ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2008Interview mit Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands: „Pauschalen sind nichts Böses“

POLITIK: Das Interview

Interview mit Ulrich Weigeldt, Bundesvorsitzender des Deutschen Hausärzteverbands: „Pauschalen sind nichts Böses“

Korzilius, Heike; Rieser, Sabine

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Zehn Prozent mehr Honorar seien nicht zu viel, findet Ulrich Weigeldt – zumindest nicht „bezogen auf die Jahre, in denen nichts passiert ist“.
Zehn Prozent mehr Honorar seien nicht zu viel, findet Ulrich Weigeldt – zumindest nicht „bezogen auf die Jahre, in denen nichts passiert ist“.
Wer Ulrich Weigeldt trifft, bekommt gleich etwas in die Hand gedrückt: den berühmten Bierdeckel, auf den die Grundzüge der ärztlichen Honorierung im Hausarztvertrag mit der AOK Baden-Württemberg passen. Wer fürs bestehende KV-System argumentiert, dem schenkt er im Gespräch allerdings nichts.

Herr Weigeldt, der Schiedsspruch sieht vor, dass es 2009 für die ambulante Versorgung rund 2,7 Milliarden Euro mehr an Honorar gibt. Was halten Sie von diesem Ergebnis?
Weigeldt: Diese Summe stand schon so lange im Raum, dass man sie ohne Gesichtsverlust aller Beteiligten nicht nennenswert hätte unterschreiten können. Darüber hinaus meine ich, dass hier Aufwand und Effekt deutlich auseinanderfallen.

Man betreibt erheblichen Aufwand, aber beim einzelnen Arzt kommt trotzdem nicht genug an?
Weigeldt: Ja. Vor allem wird das System nicht verändert, sondern nur verfeinert.

Ist es nicht problematisch, dass es 2,7 Milliarden Euro mehr Honorar gibt und bei der Bevölkerung dennoch ankommt: Das reicht den Ärzten nicht?
Weigeldt: Ich weiß nicht, ob für die Bevölkerung wirklich verständlich ist, was ein Arzt verdient. Ich kann aber schon vermitteln, dass wir über zehn Jahre keinen nennenswerten Honorarzuwachs hatten. Netto ist das Honorar gesunken, insbesondere im hausärztlichen Bereich. Wenn ich die Steigerung auf ein Jahr beziehe, erscheinen zehn Prozent als sehr viel. Bezogen auf die Jahre, in denen nichts passiert ist, sind sie das nicht. Ich finde aber dennoch, dass es derzeit nicht sehr klug ist, für mehr Geld auf die Straße zu gehen.

Die Honorarreform beinhaltet aber nicht nur mehr Geld. Der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) ist es doch beispielsweise auch gelungen, die Trennung der Vergütungsanteile von Haus- und Fachärzten zu erhalten.
Weigeldt: Dagegen gab es Widerstände. Und das hat doch nicht die KBV allein geregelt. Man kann kaum aufdröseln, wer im Umfeld solcher Verhandlungen alles mit wem redet. Auf jeden Fall bedurfte es der Intervention, damit die neuen Regelleistungsvolumen für Hausärzte zumindest den EBM-Effekt abbilden. Dass es mehr Geld für die Hausärzte geben soll, ist doch gewollt. Dann muss ich den EBM 2008 auch ankommen lassen.

Zufriedener Blick auf den Vertrag in Baden-Württemberg: „Ich finde, wir haben etwas Gutes vorgelegt.“
Zufriedener Blick auf den Vertrag in Baden-Württemberg: „Ich finde, wir haben etwas Gutes vorgelegt.“
Die Trennung ist das eine, dass genug bei den Hausärzten ankommt, das andere, sagen Sie.
Weigeldt: Jetzt kommen wir langsam zu den grundsätzlichen Problemen des EBM. Die Kalkulationsbasis des EBM sind die Angaben der Ärzte über ihre Kosten. Aber es wird nicht differenziert, wofür diese anfallen. Ein niedergelassener Chirurg beispielsweise muss für einen Teil seiner Patienten höhere Anforderungen der Berufsgenossenschaft erfüllen. Mancher Hautarzt braucht Räume, Ausstattung und Personal für privatärztliche Botox- oder Laserbehandlungen. Das geht alles mit in die Kostenstruktur ein und stellt einen Systemfehler dar. Denn die zusätzlichen Einnahmen daraus werden nicht berücksichtigt. Der EBM sei kalkuliert, heißt es. Bei 14 Euro für einen Hausbesuch oder 3,50 Euro Wegegebühr wüsste ich gern, wie die Kalkulation aussieht.

Die Hausärzte arbeiten seit Langem über den Fachausschuss der KBV am EBM mit. Aber Kalkulationen sind das eine, Durchsetzung der Forderungen gegenüber Kassen das andere, oder?
Weigeldt: Wissen Sie, dieses Honorarsystem taugt nichts, ob die Kassen sich durchsetzen oder die KBV. Es bildet die Wirklichkeit nicht so ab, dass man daraus eine vernünftige Honorarsituation herstellen kann. Sinnvoll wäre eine vernünftige Struktur der Versorgung und eine vernünftige Bezahlung von Arbeitsleistungen. Und zwar nicht nur in Bezug darauf, was ein Arzt tut. Sondern auch in Bezug darauf, ob es sinnvoll ist, die Bevölkerung also gesünder wird und länger lebt.

Es klingt so, als ob die Honorarreform für Sie schon gescheitert ist.
Weigeldt: So ist es. Aber noch arbeitet der Großteil der Hausärzte im KV-System. Deswegen haben wir versucht, dennoch etwas für die Hausärzte herauszuholen.

Wie viel sollten Hausärzte denn verdienen? Und warum bevorzugen Sie Pauschalen?
Weigeldt: Generell geht doch kein Mensch zum Hausarzt, weil er von ihm bestimmte Handgriffe ausgeführt haben will, sondern weil er ein Gesundheitsproblem gelöst haben will. Der eine Arzt setzt dabei mehr auf Technik, der andere auf Gespräche – Hauptsache, das Problem wird gelöst. Lösungsvielfalt kann man am besten über Pauschalen abbilden. In Baden-Württemberg haben wir mit der AOK ja vorgelegt, wie das gehen kann.

Baden-Württemberg ist also eine Blaupause dafür, wie man hausärztliche Versorgung vernünftig organisiert und bezahlt?
Weigeldt: Ja. Und es ist schade, dass niemand im KV-System sagt: „Mensch, da habt ihr einen guten Vertrag gemacht“, sondern alle den Vertrag schlechtreden. Man sollte ihn als Orientierungsgröße nehmen. Die 2,7 Milliarden Euro mehr sind doch nicht nur ins System gekommen, weil mal Tausende Ärzte mit einer Trillerpfeife in Berlin protestiert haben. Die kommen auch ins System, weil Verträge wie der in Baden-Württemberg zeigen, dass es andere Vergütungshöhen gibt. Es geht um Wettbewerb, und ich finde, wir haben etwas Gutes vorgelegt.

Inwiefern?
Weigeldt: Die Patienten müssen sich einschreiben, und wir bekommen dafür eine kontaktunabhängige Pauschale. Damit wird es schon mal unnötig, eine Fallzahlbegrenzung einzuziehen, denn die Zahl der Fälle ist endlich. Wenn es Begrenzungen gibt, sollten sie sich sowieso aus Versorgungskriterien ableiten. Im jetzigen Honorarsystem geht es immer nur darum, was der Durchschnitt macht. Das sagt aber doch überhaupt nichts Vernünftiges aus. Natürlich kann ein Hausarzt keine 3 000 Patienten im Quartal optimal versorgen. Aber wieso soll ich seine Fallzahl auf 1 200 begrenzen, wenn ich doch weiß, dass er im Bayerischen Wald arbeitet und einfach keine Kollegen in der Nähe sind?

Der Vertrag in Baden-Württemberg ist massiv kritisiert worden. Zwei Kritikpunkte lauten: Steigende Morbidität werde bei der Honorierung nicht so berücksichtigt wie im neuen EBM. Und in den Pauschalen würden besondere Kenntnisse und Angebote verschwinden.
Weigeldt: Das ist die Unwahrheit. Wir haben doch schon jahrelang quasi mit Pauschalen auskommen müssen, denn nichts anderes waren die Kopfpauschalen der Krankenkassen. Und jetzt bleibt die Gesamtvergütung doch weiter gedeckelt.

Nehmen wir mal an, die Hausärzte in Baden-Württemberg geben ihr Bestes, aber die Patienten werden kränker, weil älter. Woher bekommen Ihre Kollegen mehr Geld für eine aufwendigere Versorgung, wenn sie diese ob der Pauschalen nicht nachweisen können?
Weigeldt: Morbiditätsorientierung hat doch gar nichts mit Einzelleistungen zu tun. Wenn ich für die Behandlung kränkerer Patienten mehr Geld will, muss ich mit den Kassen verhandeln. Im Fall der Einzelleistungshonorierung habe ich nur die Illusion, dass ich jeden Handgriff bezahlt bekomme. Damit ist spätestens dann Schluss, wenn ich von einer bestimmten Menge an nichts mehr bezahlt bekomme. Pauschalen sind nichts Böses, sondern ein weltweit anerkanntes System der Bezahlung von Hausärzten. Noch ein Beispiel: Wer eine psychosomatische Zusatzqualifikation hat, bekommt dafür einen Zuschlag je eingeschriebenen Patienten. Denn die Qualifikation wird sich auf sein gesamtes Tun auswirken. Eine Einzelleistung für ein entsprechendes Gespräch über 15 Minuten entspricht doch nicht der Versorgungsrealität.

Sind Sie denn nicht an harten Daten interessiert, um Ihre Honorarforderungen belegen zu können?
Weigeldt: Ich verstehe Ihre Frage, aber sie geht ins Leere. Was nützt denn noch mehr Röntgen? Wir machen doch sowieso schon zu viel. Einzelleistungshonorierungen sorgen nur dafür, dass das alte Hamsterrad sich immer weiterdreht. Die Qualifikation der Hausärzte muss in Ordnung sein. Für bestimmte Fähigkeiten zahle ich einen Zuschlag. Aber dann muss doch jeder selbst wissen, wann es nötig ist, zu schallen und zu röntgen. Dieser Ansatz hat die AOK in Baden-Württemberg überzeugt.

Wieso glauben Sie eigentlich, dass Sie auf Dauer für die Hausärzte mehr herausholen können als KVen? Der Vertrag in Baden-Württemberg ist ein Prestigeobjekt, auch für die AOK. Da war doch nicht zu erwarten, dass Sie finanziell über den Tisch gezogen werden.
Weigeldt: Soso. Ich hätte Sie vielleicht zu den Verhandlungen mitnehmen sollen.

Mit Kassenfeinden sitzt er nicht am Tisch: „Wir sind Vertragspartner. Ich will deren Geld, die wollen meine Leistung.“ Fotos: Svea Pietschmann
Mit Kassenfeinden sitzt er nicht am Tisch: „Wir sind Vertragspartner. Ich will deren Geld, die wollen meine Leistung.“ Fotos: Svea Pietschmann
Da hätten wir nicht Nein gesagt.
Weigeldt: Jetzt mal im Ernst: Die Krankenkassen sind doch nicht meine Feinde. Wir sind Vertragspartner. Ich will deren Geld, die wollen meine Leistung. Die AOK Baden-Württemberg kann sich doch keinen Vertrag leisten, mit dem sie pleitegeht. Ansonsten glaube ich, dass man sich mit der Ideologie vertut, es sei besser, wenn einer alle Ärzte vertrete. Immerzu klagen die KVen, sie wollten keine Resteverwalter sein. Ja warum denn nicht? Warum kann eine Körperschaft nicht sagen: „Lass doch die anderen am Markt mal was probieren.“

AOK und Hausärzte betreten Neuland mit dem Vertrag. Da kann doch auch mal etwas schiefgehen. Nehmen Sie den Barmer-Vertrag. Er ging vor Gericht nicht als Integrationsvertrag durch. Ob und wie er fortgesetzt wird, ist immer noch offen.
Weigeldt: Was den Barmer-Vertrag betrifft: Am Konzept gab es keine Kritik. Die gesetzlich vorgegebene Hülle passte einfach nicht.

Was wir meinen: Man kann ein Konzept haben, es durchrechnen, aber wenn es anläuft, verhalten sich Versicherte und Ärzte zuweilen anders als geplant, und die Sache läuft nicht gut.
Weigeldt: Und Sie meinen, mit einer KV kann nichts passieren? Ich erinnere nur mal an so etwas wie die rückwirkende Budgetierung.

Sie fordern also: Hinaus aus dem KV-System und ausprobieren, was jenseits davon geht?
Weigeldt: Man kann ja anderer Meinung sein. Aber muss man solchen Krawall machen wie im Fall von Baden-Württemberg? Sie werden erleben, dass die Einprügelei auf den Hausärzteverband nichts bringt. Es gibt nicht nur uns, sondern Genossenschaften, Medi, Fachärzteverbände. Was glauben Sie, mit wem wir alles reden?

Der NAV-Virchow-Bund hat gerade vorgeschlagen, der Gesetzgeber solle fürs Vertragsgeschäft vor allem regionale Lösungen stärken und Versorgungskonzepte fördern, die ein komplettes Angebot von haus- und fachärztlichen Leistungen enthielten. Wie finden Sie das?
Weigeldt: Das geht nicht gegen die Hausärzte, da bewegt sich etwas. Viele merken das nur noch nicht. Aber meinen Sie denn, die Fachärzte sind alle zufrieden? Viele fühlen sich vom KV-System doch auch nicht gut vertreten.

Sie hatten schon beim Abschluss des Barmer-Vertrags angekündigt, für Vertragskooperationen mit den Fachärzten offen zu sein. Daraus wurde aber noch nichts. Wieso nicht?
Weigeldt: Die Facharztverbände sind sich eben auch nicht einig. Aber es gibt eine Menge Diskussionen über den Hausärzteverband hinaus. Viele wollen etwas anderes als das jetzige System. Wir geben den Buhmann. Aber in unserem Windschatten entwickelt sich viel.

Wie läuft der Vertrag in Baden-Württemberg an? Und warum gibt es noch keine Nachahmer, wenn er so gut ist?
Weigeldt: Nun mal langsam mit den jungen Pferden. Wir sind im ersten echten Quartal und mussten etliche Probleme lösen. Dass uns das gelingt, haben manche bezweifelt. Nun haben wir einen Bereinigungsvertrag mit der KV. Und wir sind auf dem Weg zu einem guten Kompromiss mit der Softwareindustrie.

Warum verhält sich Ihr Verband in Bayern so ablehnend gegenüber der AOK-Ausschreibung für einen Hausarztvertrag?
Weigeldt: Warten wir mal ab. Trotz erheblicher Kritik an der Ausschreibung wird es eine Bewerbung geben.
Die Fragen stellten Heike Korzilius und Sabine Rieser.

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