ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2008Mobile Rehabilitation: Die Probleme dort behandeln, wo sie auftreten

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Mobile Rehabilitation: Die Probleme dort behandeln, wo sie auftreten

Dtsch Arztebl 2008; 105(34-35): A-1771 / B-1529 / C-1497

Hibbeler, Birgit

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Training an der Rollstuhlrampe im Wintergarten: Schlaganfallpatientin Brigitta Meyfarth kommt dank der mobilen Reha zu Hause immer besser zurecht. Fotos: Birgit Hibbeler
Training an der Rollstuhlrampe im Wintergarten: Schlaganfallpatientin Brigitta Meyfarth kommt dank der mobilen Reha zu Hause immer besser zurecht. Fotos: Birgit Hibbeler
Bei der mobilen Rehabilitation findet die Therapie bei den Patienten zu Hause statt. Besonders für geriatrische Rehabilitanden kann das sinnvoll sein. Entsprechende Angebote gibt es aber bislang kaum.

Es war nur ein kurzer Augenblick an einem ganz normalen Tag. Aber für Brigitta Meyfarth (73) war es der Moment, in dem sich ihr Leben schlagartig änderte. Die bis dahin rüstige Seniorin konnte plötzlich nicht mehr sprechen, und ihre rechte Körperhälfte war gelähmt. Die Ärzte dignostizierten einen Infarkt der Arteria cerebri media – vermutlich thrombembolisch bedingt bei Vorhofflimmern. Mittlerweile sind einige Wochen vergangen, Meyfarth ist nach Hause zurückgekehrt, wo sie mit ihrem Ehemann lebt. Geblieben sind eine armbetonte Hemiparese rechts, eine globale Aphasie, eine Apraxie und eine Inkontinenz.

Meyfarth sitzt mit ihrer Tochter im Wintergarten, als Nicole Schaller (33) in der Einfahrt parkt. Die Krankenschwester und Pflegetherapeutin kommt vom mobilen Rehabilitationsdienst Woltersdorf bei Berlin. Mobilisation und Toilettentraining stehen heute auf dem Programm. Meyfarth freut sich über den Besuch und ist motiviert. „Sollen wir es heute mit dem Gehbock versuchen?“, fragt Schaller. Die Patientin ist allem Anschein nach einverstanden. Antworten kann sie nur mit Ja und Nein. Doch ob sie auch sagt, was sie meint, und versteht, was gemeint ist, ist nicht immer klar. Umso erstaunlicher ist es für den Außenstehenden, wie es Schaller gelingt, die Patientin zu mobilisieren, die eben noch scheinbar völlig unbeweglich im Rollstuhl saß. Obwohl sie mit der rechten Hand nicht zugreifen kann, gibt der Gehbock Meyfarth Stabilität. Mit leichter Führung bewegt sie sich nahezu selbstständig durch die Wohnung: über die Rollstuhlrampe in den Flur, um die Ecke durch die relativ enge Küche über die Türschwelle durchs Wohnzimmer und schließlich ins Bad. Die Wohnung ist fast wie ein Parcours, der Bodenbelag wechselt: Fliesen, PVC, Teppich. Schaller korrigiert immer wieder die Haltung der Patientin. Meyfarths Tochter ist begeistert von den Fortschritten, die ihre Mutter schon gemacht hat: „Unglaublich ist das. Toll.“
„Wir behandeln die Probleme dort, wo sie auftreten – bei den Patienten zu Hause“, erklärt Schaller später. Das Konzept der mobilen Rehabilition hält sie für äußerst sinnvoll. So könne man am besten sehen, wie die Patienten in der normalen, häuslichen Situation zurechtkämen, und die Therapie darauf abstimmen. Nur wer genau wisse, wie der Wohnraum eines Patienten aussehe, könne am besten entscheiden, welche Hilfsmittel zu organisieren seien oder wie die Einrichtung umgestaltet werden könne. „Die Ausstattung von Krankenhäusern und Rehakliniken ist meist behindertengerecht“, sagt Schaller. Die Patienten müssten aber zu Hause ihr Leben meistern.

Das Evangelische Krankenhaus Woltersdorf ist eine der wenigen Einrichtungen, die bislang mobile Rehabilitation anbieten. Die Klinik ist mit 126 Betten die größte Geriatrie in Brandenburg. Dr. med. Rainer Neubart (55), der ärztliche Leiter des Rehabilitationsdienstes, ist einer der Pioniere auf dem Gebiet der mobilen Rehabilitation. Bereits 1992 startete in Woltersdorf ein Modellprojekt. Wie genau die Idee entstand, kann Neubart heute gar nicht mehr sagen. Aber die Rehabilitationsziele auf die Wohn- und Lebensbedingungen abzustimmen, erschien ihm wichtig. „Wenn ein Patient in der Klinik Treppen steigen kann, dann heißt das noch lange nicht, dass er auch seine Treppe zu Hause schafft“, erläutert Neubart. Wenn man dies nicht berücksichtige, dann sei Geriatrie nichts als „akademische Selbstbefriedigung“.

Weiterleben nach dem Locked-in- Syndrom: Heike Gurbicz (Mitte) ist mit 42 Jahren die jüngste Patientin von Anja Krippner und Nicole Schaller (von links) – und sehr motiviert.
Weiterleben nach dem Locked-in- Syndrom: Heike Gurbicz (Mitte) ist mit 42 Jahren die jüngste Patientin von Anja Krippner und Nicole Schaller (von links) – und sehr motiviert.
Ziele der mobilen Rehabilitation sind die Vermeidung oder Verkürzung eines stationären Aufenthalts sowie die Sicherung des stationären Rehabilitationserfolgs. Im Vordergrund stehen dabei immer Selbstständigkeit und Lebensqualität. Dabei findet die Therapie durch ein interdisziplinäres Team statt. Für Neubart ist die mobile Rehabilitation ein Element in einem abgestuften Konzept aus stationärer und ambulanter Versorgung. Sie komme nicht für alle Patienten infrage, aber für immer mehr. Zwei Paradebeispiele sind dabei für den Internisten und Geriater Patienten mit Methicillinresistentem Staphylococcus aureus (MRSA) und Demenzkranke. „Mit den MRSA-Patienten darf man im stationären Bereich nicht einmal vor die Zimmertür. Und Demenzkranke kommen in ihrer vertrauten Umgebung oft viel besser zurecht als in der Klinik“, so Neubart. Auch für Patienten mit Seh- oder Hörstörungen kann das gewohnte häusliche und soziale Umfeld eine unterstützende Funktion haben. Das Gleiche gilt für Rehabilitanden mit einer schweren Aphasie, wie Meyfarth.

Der mobile Rehabilitationsdienst ist in einem Umkreis von etwa 30 Kilometern tätig. Die meisten Rehabilitanden sind geriatrische Patienten. Bis zu 20 Behandlungstage sind die Regel. Durchschnittlich zwei Therapieeinheiten mit einer Dauer von 45 Minuten erhalten die Patienten täglich. Hinzu kommen die vielfältigen Aktivitäten im eigenen Haushalt, die auch ohne Therapeuten stattfinden können, wenn die Patienten zuvor trainiert und angeleitet wurden. Zu Meyfarth kommt heute noch die Ergotherapeutin. Pflegetherapeutin Schaller hat sich unterdessen verabschiedet und fährt gemeinsam mit ihrer Kollegin, der Physiotherapeutin Anja Krippner (34), zu einer weiteren Patientin: Heike Gurbicz. Mit 42 Jahren ist sie für die mobile geriatrische Rehabilitation eigentlich eine ungewöhnliche Patientin. Obwohl Gurbicz noch vergleichsweise jung ist, hat sie schon eine dramatische Krankengeschichte hinter sich: Posteriorinfarkt nach Basilaristhrombose, Zustand nach Locked-in-Syndrom. Sie ist mit einem Tracheostoma versorgt. Die stationäre Rehabilitation ist abgeschlossen. Jetzt geht es darum, dass die Patientin in ihrer eigenen Lebenswelt wieder zurecht- kommt. Somit wirkt die ambulante Rehabilitation einer Heimaufnahme entgegen. Zurzeit trainiert Gurbicz den freien Sitz – und auch schon das Laufen. „Vorsicht Heike. Ich habe kalte Hände“, sagt Krippner, bevor sie die Patientin in den Stand mobilisiert. Mit einer gekonnten Technik kann die schmale Physiotherapeutin die kleine, aber kompakte Patientin dann sogar so stabilisieren, dass sie einige Meter – vom Wohnzimmer bis in die Küche – geht. Pflegetherapeutin Schaller setzt dabei einen Fuß der Patientin vor den anderen, Krippner fasst ihr von hinten unter die Arme. „In einem Jahr will sie allein laufen können“, berichtet der Ehemann der Patientin. Diese sitzt mittlerweile erschöpft, aber zufrieden wieder im Rollstuhl. Sie lacht, und ein Luftstrom pfeift durch die Trachealkanüle. „Es macht viel Spaß, mit der Heike zu arbeiten“, erklärt Krippner. „Sie hat schon gute Fortschritte gemacht und ist unheimlich motiviert.“

Motiviert und überzeugt vom Konzept ist auch das gesamte Team des mobilen Rehabilitationsdienstes. Das merkt man bei der wöchentlichen Frühbesprechung, dienstags um halb acht Uhr. Neun Mitarbeiter hat der mobile Dienst: eine Ärztin, zwei Physiotherapeutinnen, je eine Ergo-, Sprach- und Pflegetherapeutin sowie eine Sozialarbeiterin und eine Psychologin. Hinzu kommt eine Koordinatorin. Zurzeit sind elf Patienten in Behandlung. Kapazitäten für 15 Patienten wären da, und Neubart würde gern bis auf 25 aufstocken.

Doch diesem Wunsch steht die restriktive Genehmigungspraxis der Krankenkassen entgegen. Und das, obwohl alle Rehaleistungen zulasten der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) mit Inkrafttreten des GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetzes zu einer Pflichtleistung wurden. „Das Verhalten mancher Kassen grenzt an Sabotage“, kritisiert Neubart. „Wir haben aktuell 82 Genehmigungsverfahren laufen. Viele Anträge werden nach wie vor abgelehnt, obwohl eindeutig eine Indikation besteht.“ Neubart ist trotzdem fest davon überzeugt, dass die mobile Rehabilitation künftig an Bedeutung gewinnen wird. „Eine wohnortnahe Rehabilitation, die das soziale Umfeld mit einbezieht, wird immer wichtiger“, betont er. Auch die Geriatrie werde künftig eine zentrale Rolle im Gesundheitswesen spielen: „Der monomorbide Patient ist eine aussterbende Spezies.“ Eine ganzheitliche, multiprofessionelle Behandlung, die vor allem die Lebensqualität im Blick hat – darin liege die Zukunft. „Die mobile Rehabilitation ist dabei ein wichtiger Baustein.“
Dr. med. Birgit Hibbeler
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