ArchivDeutsches Ärzteblatt36/2008Liquid Ecstasy – ein relevantes Drogenproblem

MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Liquid Ecstasy – ein relevantes Drogenproblem

Liquid Ecstasy – A Significant Drug Problem

Dtsch Arztebl 2008; 105(36): 599-603; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0599

Andresen, Hilke; Stimpfl, Thomas; Sprys, Nadine; Schnitgerhans, Timo; Müller, Alexander

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Einleitung: Der Konsum von Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) sowie ihrer legalen Vorstufen Gamma-Butyrolacton und 1,4-Butandiol gewinnt in Deutschland immer mehr an Bedeutung. Die Wirkungen dieser Chemikalien können mit Alkohol oder Benzodiazepinen verglichen werden. Aufgrund der weiten Verbreitung dieser Droge werden Kliniker vermehrt mit GHB-Intoxikationen konfrontiert.
Methoden: Übersichtsartikel auf der Basis einer selektiven Literaturrecherche sowie eigenen Erfahrungen und Informationen aus dem Giftinformationszentrum Nord.
Ergebnisse: Nach Aufnahme höherer Dosen von GHB oder deren Vorstufen kommt es zu schweren Intoxikationen mit Atemdepression und komatösen Zuständen. Ein Antidot ist nicht verfügbar; die Behandlung besteht in einer supportiven Therapie.
Diskussion: Bei Patienten mit unklarer Bewusstseinstrübung muss mit einer Intoxikation durch GHB gerechnet werden. Ein chemischer Nachweis von GHB ist nur bei gezielter Analytik und nur innerhalb eines kurzen Zeitfensters (< 12 h) in Blut oder Urin möglich. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit verlaufen die Vergiftungen unter intensivmedizinischer Versorgung meist ohne Komplikationen. Allerdings sind bereits mehrere Todesfälle aufgetreten. Mit einer Verabreichung als sogenannte K.-o.-Tropfen muss ebenfalls gerechnet werden.
Dtsch Arztebl 2008; 105(36): 599–603
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0599
Schlüsselwörter: Liquid Ecstasy, Gamma-Butyrolacton, Drogenmissbrauch, Gamma-Hydroxybuttersäure, Diagnosestellung
LNSLNS Gamma-Hydroxybuttersäure (GHB) gewinnt als illegale Droge in Deutschland immer mehr an Bedeutung (1). Obwohl der Szenename Liquid Ecstasy darauf hindeuten könnte, ist diese Substanz weder chemisch noch pharmakologisch mit den Ecstasy-Substanzen wie Methylendioxyamphetamin oder Methylendioxymethamphetamin (MDA oder MDMA) verwandt. Die Wirkung kann eher mit der von Alkohol oder Benzodiazepinen verglichen werden. Aufgrund der mittlerweile weiten Verbreitung dieser Droge werden Kliniker vermehrt mit GHB-Intoxikationen konfrontiert (1, 2). Dieser Artikel informiert über die Substanz, ihre Wirkungsweise sowie rechtliche Bestimmungen.

Geschichte der Droge
Bereits in den 1980er-Jahren wurde GHB in den USA in Fitness- und Gesundheitszentren angeboten. Vor allem Bodybuilder nahmen GHB wegen der angepriesenen Muskel aufbauenden Wirkung durch gesteigerte Freisetzung von Wachstumshormonen und des aphrodisierenden Effektes (3, 4). Nachdem in den darauffolgenden Jahren zahlreiche Intoxikationen mit GHB auftraten, unterstellte die Food and Drug Administration (FDA) 1990 GHB der Verschreibungspflicht (5, 6). Dem Missbrauch von GHB konnte dadurch jedoch kein Einhalt geboten werden: Der Konsumentenkreis erweiterte sich; GHB wurde nun als „Liquid Ecstasy“ oder „Soap“ auch in der Club-Szene als Party-Droge oder auch in privatem Rahmen alternativ zu oder in Kombination mit Alkohol eingenommen.

Von Amerika aus gelangte die neue Droge nach England, Frankreich und in die Schweiz. Bereits seit Anfang dieses Jahrtausends wird Liquid Ecstasy auch in Deutschland sichergestellt. Einer Studie der Europäische Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) zufolge ist der Konsum von GHB oder Gamma-Butyrolacton (GBL) im Vergleich zu anderen illegalen Drogen in der EU wenig verbreitet. Erhebungen zeigen, dass die Prävalenz des Gebrauchs innerhalb des vergangenen Monats bei jungen Leuten in der Freizeit selten über 3 % liegt. Es gibt jedoch Anhaltspunkte für einen vermehrten Konsum in bestimmten Untergruppen der Bevölkerung, bestimmten Umfeldern oder geografischen Gebieten und einen häufigeren Gebrauch im privaten Bereich (1). Je nach Studie und befragter Zielgruppe lag die Lebenszeitprävalenz bei 3 bis 19 %. Trotz der immer noch verhältnismäßig geringen Verbreitung von GHB häufen sich Fälle von Intoxikationen – zum Teil mit letalem Ausgang (6, 7, 8). Genaue Zahlen zu Todesfällen in Deutschland oder anderen Ländern sind bisher nicht verfügbar.

Biologische Wirkung
Gamma-Hydroxybuttersäure ist ein Derivat des endogenen Botenstoffs Gamma-Aminobuttersäure (GABA) (Grafik). Sie kann die Blut-Hirn-Schranke passieren. GHB wurde erstmals 1960 synthetisiert und in Europa als intravenöses Narkotikum zugelassen (9). Obwohl dieses auch heute noch in Deutschland im Handel ist, wird es nur selten eingesetzt, vor allem wegen:
- unzureichender analgetischer Wirkung, die eine Kombination mit Analgetika nötig macht
- geringer therapeutischer Breite und dadurch bedingt einem häufigen Auftreten von unerwünschten Nebenwirkungen wie Krämpfen oder Erbrechen
- schlechter Steuerbarkeit
- unzureichend kalkulierbarer Wirkungsdauer (3).

Nachdem in Studien gezeigt werden konnte, dass GHB einen positiven Effekt bei Patienten zeigte, die unter einer Narkolepsie mit Kataplexie leiden, wurde GHB im Jahre 2002 zunächst in den USA und 2005 auch in Europa für diese Indikation zugelassen. Dabei handelt es sich auch hier um nebenwirkungsreiche Therapien (10, 11).

Dosierung
Zur Sedierung wird GHB intravenös verabreicht; für andere Indikationen wird es meist peroral appliziert (Tabelle 1). Bei missbräuchlicher Anwendung überwiegt die perorale Aufnahme in flüssiger Form – pur oder mit Getränken vermischt. Gelegentlich werden auch Kap-seln eingenommen, die meist GHB als Natriumsalz enthalten.

GHB hat eine geringe therapeutische Breite: Die Wirkung reicht dosisabhängig von einem leichten Rauschzustand, ähnlich einem Alkoholrausch, bis hin zu Koma, Herz-Kreislauf-Stillstand und Atemstillstand (Tabelle 2) (4, 12, 13).

Aufgrund des extrem schnellen Metabolismus der GHB halten die erwünschten oder unerwünschten Wirkungen abhängig von der aufgenommenen Dosis nur circa ein bis vier Stunden an. Typisch für eine GHB-Einnahme sind Patienten, die mit schwerer Bewusstseinstrübung in die Klinik eingeliefert wurden und meist nach kurzer Zeit plötzlich erwachen. GHB führt in der Regel nicht zu länger andauernden Nachwirkungen, sodass sich die Patienten fit fühlen und, auch bedingt durch die mnestische Wirkung, das Krankenhaus verlassen wollen, um „zurück zur Party“ zu gehen. Dieses Phänomen wird auch als „fast-in, fast-out“-Effekt bezeichnet (14).

Pharmakodynamik
Auf welche Weise GHB wirkt, konnte trotz zahlreicher Studien bisher nicht endgültig geklärt werden. Nach aktuellem Stand der Literatur scheinen verschiedene Faktoren den Neurotransmitterhaushalt zu beeinflussen. So konnte bereits kurz nach der Markteinführung als Narkotikum festgestellt werden, dass GHB als endogene Substanz im Gehirn vorhanden ist. Hier tritt sie sowohl als Abbauprodukt als auch sehr wahrscheinlich als Vorstufe der GABA auf (15).

Als ein möglicher Wirkmechanismus wird diskutiert, dass GHB im Rahmen des GABA-Metabolismus als Neuromodulator im GABA-System fungiert. Außerdem führt GHB Studien zufolge dosisabhängig zu einem Anstieg oder Abfall des Dopaminspiegels im Gehirn und beeinflusst das cholinerge und serotoninerge System sowie Neurosteroide und Opioide.

Es konnte belegt werden, dass GHB im millimolaren Konzentrationsbereich – das heißt oberhalb endogener Konzentrationen – die G-Protein-gekoppelten GABAB-Rezeptoren aktiviert und damit wie GABA den Ca2+-Einstrom inhibiert und Kaliumkanäle öffnet.

Ferner wird das Vorhandensein eines eigenen G-Protein-gekoppelten GHB-Rezeptors im Gehirn diskutiert. Dieser soll bereits durch endogene Konzentrationen im mikromolaren Bereich stimuliert werden. Man nimmt an, dass GHB nach exogener Zufuhr sowohl am GABAB- als auch am GHB-Rezeptor als Agonist agiert (14).

Kinetik
Resorption und Verteilung
Nach peroraler Aufnahme wird GHB sehr schnell resorbiert; maximale Plasmaspiegel treten bereits nach 25 bis 45 Minuten auf. Die Verteilung im Körper geschieht rasch und folgt einem Zwei-Kompartiment-Modell (7). Das Verteilungsvolumen ist mit 0,4 bis 0,6 L/kg kleiner als das von Ethanol.

Biosynthese, Metabolismus und Elimination
GHB wird durch die Succinsemialdehyd-Reduktase über das Zwischenprodukt Succinsemialdehyd aus GABA gebildet.

Über das Enzym GHB-Dehydrogenase kann GHB zurück zu Succinsemialdehyd oxidiert werden und gelangt dann nach einem weiteren Oxidationsschritt hauptsächlich als Succinat in den Citratzyklus. Nur zu einem geringen Teil (< 2 %) wird GHB unverändert renal eliminiert.

Die Halbwertszeit beträgt circa 20 bis 60 Minuten; allerdings gibt es Hinweise darauf, dass die Eliminationskinetik von GHB nach Aufnahme therapeutischer Dosen nicht linear verläuft (16).

Gesetzliche Bestimmungen
In den USA ist GHB seit März 2000 dem Suchtmittelgesetz unterstellt und unterliegt dort der strengsten Kategorisierung (Schedule I).
Seit dem 1. März 2002 unterliegt GHB auch in Deutschland dem Betäubungsmittelgesetz: Gamma-Hydroxybuttersäure und ihre Salze sind in der Anlage III des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) aufgeführt. Der Besitz von GHB oder der Handel damit ist gemäß BtMG eine Straftat. Als Fertigarzneimittel ist GHB verschreibungs- und verkehrsfähig.

Legale Alternativen zu GHB
Da GHB dem Betäubungsmittelgesetz unterliegt, werden derzeit in Deutschland zu einem großen Teil legale Ersatzstoffe konsumiert. Hierbei handelt es sich zum Beispiel um Gamma-Butyrolacton (GBL) oder 1,4-Butandiol (1,4-BD). Diese Substanzen werden entweder nach peroraler Aufnahme zu GHB metabolisiert oder zuvor von den Verkäufern oder den Konsumenten selbst durch eine einfache chemische Reaktion zu GHB umgesetzt. Syntheseanleitungen und sogar ganze Bausätze sind mittlerweile „kundenfreundlich“ über das Internet zu beziehen.

Da es sich bei der eigentlichen Wirksubstanz um GHB handelt und GBL und 1,4-BD somit aus pharmakologischer Sicht Prodrugs sind, treten nach deren Konsum dieselben Wirkungen, Nebenwirkungen und Intoxikationssymptome auf (17, 18). Aus diesem Grunde warnte die FDA bereits 1999 die Öffentlichkeit vor dem Konsum GBL-haltiger Produkte und rief dazu auf, den Vertrieb freiwillig einzustellen und die Produkte zurückzunehmen. Eine Aufnahme der GHB-Substitute in das Betäubungsmittelgesetz ist bisher aufgrund der verbreiteten Anwendung als Lösungsmittel und der damit verbundenen Konsequenzen für die chemische Industrie nicht erfolgt. Sie können somit straffrei gehandelt und konsumiert werden. Allerdings besteht seit 2002 ein freiwilliges Monitoringsystem des Bundeskriminalamtes. Da sich jedoch nicht alle Vertreiber dieser Chemikalien daran beteiligen, ist es für potenzielle Konsumenten immer noch verhältnismäßig einfach, GBL oder 1,4-BD zu erwerben.

Vergiftungen
Symptome
Die Symptome einer Vergiftung mit Gamma-Hydroxybuttersäure ähneln teilweise einer Alkoholvergiftung. Es können dosisabhängig Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel sowie Sprachstörungen auftreten. Bei höheren Konzentrationen kommt es zu Bradykardie, Krämpfen, Atemdepression bis hin zum Atemstillstand und Bewusstseinsstörungen bis hin zum Koma (Tabelle 2). Im Gegensatz zur Opioid-Intoxikation zeigen die Patienten in der Regel keine Miosis. Ein weiterer diagnostischer Hinweis könnte ein Nichtansprechen auf die Exjuvantibusgabe von Naloxon oder Flumazenil sein.

Präzise Angaben über den zeitlichen Verlauf der Symptome können aufgrund der schnellen Resorption und des schnellen Wirkungseintritts nicht zuverlässig gemacht werden. Typisch ist eine rasche und plötzliche Klinik, die dann dosisabhängig verläuft. Unter symptomorientierter Therapie erholen sich die Patienten in sechs bis acht Stunden (19). Bei schweren Intoxikationen werden häufig Myoklonien/Krämpfe mit anschließender plötzlicher Bewusstlosigkeit beschrieben. Wichtig ist, bei entsprechender Risikogruppe an die Möglichkeit einer GHB-Intoxikation zu denken.

Zahl der Vergiftungsfälle
Nicht nur in Europa, sondern auch in Deutschland steigt die Zahl der Vergiftungsfälle mit GHB (1). Nachdem in Hamburg lange Zeit nur sehr wenige Intoxikationen mit GHB auftraten, kommt es seit Ende 2006 regelmäßig zu schweren Vergiftungen mit der Notwendigkeit intensivmedizinischer Betreuung. Hierbei handelt es sich nicht um ein bestimmtes Klientel, weil GHB und ihre Analoga nicht nur als Fertigarzneimittel, sondern auch als Chemikalien erworben und konsumiert werden können. Meist sind es allerdings ältere Konsumenten zwischen 20 und 40 Jahren, die bereits Erfahrungen mit anderen Drogen haben (1).

Nach aktuellen Informationen des Giftinformationszentrums Nord, Göttingen, stieg die Zahl dort gemeldeter Intoxikationen im Jahre 2007 deutlich an (Tabelle 3).

Im Institut für Rechtsmedizin des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf traten im Zeitraum von Ende 2006 bis April 2008 im Untersuchungskollektiv – Proben mit toxikologischer Fragestellung aus den Hamburger Krankenhäusern – bereits 18 klinisch relevante Intoxikationen auf, bei denen analytisch eine Aufnahme von GHB oder GBL belegt werden konnte. Außerdem starben bisher im Zuständigkeitsbereich des Instituts drei junge Frauen und ein Mann nachweislich an einer GHB- oder GBL-Intoxikation. Da nicht bei allen Vergiftungsfällen im Raum Hamburg Proben in das Labor der Rechtsmedizin eingesandt werden, muss man von einer größeren Dunkelziffer ausgehen.

Therapie
Die Behandlung der Intoxikationen mit GHB stützt sich vor allem auf die intensivmedizinische Überwachung und Stabilisierung der Vitalfunktionen. In Abhängigkeit von Klinik, Schutzreflexen, Atemfrequenz und blutgasanalytischen Kontrollen ist die Indikation zur endotrachealen Intubation und temporären Respiratortherapie zu prüfen (19). Besonderes Augenmerk gilt zudem der Neigung zur Emesis auch bei schwerer Vigilanzstörung und somit deutlich erhöhter Aspirationsgefahr. Der erstversorgende Notarzt sollte grundsätzlich bereit sein zu intubieren. Eine symptomatische bradykarde Herzrhythmusstörung sollte zunächst mit Atropin behandelt werden. Bei Nichtansprechen ist gegebenenfalls die Indikation für eine temporäre Schrittmachertherapie zu prüfen. Bei Krampfanfällen empfiehlt sich die Therapie mit Benzodiazepinen, wobei hierbei selbstverständlich eine Zunahme der Bewusstseinstrübung zu beachten ist (2). Die Gabe von Aktivkohle ist aufgrund der raschen Resorption und Metabolisierung meistens nicht nützlich, kann aber eventuell im Rahmen einer Mischintoxikation diskutiert werden.

Trotz des Benzodiazepin-ähnlichen Wirkmechanismus ist der Benzodiazepin-Antagonist Flumazenil als Antidot ebenso wenig wirksam wie der Opioid-Antagonist Naloxon (4). Allerdings sollen gemäß Fachinformation zum GHB-Narkotikum die Symptome einer Intoxikation durch Physostigmin antagonisiert werden können. Hierzu liegen jedoch keine eindeutigen Studienergebnisse vor (20). Gerade bei bradykarden Herzrhythmusstörungen überwiegt das Risiko, sodass eine Gabe von Physostigmin in diesen Fällen als bedenklich angesehen wird (2).

Abhängigkeit
Nachdem in ersten Untersuchungen nach klinischer Verabreichung von GHB bei Patienten mit Narkolepsie weder von Missbrauch, noch von einer Toleranzentwicklung berichtet wurde, weisen neuere Studien sowohl auf ein psychisches als auch physisches Suchtpo-tenzial hin (12, 21). Die Symptome eines Entzugs ähneln denen des Alkoholentzugs und treten circa eine bis sechs Stunden nach letzter Einnahme auf. Die Behandlung gestaltet sich schwierig. Eingesetzt werden unter anderem Benzodiazepine, Barbiturate oder Neuroleptika (2, 22).

K.-o.-Tropfen
GHB und seine Vorstufen sind als Flüssigkeiten farblos, klar und nahezu geschmacklos. Somit können sie unbemerkt in Getränke gemischt und einem ahnungslosen Opfer verabreicht werden. Die Wehrlosigkeit der Opfer wird dann für sexuelle Übergriffe oder Raubdelikte ausgenutzt.

Vor allem in Kombination mit Alkohol kann GHB zu einer Bewusstseinsstörung bis hin zum Koma mit anterograder Amnesie führen. GHB ist Studien zufolge eine der am häufigsten zu diesem Zwecke eingesetzten Substanzen in den USA (6, 23). Auch aus Deutschland und anderen Ländern Europas wird von solchen Fällen berichtet (24).

Analytik
Der Nachweis von GHB in menschlichem Untersuchungsmaterial wie Blut oder Urin oder auch in Getränkeresten ist mittels instrumenteller Analytik, beispielsweise durch Gaschromatografie in Kombination mit Massenspektrometrie, möglich (25).

Problematisch ist, dass bisher kein immunologischer Schnelltest für GHB entwickelt werden konnte. Somit ist eine schnelle Diagnostik in der Klinik oder in weniger gut ausgestatteten Laboratorien nicht möglich. Bei Verdacht auf eine GHB-Aufnahme kann die Probe in ein spezialisiertes Labor versandt werden. Ein Nachweis der Substanz ist dann in der Regel innerhalb von zwei bis drei Stunden möglich. Informationen zu Laboratorien mit entsprechendem Analysenspektrum und gegebenenfalls Notdienstbereitschaft erteilen die Giftinformationszentren.

Aufgrund der extrem kurzen Halbwertszeit der GHB im Körper wird zurzeit von einer maximalen Nachweisbarkeitsdauer im Blut von circa fünf bis acht Stunden, im Urin von circa zwölf Stunden ausgegangen (23). Deshalb ist es wichtig, dass die Proben – Serum oder Urin – so schnell wie möglich gewonnen werden. Dies muss vor allem bei Fällen einer möglichen versteckten Verabreichung bedacht werden („Mir hat jemand etwas ins Bier getan“), da nach einem größeren Zeitabstand GHB – im Gegensatz zu den meisten anderen Substanzen – nicht mehr nachweisbar ist.

Bei forensischer Fragestellung, zum Beispiel einer vermuteten ungewollten Einnahme zentral wirksamer Substanzen, sollte die Probe zeitnah eingefroren werden, weil eine Zunahme der GHB-Konzentrationen bei höheren Temperaturen aufgrund bakterieller Aktivität nicht ausgeschlossen werden kann. Handelt es sich um den Verdacht einer akuten Intoxikation, ist eine Aufbewahrung der Proben bei Kühlschranktemperatur (2 bis 8 °C) ausreichend.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 25. 1. 2008; revidierte Fassung angenommen: 6. 6. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. nat. Hilke Andresen
Abteilungen Toxikologie und Alkohologie
Institut für Rechtsmedizin
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Butenfeld 34
22529 Hamburg
E-Mail: h.andresen@uke.uni-hamburg.de

Summary
ntroduction: Gamma-hydroxybutyric acid (GHB, "liquid ecstasy") and its legal pro-drugs gamma-butyrolactone and 1,4-butanediol are gaining in importance as recreational drugs in Germany. The effects of these substances are comparable with those of alcohol or benzodiazepines. Because of the wide availability of GHB physicians are increasingly being confronted with cases of intoxication.
Methods: This review is based on a selective literature search as well as on the authors' own experience and on information provided by the GIZ-Nord Poisons
Centre, Göttingen, Germany.
Results: Consumption of a high dose of GHB or its prodrugs leads to severe intoxication with respiratory depression and coma. Only supportive therapy can be offered; no antidote is available.
Discussion: In any patient with impaired consciousness
of unknown cause, the possibility of intoxication with GHB must be considered. Chemical detection of GHB in blood or urine is possible only using specific analytical methods and only within a short time frame (<12 h). Because of the short half-life of GHB, intoxications treated in intensive care units rarely show any complications. However,
a number of fatalities have occurred. The potential abuse of GHB as a date rape drug must be borne in mind.
Dtsch Arztebl Int 2008; 105(36): 599–603
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0599
Key words: liquid ecstasy, gamma-hydroxybutyric acid, drug abuse,
designer drugs, diagnosis

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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