionstherapie unter anderem auch in den Leitlinien empfohlen. Es handelt sich um eine risikoarme, minimalinvasive Behandlung, die auf jeden Fall einem operativen Eingriff vorzuziehen ist, wenn keine gravierenden Lähmungen vorliegen (7, 14–16). Oft setzt man die Computertomografie (CT) oder den Röntgenbildwandler als bildgebendes Verfahren ein, um die Platzierung der Injektionsnadel in der Lendenwirbelsäule zu bestimmen. Beide Verfahren sind mit ionisierender Bestrahlung des Patienten verbunden. Dabei liegt die Lendenwirbelsäule mit den Bauch- und Beckenorganen schutzlos im sogenannten Nutzstrahl des Röntgengerätes beziehungsweise CTs.

Die Medizin bleibt einer der wichtigen Bereiche des Strahlenschutzes, weil hier im Bevölkerungsdurchschnitt circa 50 % der jährlichen Individualdosis verursacht wird (1, 2). Eine Diskussion über den problematischen Einsatz ionisierender Strahlung in der Medizin findet zurzeit nicht nur in Deutschland, sondern auch in anderen Ländern, statt (3, 11, 12), speziell im Hinblick auf die vermehrte Nutzung der Computertomografie (17). Dieser Artikel soll auf das Problem der bildgesteuerten Injektionstherapie unter Verwendung ionisierender Strahlung aufmerksam machen.

Indikationen für eine Injektionstherapie
Die „Wetterecken“ im lumbalen Bewegungssegment sind der anterolaterale Epiduralraum, die foraminoartikuläre Region und die Kapseln der Wirbelgelenke. Um den Teufelskreis von Schmerz – Fehlhaltung – Schmerz zu durchbrechen, kann man Nervenwurzeln und Nozizeptoren durch wiederholte lokale Injektionen schmerzstillender und entzündungshemmender Mittel an den Schmerzausgangspunkt desensibilisieren (7, 9, 10). Voraussetzung ist die exakte Diagnose der Primärstörung durch neurologische und manualmedizinisch segmentale Untersuchung.

Ist der vermutliche Schmerzausgangspunkt gefunden, liegt es nahe, diesen durch Infiltration mit einem Lokalanästhetikum zunächst aus diagnostischen Gründen auszuschalten (probatorische Injektion). Im weiteren Verlauf therapiert man durch wiederholte Infiltrationen, unter Umständen mit zugesetzten Steroiden. Infrage kommen:
- Infiltrationen betroffener Nervenwurzeln innerhalb des Wirbelkanals als perineural-epidurale Injektion
- Foramen intervertebrale als Spinalnervanalgesie
- Infiltration der Wirbelgelenke als sogenannte Facetteninfiltration.

Diese Schmerzausgangspunkte können nur durch lange Nadeln von 8 bis 12 cm Länge erreicht werden. Die rückenmarkfreie Lendenwirbelsäule stellt durch das Fehlen wichtiger Nachbarorgane veglichen mit anderen Wirbelsäulenabschnitten ein weniger gefährdetes Injektionsfeld dar. Geringe Mengen von Antiphlogistika, in der Regel Cortison sowie niedrig konzentrierte Lokalanästhetika, reduzieren zudem das Risiko. Trotzdem ist größte Sorgfalt angebracht, um dem Patienten gezielt und rasch helfen zu können. Hauptziel der Injektionsbehandlung ist die komprimierte und entzündlich angeschwollene Nervenwurzel. Am wirksamsten und ungefährlichsten ist die epidural-perineurale Injektion. Sie kommt mit kleinsten Mengen Lokalanästhetika und Antiphlogistika aus, die direkt am Ursprungsort der Kompression mit der dünnsten zur Verfügung stehenden Nadel (29G) appliziert werden.

Die Technik ist allerdings anspruchsvoll und sollte zunächst am Präparat, im Rahmen von Injektionskursen und anhand von Injektionsanleitungen eingeübt werden (3, 7, 9). Es ist durchaus sinnvoll in der Lernkurve, die mit der palpatorisch anatomischen Orientierung erzielte Nadellage im Bildwandler oder im CT zu überprüfen.

Strahlenbelastung bildgesteuerter Injektionen
Galanski und Koautoren (4) berichten über die Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage (1999) zur CT-Expositionspraxis (Tabelle). Typische CT-Untersuchungen im Bereich der Lendenwirbelsäule (LWS) erstrecken sich auf eine Scanlänge von circa 6 cm. Bei gewissen Krankheitsbildern, wie beispielsweise nach einem Bandscheibenprolaps oder degenerativen Skelettveränderungen bei Lumboischialgien, ist die Scanstrecke länger. Diese Aufnahmen erfordern eine hohe räumliche Auflösung, für die höhere Strahlendosen notwendig sind. Pro Behandlungsfall einer Nervenwurzelkompression (7) kann man von fünf bis zehn Injektionen an der Wirbelsäule unter CT-Kontrolle ausgehen und einer eventuellen Wiederholung alle zwei Jahre. Dies würde zu einer effektiven individuellen Jahresdosis von 6,5 mSv (bei 5 Injektionen) führen. Neuere Untersuchungen zeigen, dass bei Niedrigdosisprotokollen nur noch effektive Dosen von 0,22 bis 0,43 mSv pro Untersuchung in der CT erreicht werden (10). Aber auch hier ist bei wiederholten Injektionsserien über die Jahre mit einer kumulativen Strahlenbelastung zu rechnen.

Die Strahlendosis beim Röntgenbildwandler hängt von der Einsatzdauer und der Erfahrung des Behandlers ab. Sie beträgt dementsprechend ein Ein- oder Mehrfaches einer LWS-Aufnahme in zwei Ebenen (0,7 mSv).

Das aktuelle biologische und epidemiologische Wissen wird von verschiedenen Institutionen und Gremien regelmäßig zusammengefasst (5, 6). Die in diesen Berichten ausgearbeiteten Modelle erlauben eine Schätzung der individuellen Risikoerhöhung für Krebserkrankungen durch Strahlenexposition. Für den vorliegenden Problemfall stehen allerdings keine sicheren Zahlen zur Verfügung. Die zusätzliche Anzahl von soliden Tumoren für Personen, die im Alter von 18 bis 65 Jahren jährlich mit 10 mGy exponiert wurden, wird auf 2 600 (95-%-Konfidenzintervall (KI: 1 250–5 410) pro 100 000 für Männer und auf 4 030 pro 100 000 Frauen (95-%-KI: 2 070–7 840) geschätzt (5).

Implikationen der Injektionstherapie
Bildsteuerung bedeutet in der Regel Bildwandler oder CT mit dem Einsatz von Röntgenstrahlen. Bei insgesamt einmaliger Applikation ist die röntgenbildgesteuerte Injektion im Hinblick auf die Strahlenbelastung relativ unproblematisch, ähnlich wie bei einer Skelettaufnahme zur Frakturdiagnostik oder bei einer präoperativen Thoraxaufnahme. Bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen mit Wurzelkompression kommt man normalerweise mit einer Infiltration nicht aus. Zur Abschwellung und Desensibilisierung der Nervenwurzel sind mehrere Injektionen erforderlich (7, 9). Außerdem muss man bei degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen über einen längeren Zeitraum mit wiederholt auftretenden Beschwerden rechnen, sodass eine höhere Gesamtstrahlenbelastung für die Patienten zustande kommt.

Eine kumulative Strahlendosis erscheint umso wahrscheinlicher je jünger der Patient bei der ersten Serie einer bildgesteuerten Therapie mit ionisierender Strahlung ist, da im Laufe des Lebens mit rezidivierenden, behandlungsbedürftigen bandscheibenbedingten Erkrankungen gerechnet werden muss (7). Deswegen ist eine routinemäßige Bildsteuerung unter Einsatz von Röntgenstrahlen bei der Injektionstherapie an der Wirbelsäule problematisch. Wenn man trotzdem eine röntgenbildgesteuerte Injektionsserie plant, ist der Patient über die kumulative Wirkung der Strahlen hinsichtlich des erhöhten Leukämie- und Karzinomrisikos aufzuklären (2, 3, 8, 9), vor allem im Hinblick auf eine eventuell später noch einmal oder mehrmals notwendige Injektionsserie. MR-gesteuerte Verfahren – also strahlenfrei bildgebend – stehen wegen der erforderlichen amagnetischen dünnen Nadeln (29G) noch nicht zur Verfügung; davon abgesehen ist die Kostenfrage noch offen.

Indikationen für die Röngenbildgebung
Eine Indikation für den Einsatz des Bildwandlers beziehungsweise der Computertomografie ergibt sich neben der Sicherung der Nadellage in der Lernkurve auch bei Wirbelsäulendeformitäten und bei Adipositas mit erschwerter Palpation der Orientierungspunkte. Auch bei der Applikation neurotoxischer Medikamente in die Umgebung des Wirbelkanals sollte man auf ein bildgebendes Verfahren nicht verzichten. Dies gilt in erster Linie für die intradiskale Injektion zur Chemonukleolyse sowie für die Denervierung der Wirbelgelenkkapseln mit 96-prozentigem Alkohol oder Ähnlichem.

Den Erfolg der Injektionsbehandlung mit oder ohne Bildsteuerung gibt der Patient selbst an: Wenn zuvor durch die üblichen konservativen Maßnahmen keine Besserung möglich war und der Patient nach ein- beziehungsweise mehrfachen Injektionen eine deutliche und anhaltende Schmerzreduktion verspürt, ist das Behandlungsziel erreicht. Die periradikuläre Therapie ohne Zuhilfenahme bildgebender Verfahren ist durch eine randomisierte, kontrollierte Studie in ihrer Effektivität belegt (13).

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 1. 2006, revidierte Fassung angenommen: 7. 2. 2008

Prof. Dr. med. Jürgen Krämer
Institut für Wirbelsäulenforschsung
an der Ruhr Universität Bochum
Viktoriastraße 66–70
44787 Bochum

Image-Guided Injection Therapy in the Lumbar Spine

Dtsch Arztebl 2008; 105(34–35): 596–8
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0596

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Literatur

1. Bundesamt für Strahlenschutz. Umweltradioaktivität und Strahlenbelastung (Jahresbericht 2004). Bonn: Bundesministerium für Umwelt, Naturschutz und Reaktorsicherheit 2005.

2. Nestle U, Berlich G: Strahlenschutz in der Orthopädie. Orthopäde 2006; 35: 571–82.

3. Strohmeier M: Stellungnahme der IGOST. Orthopädie und Rheuma 2004; 6: 33.

4. Galanski M, Nagel HD, Stamm G: CT-Expositionspraxis in der Bundesrepublik Deutschland. Ergebnisse einer bundesweiten Umfrage 1999. Frankfurt: Deutsche Röntgengesellschaft; Zentralverband Elektrotechnik und Elektroindustrie e.V. 2000.

5. Committee to Assess Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation: Health risks from exposure to low levels of ionizing radiation BEIR VII-Phase 2. Washington, D.C.: The National Academies Press 2006.

6. UNSCEAR or United Nations Scientific Committee on the effects of atomic radiation: Sources and effects of ionizing radiation – report to the general assembly, with scientific annexes. New York: United Nations 2000.

7. Krämer J: Bandscheibenbedingte Erkrankungen. 5. Auflage. Stuttgart: Thieme 2006.

8. Ratzel R: Umfang der Aufklärung bei Facetteninfiltration. Orthopädiemitteilungen 2005; 6: 448.

9. Theodoridis T, Krämer J: Injektionstherapie an der Wirbelsäule. Stuttgart: Thieme 2006.

10. Schmid G, Schmitz A, Borchardt D, Ewen K, von Rothenburg T, Koester O, Jergas M: Effective dose of CT- and fluoroscopy guided perineural/epidural injections of the lumbar spine: a comparative study. Cardio Vascular and Interventional Radiology 2006; 29: 84–95.

11. Annis ES, Butler PF, Applegate KE et al.: American College of Radiology. White paper on radiation dose. Medicine Journal of American College of Radiology 2007; 4: 272–84.

12. Wiesel S, Schoene M, Nelson C: Shocking rise in medical radiation exposure. Back Letter 2007; 22: 75.

13. Krämer J, Bickert U, Owczarek V, Traupe M: Lumbar epidural perineural injection: a new technique. European Spine Journal 1997; 6: 357–61.

14. Leitlinien der Orthopädie: DGOOC, BVO (Hrsg.) 2. Auflage. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag 2002.

15. Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft, Kreuzschmerzen. 3. Auflage. Köln; Deutscher Ärzte-Verlag GmbH 2006.

16. European Guidelines for the management of low back pain. Europ Spine Journal 2006; 15: 275–80.

17. Brenner DJ, Hall EJ: Computer tomography – An increasing source of radiation exposure. New Eng J Med 2007; 29: 2277–84.