MEDIZINREPORT

17. Weltaidskonferenz: Antivirale Therapie als Präventionsmaßnahme

Dtsch Arztebl 2008; 105(34-35): A-1776 / B-1533 / C-1501

Zylka-Menhorn, Vera

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Angesichts des Versagens von Präventionsprogrammen sucht man nach neuen Wegen, die Zahl der HIV-Neuinfektionen zu senken. Viele Hoffnungen ruhen auf der medikamentösen Präexpositionsprophylaxe.

Das Konzept der medikamentösen Behandlung als Präventionsmaßnahme ist nicht neu: Tropenreisende verlassen sich seit Jahrzehnten auf die vorbeugende Einnahme von Chemotherapeutika zur Malariaprophylaxe. Auch im HIV-Bereich wird die „Präexpositionsprophylaxe“ (PrEP) bereits mit Erfolg angewendet. So schützt die antiretrovirale Therapie von HIV-infizierten Schwangeren ihre Kinder vor der vertikalen Transmission des Virus. Über diese eher personalisierte Anwendung der PrEP steht – nach ermutigenden Tierversuchen – jetzt ihre generalisierte vorbeugende Anwendung bei HIV-negativen Hochrisikopersonen auf dem Prüfstand.

Zwei Wirkstoffe werden derzeit in sieben klinischen Studien (Tabelle) getestet: der Nukleosid-Reverse-Transkriptase-Inhibitor (NRTI) Tenofovir sowie eine Kombination aus Tenofovir und dem Cytidin-Analogon Emtricitabin. Die Teilnehmer – Prostituierte, homosexuelle Männer (MSM) und Drogenabhängige – stammen aus den USA, Thailand, Botswana und Südafrika.

Ob die Prävention eine Kombination aus sogar drei Wirkstoffen erfordert, wie Prof. Myron Cohen von der University of North Carolina/ USA auf der Konferenz vorschlug, ist umstritten. Denn anders als bei der Therapie muss ein Präventionsmedikament nur ein bis maximal drei HI-Viren „abfangen“ (Vortrag Prof. Eric Hunter, Emory Vaccine Center/Atlanta). Unbedenklich ist die Methode der medikamentösen Prophylaxe allerdings nicht: Außer den potenziellen unerwünschten Arzneimittelwirkungen bei HIV-negativen Personen gibt es Bedenken zur Resistenzentwicklung, die eine spätere HIV-Therapie bei den PrEP-Anwendern erschweren und zur Ausbreitung von Resistenzen beitragen könnte.

Bedeutsam ist auch die Frage, ob es sinnvoll und auch praktikabel ist, dass Menschen mit HIV-Risiko jeden Tag eine Tablette einnehmen, nur für den Fall, dass sie (wieder einmal) einen ungeschützten Geschlechtskontakt haben. Als Alternative zur täglichen Einnahme käme eine intermittierende PrEP (iPrEP) infrage, die nur vor dem Sexualkontakt eingenommen wird.

Wie dringlich eine Präexpostionsprophylaxe ist, zeigt das Risikoprofil von homosexuellen Männern (MSM), die in Peru und Ekuador an einer Studie zu iPrEP teilnehmen (Poster WEPE0256). Die Hälfte gab an, in den letzten drei Monaten vor Studienbeginn Sex mit mehr als zehn Partnern gehabt zu haben; zwei Drittel von ihnen hatten ungeschützten Sexualkontakt mit einem Partner, dessen HIV-Serostatus positiv oder unbekannt war.

Auf großes Interesse stieß in Mexico-City ein mathematisches Modell kanadischer Wissenschaftler um Prof. Julio Montaner (University of British Columbia Centre for Excellence in HIV). Es besagt, dass je mehr Aidspatienten mit antiretroviralen Medikamenten behandelt werden, umso stärker sinkt die Zahl der HIV-Neuinfektionen auf der Bevölkerungsebene. Die Rationale für dieses Konzept ist, die Viruslast sowohl im Blut als auch in der Samen- und Vaginalflüssigkeit unter die Nachweisgrenze zu senken.

Montaner berechnete, dass die Zahl der Neuinfektionen pro Jahr um 30 Prozent sinkt, wenn künftig 75 Prozent der HIV-Patienten mit antiretroviralen Medikamenten versorgt würden – vorausgesetzt die Behandlung beginnt bei einer CD4-Zahl von 350 Zellen/mm3 Blut. Würden 90 oder sogar 100 Prozent der Kranken behandelt, sinke die Infektionsrate innerhalb der Gesamtbevölkerung um 50 respektive 60 Prozent (Journal of Infectious Diseases 2008; 198: 59–67)

Die flächendeckende Therapie sei zudem volkswirtschaftlich hocheffizient.Würde in den USA und Kanada jede HIV-infizierte Person behandelt, koste dies pro „quality-adjusted Life Year“ (QALY) 30 000 US-Dollar. Berücksichtige man zusätzlich den Effekt der verhinderten Infektionen, lägen die Kosten bei 8 000 US-Dollar. „Wir haben nicht nur mathematisch, sondern auch real genug Evidenz, den Politikern zu belegen, dass sich die Therapie aller HIV-Patienten epidemiologisch und finanziell auszahlt“, sagte Montaner und verwies als Beispiel auf Taiwan, wo die HIV-Transmissionrate um 53 Prozent gesunken ist, nachdem die antiretrovirale Therapie 1997 flächendeckend eingeführt worden war. Und in Uganda sank die Infektionsrate innerhalb von drei Jahren um nahezu 90 Prozent, als zusätzlich zur Therapie die Viruslast der Betroffenen kontrolliert, die Sexualpartner auf HIV getestet und ausführlich über Präventionsmaßnahmen informiert wurden.

Ist eine Eradikation von HIV überhaupt möglich?
Montaner will sein Konzept allerdings nicht als Einzelmaßnahme verstanden wissen: „Wir können die Epidemie nicht wegtherapieren, sie kann nur ein Mosaikstein der Prävention sein.“ In der Diskussion wurde darauf hingewiesen, dass dieses mathematische Modell den Fakt unberücksichtigt lasse, dass bis zu 80 Prozent der HIV-Infizierten nichts von ihrer Erkrankung wüssten. Montaner entgegnete, dass ohne Aufklärung und massive Testkampagnen auch die antiretrovirale Therapie keine neue Infektion verhindern könne.

Prof. Robert Siliciano von der Johns Hopkins University School of Medicine in Baltimore beschäftigt sich seit vielen Jahren mit dem Für und Wider einer möglichen Eradikation von HIV. Er äußerte sich in Mexico-City sehr skeptisch, dass dieses Ziel jemals erreicht werde, weil einige wenige HIV-infizierte CD4-Zellen (unter 0,01 Prozent) trotz jahrelanger effektiver antiretroviraler Therapie in verschiedenen Strukturen des lymphzytären Systems latent „schlummerten“.

Diese haben die provirale DNA in ihre eigene Erbinformation voll integriert, ohne dass eine Virusproduktion stattfindet. Werden die CD4-Zellen jedoch erneut mit demselben Antigen konfrontiert, „erwachen“ sie und beginnen, neue HI-Viren herzustellen. Da die Halbwertzeit dieser CD4-Zellen mehrere Monate bis Jahre betragen kann, ist ihre Eradikation unter einer perfekten Therapie mathematisch erst nach 60 bis 70 Jahren zu erwarten – was für einen HIV-infizierten Patienten irrelevant ist.

Wie Siliciano in Mexico-City berichtete, müssen drei Voraussetzungen erfüllt sein, um latent HIV-infizierte CD4-Zellen eliminieren zu können: Die antiretrovirale Therapie muss zum vollständigen Stopp der Virusreplikation führen. Dieser Schritt sei klar erreicht. „Wenn wir heute geringe Mengen HIV-RNA („blips“) messen, so handelt es sich dabei in der Regel um das Produkt von soeben aktivierten Memoryzellen, welche ein HI-Virus freigegeben haben. Doch dieses Virus verursacht keine weiteren Replikationszyklen“, sagte Siliciano.

Zudem benötige man eine Methode, um die inaktiven Zell-Reservoire zu identifizieren. Silicianos Team hat ein Zellmodell entwickelt, welches die latente Infektion mit HIV nachahmt und in vitro aktiviert werden kann (Burke et al., Journal of Virology 2007; 81: 7424–34). Mithilfe des Enzyms Luciferase wird diese Aktivierung sichtbar gemacht.

Weit entfernt ist man hingegen vom dritten Schritt der Eradikation: Er sieht vor, die Zell-Resevoire medikamentös stillzulegen oder gezielt zur Aufgabe zu zwingen.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Weitere Informationen: www.infekt.ch/ index.php?artID=1580

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