ArchivDeutsches Ärzteblatt34-35/2008Krankenkassenfinanzausgleich: Jagd auf kranke Versicherte

POLITIK

Krankenkassenfinanzausgleich: Jagd auf kranke Versicherte

Dtsch Arztebl 2008; 105(34-35): A-1774 / B-1531

Rabbata, Samir

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LNSLNS Vom nächsten Jahr an erhalten Krankenkassen für Versicherte mit bestimmten Krankheiten Sonderzahlungen aus dem Gesundheitsfonds.
Davon profitieren Kranke, doch könnte das Interesse der Kassen an gesunden Mitgliedern abnehmen.

Welche Eigenschaften die perfekte Rosine haben musste, wussten Krankenkassenmanager genau: Jung, gesund und gut verdienend sollte der ideale Versicherte sein. Das war die Zielgruppe, die am meisten Geld einbrachte und am wenigsten kostete. Der Risiko­struk­tur­aus­gleich (RSA), mit dessen Hilfe Unterschiede in der Versichertenstruktur wie Alter, Geschlecht und Einkommen ausgeglichen werden sollten, dämmte diese Form der Rosinenpickerei nur unzureichend ein.

Doch jetzt müssen die Kassenmanager umdenken, weil vom nächsten Jahr an ein neuer Finanzausgleich die Gelder der Versicherten zielgenauer umverteilen soll. So wird auch die Morbidität der Versicherten Einfluss auf die Höhe der RSA-Zuschläge für die Kassen haben. Damit dürften vor allem Patienten von den Kassen umworben werden, deren Erkrankungen vom morbiditätsorientierten Risiko­struk­tur­aus­gleich (Morbi-RSA) abgedeckt werden.

Kaum Anreize für Prävention
Das ist politisch gewollt und eine Voraussetzung für die vorgesehene morbiditätsorientierte Vergütung der Ärzte. Möglich sind aber auch unerwünschte Nebenwirkungen. Statt, wie ursprünglich geplant, nur wenige Erkrankungen zu berücksichtigen, umfasst der Krankheitsbegriff im neuen RSA mehrere Tausend ICD-10-Codes. Weil in der Zuschlagsliste auch Volkskrankheiten wie Diabetes und Bluthochdruck vermerkt sind, werden vom RSA nicht wie geplant 23 Prozent der 72 Millionen gesetzlich Versicherten berücksichtigt, sondern 40 Prozent.

Der RSA-Experte, Prof. Dr. Gerd Glaeske, befürchtet nun, dass der Morbi-RSA in seiner jetzigen Ausgestaltung Präventionsprogramme verhindern könnte: „Der Anreiz für eine Kasse, mehr Patienten zu produzieren, als sie eigentlich hat, ist vorhanden.“ Seiner Ansicht nach dürften die Kassen nach der Neuregelung aus rein betriebswirtschaftlichen Überlegungen heraus wenig Interesse daran haben, ihre Versicherten durch teure Präventionsprogramme gesund zu erhalten.

Henke: Kassen nicht Betrug unterstellen
Tatsächlich treibt die Jagd nach möglichst kranken Versicherten schon jetzt bizarre Blüten. Wie das ARD-Magazin „Panorama“ berichtete, durchforsten Kassenexperten die Daten ihrer Versicherten nach Anhaltspunkten für bestimmte Krankheitsbilder, die sie für die RSA-Zuweisungen geltend machen können. Rudolf Henke, Vorsitzender des Präventionsausschusses der Bundes­ärzte­kammer, glaubt jedoch nicht an eine Kassenstrategie, gesundheitlich gefährdete Mitglieder absichtlich krank werden zu lassen oder Gesunde absichtlich als krank einzustufen. „Dann müsste man den Kassen ja im strafrechtlichen Sinne Betrug unterstellen.“ Er sieht vielmehr die Gefahr, dass der geplante Einheitsbeitrag und die Systematik des Gesundheitsfonds die Kassen dazu bringen, auf wichtige Leistungen, wie Präventionsprogramme, zu verzichten: „Die einzelnen Kassen werden alles daran setzen, mit ihren Zuweisungen aus dem Fonds zurechtzukommen, ohne Zusatzbeiträge erheben zu müssen. Da könnten Präventionsprogramme das Nachsehen haben.“

Erste Anzeichen hierfür macht Henke gegenwärtig bei den Honorarverhandlungen von Ärzten und Kassen aus. Die Vergütung von ärztlichen Präventionsleistungen sei zwischen Ärzten und Krankenkassen umstritten. Auch Ärzteverbände schlagen Alarm. Die Kassen versuchten, die Honorare für Check-ups etwa zur Krebsvorsorge oder zur Erkennung von Entwicklungsstörungen bei Kindern um ein Drittel zu drücken, warnen der Berufsverband Deutscher Internisten und der Berufsverband der Kinder- und Jugendärzte. Bislang sind die ärztlichen Vergütungen für Prävention vornehmlich nicht Bestandteil der Honorarbudgets. Künftig sollen sie nach der normalen Gebührenordnung abgerechnet werden.

Krankenkassenvorstände tappen im Dunkeln
Allerdings muss man den Kassenvorständen zugestehen, dass sie bei ihrer Haushaltsplanung fürs nächste Jahr noch völlig im Dunkeln tappen. Zwar veröffentlichte das Bundesversicherungsamt Anfang Juli ein Klassifikationsmodell, das die Versicherten bestimmten Morbiditätsgruppen zuordnet. Wie viel die einzelnen Krankenkassen vom nächsten Jahr an konkret über den Morbi-RSA für ihre kranken Versicherten erhalten, wissen sie jedoch nicht. Dies liegt daran, dass die Kassen keine Informationen über die Versichertenstruktur ihrer Konkurrenz haben. Folglich können sie nicht berechnen, wie groß ihr Stück vom RSA-Kuchen sein wird. Genaue Informationen liegen den Kostenträgern erst Mitte November vor. Bis dahin versuchen sie, über Simulationsrechnungen zu ermitteln, wie viel ihre kranken Versicherten künftig wert sein werden.
Samir Rabbata
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