ArchivDeutsches Ärzteblatt37/2008Sport und Schmerzmittel: Unheilige Allianz zum Schaden der Niere

THEMEN DER ZEIT

Sport und Schmerzmittel: Unheilige Allianz zum Schaden der Niere

Dtsch Arztebl 2008; 105(37): A-1894 / B-1630 / C-1594

Brune, Kay; Niederweis, Ursula; Krämer, Bernhard K.

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So tragisch der Fall Ivan Klasnic (links) auch sein mag – er ist sicher kein Einzelfall. Foto: picture-alliance/Pressefoto ULMER/Bjoern Hake
Auf die Gefährlichkeit von Schmerzmitteln im Zusammenhang mit sportlichen Aktivitäten muss vermehrt aufmerksam gemacht werden.

Der Fall Klasni´c schlug unlängst Wellen in der allgemeinen Presse. Der erfolgreiche Fußballspieler erhielt in jungen Jahren aufgrund eines terminalen, dialysepflichtigen Nierenversagens bereits die zweite Niere transplantiert und kritisiert nunmehr die behandelnden Ärzte, ihm trotz eingeschränkter Nierenfunktion über Jahre nephrotoxische Schmerzmittel gegeben zu haben, damit er Tore schießen kann.

So tragisch der Fall Klasni´c ist – er ist sicher kein Einzelfall. Der Gebrauch von Schmerzmitteln vor körperlicher Betätigung gehört in Deutschland zum Alltag. Viele Sportler, aber auch „normale“ Mitbürger nehmen Zyklooxygenasehemmer (Acetylsalicylsäure, Diclofenac, Ibuprofen, Indomethacin, Ketoprofen, Metamizol oder Paracetamol – um nur die wichtigsten zu nennen) häufig ein, und das vermeintlich im Dienst der Gesundheit. Denn schließlich ist Sport ja gut für den Kreislauf; und Schmerzmittel helfen, die Beschwerden zu lindern, die   nach der Ertüchtigung die Nachtruhe stören. An die Risiken denken sie nicht, schließlich sind die Wirkstoffe ohne Rezept erhältlich; und selbst das Rezept erhält man problemlos.

Ein sehr empfindliches Organ
Der frühere Zehnkämpfer Frank Busemann berichtete, er habe „die Dinger (Schmerzmittel) eingeworfen wie Bonbons“ (12). Volleyballspielerin Tina Gollan kann ohne Schmerzmittel oft nicht spielen: „Vorm Training oder Spiel pfeife ich mir dann mal eine ,Ibo‘ rein“ (18). Aber auch im Breitensport ist die quasi prophylaktische Einnahme von Zyklooxygenasehemmern üblich (22). Diese Behandlung wirkt ohne Zweifel – bringt aber häufig doch erhebliche Probleme mit sich. Der beim Sportler oder älteren Menschen oft vorgeschädigte Knorpel (Arthrose) wird durch „Schmerzfreiheit“ nach medikamentöser Ausschaltung der Warnfunktion des Körpers überlastet, und die Niere kann durch sportliche Belastung und gleichzeitige Hemmung der Bildung von protektiven Prostaglandinen Schaden nehmen. So kam es in Südafrika am Ende von Marathonläufen zum akuten Nierenversagen vor allem bei Läufern, die vorher ein Schmerzmittel eingenommen hatten (27). Ähnliches droht in Europa: Marathonläufe werden immer beliebter, und eine Untersuchung aus der Schweiz zeigt, dass mehr als 30 Prozent der Teilnehmer am Jungfrau-Marathon bereits vor dem Start Schmerzmittel eingenommen hatten (17).

Die Forschung weiß seit Langem, dass die Niere ein besonders empfindliches Organ ist, das in jeder Minute circa einen Liter Blut reinigen muss, das heißt 20 Prozent des Herzminutenvolumens, obwohl die Niere weniger als ein Prozent des Körpergewichts ausmacht. Mit zunehmendem Alter schrumpft die Niere, und ihre Funktionsreserven nehmen ab. Ganz besonders vulnerabel ist die Niere, wenn ein akuter Flüssigkeitsverlust auftritt (3, 8). Dazu kann es nach Blutungen kommen, die häufigere Ursache jedoch sind Salz- und Wasserverlust beim Sport (Marathonlauf, Bergsteigen, Fuß- und Handballspiele). Die Niere muss dann gleichzeitig einen konzentrierten Urin (vermehrt anfallende Abbauprodukte des auf Hochtouren laufenden Stoffwechsels) produzieren, aber lebensnotwendige Elektrolyte einsparen. Dabei kann es zum Anstau von Salzen im Nierenmark kommen, zur Papillennekrose und irreversiblen Tubulusschäden (7, 8). Letztere treten vor allem dann auf, wenn wenig trainierte Muskeln überlastet werden. Sie zerfallen (Rhabdomyolyse), und Muskeleiweiß gelangt ins Blut (4). Dieses wird zwar in der Niere herausgefiltert, verstopft aber die Nierenkanälchen (Tubuli). Einen wesentlichen Schutz gegen diese Überlastungsnierenschäden stellen die Prostaglandine dar (6). Sie erhöhen den Blutfluss in der Niere und führen damit zur besseren Ausscheidung der Schadstoffe durch eine erhöhte Urinproduktion. Sie erhöhen außerdem die osmotische Resistenz der Tubulus- und Papillenzellen und verhindern, dass sie der umgebenden Salzüberladung zum Opfer fallen (6, 7).

Diese pathophysiologischen Gegebenheiten bedingen, dass der Elektrolyt- und Wasserverlust bei körperlicher Hochleistung gemeinsam mit dem analgetikabedingten Fehlen der protektiven Prostaglandine in dramatischer Weise zu irreversiblen und später zur Dialyse oder Nierentransplantation nach Nierenschädigungen führen kann (Tabelle). Natürlich sind diese Risiken bei repetitiv erbrachten körperlichen Höchstleistungen und/oder bei älteren oder kranken Menschen mit vorgeschädigter Niere besonders groß (2, 3, 5). In der Tat hätte Klasni´c in Anbetracht der vorbestehenden Nierenschädigung keine Analgetika erhalten sollen, schon gar nicht über längere Zeit beziehungsweise vor dem Spiel oder Training. Aber auch Kinder sind sehr gefährdet, wenn starke Flüssigkeitsverluste mit dem Konsum von Analgetika (zum Beispiel gegen Fieber) einhergehen (21).

Es liegt auf der Hand, dass Wasser und Elektrolyte bei körperlicher Tätigkeit und/oder bei intensivem Schwitzen ergänzt werden müssen. Manche trinken viel Wasser, ohne zu bedenken, dass die Schweißproduktion sowie die Urinausscheidung Kochsalz verlangen – Wasser allein (auch Mineralwasser mit geringen Salzmengen) ist nicht die Lösung; im Gegenteil: Der resultierende Salzmangel macht die Nierenzellen noch anfälliger (19). Auf der anderen Seite sollte auch klar sein, dass die prophylaktische Gabe von Zyklooxygenasehemmern vor sportlicher Tätigkeit vermieden werden muss. Hier scheint bei manchen Ärzten genauso wie bei Laien ein Mangel an Problembewusstsein zu bestehen.

Viele (auch Ärzte) erzählen, dass sie zu Beginn ihres Golfnachmittags, ihrer Bergtour oder ihres Tennismatches je nach Präferenz Diclofenac, Ibuprofen, Naproxen oder Paracetamol einnehmen, um von Gelenkschmerzen danach verschont zu bleiben. Manchmal wählen sie auch die Acetylsalicylsäure, von der besonders abgeraten werden muss, weil sie die Blutungsneigung für Tage erhöht, was bei einem Sportunfall zu zusätzlichen Problemen führen kann. Aber auch der häufig als weniger wirksam, aber trotzdem nützlich angesehene Wirkstoff Paracetamol soll nicht prophylaktisch genommen werden. Auch er hemmt die Zyklooxygenase und damit die Bildung der nephroprotektiven Prostaglandine (11). Aufgrund der geringen Wirksamkeit wird er oft überdosiert und ist dann stark hepatotoxisch (10, 11, 25). In Anbetracht der steigenden Zahl der Menschen, die auf eine Spenderniere warten, der dialysepflichtigen Patienten und derjenigen mit gerade noch ausreichender Nierenfunktion wäre eine Bewusstseinsveränderung notwendig. Es darf auf gar keinen Fall sein, dass mancher Arzt seinen Patienten empfiehlt, einen Zyklooxygenasehemmer vor der sportlichen Betätigung einzunehmen, um die Arthroseschmerzen nach dem Sport zu verhindern. Es zeigt das mangelnde Problembewusstsein, wenn in manchen Golfclubs Schalen mit Schmerzmitteln stehen, sodass sich jeder bedienen kann und mancher Spieler bereits vor dem Spiel eine Schmerztablette einwirft (15).

Über die Risiken aufklären
Warnungen verhallen meist ungehört, und oft wird der Hinweis auf die Gefahr von Nierenschäden, die im Übrigen auch bei den selektiven Zyklooxygenase-2-Hemmern bestehen (20, 26), mit der Bemerkung abgetan, nur das inzwischen verbannte Phenacetin sei nephrotoxisch, alle anderen, vor allem die Acetylsalicylsäure, Paracetamol und Koffein enthaltenden sogenannten Mischanalgetika wären unbedenklich für die Niere (13). Dem ist nicht so. Der als Beleg zitierte Artikel von Fokko J. van de Woude (28) berichtet, dass relativ große Mengen (> 3,5 Kilogramm Gesamtdosis/Lebenszeit) von Schmerzmitteln, über längere Zeit eingenommen, zum Nierenversagen beitragen. Für geringere Dosen findet man keinen gesicherten Bezug zum Nierenversagen. Dies kann viele Ursachen haben, darunter auch die Auswahl der Patienten (< 50 Jahre) oder die zuverlässige Erinnerung an den Arzneimittelgebrauch. Auf keinen Fall besagt die Studie, dass man unbesorgt Schmerzmittel einnehmen könne. Zu viele Arbeiten belegen das Gegenteil (1, 9, 16, 26), und zur Problematik „Sport, Analgetika und Nierenschäden“ liefert diese Publikation (28) keine Informationen.

Wie problematisch die Situation ist, zeigen andererseits Berichte der letzten Jahre auch über akutes Nierenversagen bei Kindern (21), bei gut durchtrainierten Hochleistungssportlern (4) und selbstverständlich auch bei älteren Menschen, die unter dem kombinierten Stress von Elektrolytverlust und Zyklooxygenasehemmung durch Schmerzmittel ein akutes Nierenversagen erlebten (23).

Was bleibt zu tun? Sicher ist es unrealistisch, Hochleistungs- und Hobbysportlern, also den eigentlich gesunden jüngeren oder älteren Menschen, vorzuschlagen, auf den Gebrauch von Schmerzmitteln generell zu verzichten. Richtig angewendet, sind sie sehr hilfreich. Auf die Gefährlichkeit dieser Substanzen im Zusammenhang mit sportlichen Anstrengungen (Wasser- und Elektrolytverlust) muss vermehrt aufmerksam gemacht werden. Die Risiken würden vermindert, würde Sport nur in gut hydriertem, das heißt auch hinsichtlich der Elektrolyte equilibriertem Zustand durchgeführt. Schmerzmittel sollten nicht vor der Belastung, sondern erst bei Bedarf danach zusammen mit dem Ersatz von Wasser und Elektrolyten genommen werden. Auch so würden die unangenehmsten Schmerzen rechtzeitig verhindert, bevor sie die Nachtruhe störten oder den nächsten Tag belasteten. Dies gilt selbstverständlich nur bei einer einigermaßen erhaltenen Nierenfunktion. Schwere Nierenschäden – um auf Ivan Klasni´c zurückzukommen – schließen die Verwendung von Zyklooxygenasehemmern in suffizienter Dosierung aus. Leider ist es kaum möglich, mit anderen Wirkstoffen und physikalisch-therapeutischen Maßnahmen das gleiche Maß an Schmerzfreiheit nach sportlicher Betätigung zu erzielen wie mit diesen Schmerzmitteln. Nicht ohne Grund werden sie so gern missbraucht.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(37): A 1894–7

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Dr. h. c. Kay Brune
Doerenkamp-Professor
FAU Erlangen-Nürnberg
Institut für experimentelle und
klinische Pharmakologie und Toxikologie
Fahrstraße 17, 91054 Erlangen
E-Mail: brune@pharmakologie.med.uni-erlangen.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit3708
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