Notfallmedizin: Die Leitlinien müssen eingehalten werden

Foto: Boehringer Ingelheim Pharma

Der Bürger hat einen gesetzlich garantierten Anspruch auf eine flächendeckende, hilfsfristorientierte, qualifizierte notärztliche Hilfe, die dem jeweiligen Stand des medizinischen Wissens und der Technik entspricht und rund um die Uhr an jedem denkbaren Ort sicherzustellen ist. Die notärztliche Versorgung im Rettungsdienst ist somit obligater Bestandteil des medizinischen Gesamtversorgungskonzepts. Dieser gesetzliche Anspruch wird jedoch durch mehrere Faktoren gefährdet. Aufgrund finanzieller Engpässe sind viele Krankenhäuser inzwischen dazu gezwungen, zu schließen oder ihre Struktur zu ändern. Die Folge davon ist, dass sie die Notfallversorgung ganz aus ihrem Portfolio streichen oder dafür nicht mehr rund um die Uhr zur Verfügung stehen.

Die Krankenhausrahmenplanung ist Ländersache. Allerdings liegen bisher nur in wenigen Bundesländern Konzepte vor, welche die notfallmedizinische Akutversorgung sicherstellen können. Darüber hinaus sind die Zuständigkeiten für den Rettungsdienst und die Krankenhausplanung in verschiedenen Ministerien angesiedelt, sodass die Notfallversorgung nicht als Einheit von präklinischer und innerklinischer Akutversorgung wahrgenommen wird.

In Kenntnis dieser Tatsachen haben Fachleute diverser Fachgesellschaften und Organisationen (Fußnote) klare, medizinisch gesicherte Vorgaben erarbeitet, die der Politik als Grundlage für eine sinnvolle Rahmenplanung der medizinischen Notfallversorgung dienen können. Dieses Eckpunktepapier liegt nun vor:

Im Mittelpunkt und als entscheidende Größe steht die Zeitschiene – also die Zeitspanne, die für die Fahrt zum Notfallort, die außerklinische Erstversorgung und den anschließenden Transport ins nächste geeignete Krankenhaus zur Verfügung steht, um eine sachgerechte Versorgung der Patienten sicherzustellen. Die Standortplanung von Rettungswachen, Notarztstandorten und auch Notfallkrankenhäusern muss daher auf dem Boden dieser Zeitvorgaben erfolgen.

Während nicht lebensbedrohliche Erkrankungen und Verletzungen durch Vertragsärzte und Notfallpraxen versorgt werden, sind lebensbedrohliche Notfälle Aufgabe der Notärzte und der klinischen Versorgungsstrukturen. Diese müssen aufeinander so abgestimmt werden, dass – ausgehend von den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften – die definitive klinische Therapie bei wesentlichen notfallmedizinischen Krankheitsbildern nach höchstens 90 Minuten beginnt. Im Einzelnen bedeutet dies:
- ST-Hebungsinfarkt: 90 Minuten bis zur perkutanen koronaren Intervention (PCI)
- Schlaganfall: 90 Minuten bis zur Entscheidung über die Lyse (120 Minuten bis zur Lyse)
- Schädel-Hirn-Trauma (bewusstlos): 90 Minuten bis zum OP-Beginn (60 Minuten bis zum CT)
- Schwerverletzte: 90 Minuten bis zum OP-Beginn (60 Minuten bis zur Klinikaufnahme).
Um diese Vorgaben erreichen zu können, muss die stationäre Diagnostik und Therapie spätestens
60 Minuten nach dem Notrufeingang beginnen. Dieses Intervall beinhaltet die Zeiten:
- Eingang der Notrufmeldung bis zum Eintreffen am Einsatzort
- Beginn der Erstdiagnostik und
Therapie bis zur Herstellung der Transportfähigkeit
- Transportbeginn zur nächstgelegenen geeigneten Klinik bis zum Eintreffen in der Zielklinik.

Um das Ziel zu erreichen, kann beispielsweise die Fahrtzeit des Rettungsdienstes zum Einsatzort inklusive der Leitstellendispositionszeit bei maximal 15 Minuten liegen (was den Regelungen der meisten Bundesländer entspricht). Wenn für die Versorgung am Einsatzort auch nur 15 Minuten benötigt werden, bleiben für den Transport zur Zielklinik maximal 30 Minuten.

Da es sich hierbei um Rahmenbedingungen der Daseinsvorsorge handelt, sind nach den Eckpunkten das entsprechende Sicherheitsniveau sowie gegebenenfalls ergänzende Finanzierungsverpflichtungen durch Landesgesetze zu regeln. Dabei haben sich nach Ansicht der Autoren Anreizsysteme als hilfreich erwiesen.

Standorte der an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser und Standorte der Rettungsmittel sind an diesen Rahmenbedingungen auszurichten: Die Standorte der Rettungsmittel werden durch die Eintreffzeiten der Rettungsdienstgesetze bestimmt, aber auch geeignete Zielkliniken müssen mit einer Transportzeit von 30 Minuten erreichbar sein. Es ist das Ziel, abgestufte und disziplinübergreifende Versorgungskonzepte durch Netzwerke (zum Beispiel Trauma-Netzwerke DGU) zu organisieren. Dafür sind entsprechende Transportstrukturen vorzusehen.

Voraussetzungen für die Teilnahme an der klinischen Notfallversorgung ist das Vorhandensein der Fachabteilungen Chirurgie/Unfallchirurgie, Innere Medizin und Anästhesiologie, Intensivstation, CT, Notfalllabor und Blutdepot (24-Stunden-Bereitschaft, sieben Tage/Woche). Für die Schnittstelle Rettungsdienst/Klinik haben sich zentrale Notaufnahmen bewährt.

Letztlich fordern die Eckpunkte, dass die präklinische und klinische Notfallbehandlung gemäß den anerkannten Leitlinien der wissenschaftlichen Fachgesellschaften über sektorenübergreifende interne und externe Qualitätsmanagementprogramme verbindlich abzusichern sind.
Dr. med. Vera Zylka-Menhorn

Das Papier „Eckpunkte – Notfallfallmedizinische Versorgung der Bevölkerung in Klinik und Präklinik“ ist auf den Internetseiten der beteiligten Fachgesellschaften und Organisationen abrufbar:
– Arbeiter-Samariter-Bund (ASB)
– Arbeitsgemeinschaft Südwestdeutscher Notärzte (agswn)
– Institut für Notfallmedizin und Medizinmanagement (INM)
– Bundes­ärzte­kammer (BÄK)
– Bundesvereinigung der Arbeitsgemeinschaften der Notärzte Deutschlands (BAND)
– Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU)
– Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH)
– Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI)
– Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
– Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
– Gesellschaft für Neonatologie und Pädiatrische Intensivmedizin (GNPI)
– Bundesverband eigenständiger Rettungsdienste und Katastrophenschutz (BKS)
– Deutsches Rotes Kreuz (DRK)
– Johanniter-Unfall-Hilfe (JUH)
– Malteser Hilfsdienst (MHD)
– Ständige Konferenz für den Rettungsdienst (SKRD)