ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2008Personalkosten im DRG-System: Die Grenzen des Kalkulationsmodells

POLITIK

Personalkosten im DRG-System: Die Grenzen des Kalkulationsmodells

Dtsch Arztebl 2008; 105(38): A-1958 / B-1683 / C-1646

Bauer, Klaus; François-Kettner, Hedwig; Spies, Claudia

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Foto: mauritius images
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Die Kostenentwicklung im Personalbereich wird im DRG-System nicht angemessen berücksichtigt. Dies geht früher oder später zulasten der Qualität.

Mit Einführung der diagnoseorientierten Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRGs) im Jahr 2003 wurde der Wille des Gesetzgebers, die Kosten im stationären Sektor zu stabilisieren, umgesetzt. Dass mit Aufhebung des Selbstkostendeckungsprinzips eine Steuerung auch der Qualität in diesem Versorgungsbereich notwendig ist, wurde frühzeitig erkannt. Die Fallzusammenführung bei Wiederaufnahme ins Krankenhaus ist nur ein Instrument, welches einen ökonomischen Anreiz für die Einrichtungen schaffen soll, eine ausreichend hohe Qualität der Versorgung zu generieren. Damit wurde schnell deutlich, dass eine bloße Reduzierung der Verweildauer ohne eine ausreichende Ergebnisqualität nicht nur die Reputation, sondern auch das betriebswirtschaftliche Ergebnis des Unternehmens gefährdet. Die Hinterlegung von Strukturqualität wurde in den folgenden Jahren ebenfalls eingeführt oder verbessert. Zu nennen ist an dieser Stelle die Abrechenbarkeit von intensivmedizinischen Leistungen, die an die Vorhaltung des ärztlichen Dienstes in diesem Bereich gekoppelt ist.

Um die Kosten für die einzelne DRG zu kalkulieren – und auf dieser Grundlage die Vergütungen für das Folgejahr festzusetzen –, werden die Istkosten von 300 Krankenhäusern erfasst und auf verschiedene Kostenstellen und Kostenarten geschlüsselt. Dieses Vorgehen ist aber nur bei oberflächlicher Betrachtung sinnvoll, um nationale Durchschnittspreise zu ermitteln. Denn es werden nur die vorhandenen und nicht die zu optimierenden Ressourcen abgebildet. Ebenfalls unberücksichtigt bleiben bisher mögliche Verlagerungen von Tätigkeiten innerhalb der Kliniken und die damit verbundenen Verschiebungen zwischen den Kostenarten.

Eine nicht kalkulierbare Abwärtsspirale
Das betriebswirtschaftliche Ziel des Einzelunternehmens im DRG-System ist derzeit die Reduzierung der Istkosten unter die Erlöse. Dies gilt sowohl auf der obersten Ebene der Gesamt-DRG-Erlöse als auch bei der Betrachtung der Kosten für einzelne Kostenstellen und Kostenarten auf der Ebene der Subprozesse. Da die Personalkosten den Hauptkostenblock im Krankenhaus ausmachen, ist die Herausforderung zur Unterschreitung der InEK-Vorgaben (InEK = Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus) in diesem Bereich besonders hoch.

Aus der Kombination der beiden in sich schlüssigen Grundlagen der Kalkulation von Vergütung der Istkosten und der ökonomischen Notwendigkeit, diese Istkosten unterhalb der Erlöse zu halten, wird jedoch ein System geschaffen, welches Gefahr läuft, ohne eine zusätzliche Steuerung in eine nicht kalkulierbare Abwärtsspirale zu münden. Ein bisher nicht ausreichend berücksichtigter Punkt ist die Kostenentwicklung im Personalbereich. Das etablierte Kalkulationsmodell ist zwar in der Lage, moderate und kontinuierliche Steigerungen in diesem Bereich abzubilden, ein abrupter Anstieg wird hier jedoch nicht oder nur verzögert verrechnet.

Auch die Arbeitsmarktsituation im Gesundheitswesen ist mittel- und langfristigen Schwankungen unterworfen. Im Bereich der stationären Versorgung besteht momentan ein eklatanter Mangel an fundiert ausgebildeten Fachkräften, zum Beispiel für den Funktionsbereich OP. Ein Grund dafür ist die im Vergleich zum europäischen Ausland relativ geringe Vergütung für diese Dienstgruppe. Ein ähnliches Bild ergibt sich im ärztlichen Bereich. Nach einer Phase der Übersättigung wandelt sich der Arbeitsmarkt insbesondere im stationären Sektor zu einem Arbeitnehmermarkt. Vergleichbar sieht es in der Pflege aus: Der steigende Pflegebedarf der Bevölkerung in den kommenden Jahrzehnten steht im Gegensatz zur bisher ungebremsten Reduktion der Ausbildungsplätze in Deutschland und zum relativ hohen Altersdurchschnitt der professionell Pflegenden. Eine Studie der Allianz prognostiziert einen Pflegenotstand bis zum Jahr 2020. Nach Angaben des Statistischen Bundesamts wurden seit 1995 in den Krankenhäusern 48 225 Stellen abgebaut, obwohl die Fallzahlen der Patienten von 15,9 auf 16,8 Millionen gestiegen sind.

Die Verbindung zwischen dem ärztlichen Arbeitsmarkt und der Kalkulation der Entgelte ist unter anderem auch die nicht sachgerecht abgebildete Facharztweiterbildung. Weiterbildung kostet durch zusätzliche Personalbindung und längere Prozesszeiten mehr Ressourcen, als für den reinen Behandlungsprozess notwendig wären. Deshalb wird vielerorts für eine optimierte Kosten-Erlös-Relation auf Weiterbildung verzichtet und die Kostenkalkulation entsprechend entlastet. Dies führt mit der Zeit zu einer zunehmenden Unterfinanzierung der Facharztweiterbildung. Hier wurde in der Vergangenheit der Ruf nach alternativen Vergütungskonzepten laut. Das Gleiche gilt für die Pflegeberufe, die ohne vorgegebene Weiter- und Fortbildungen im System keine finanzierten Qualifikationen erfahren.

Kein Hochlohnland mehr
Eine jüngst von der Unternehmensberatung McKinsey auf Grundlage der Datenbank OECD Health Data veröffentlichte Studie spiegelt die Einkommenssituation im stationären Bereich wider. Demnach beträgt das durchschnittliche Einkommen, bezogen auf eine Vollkraft im Pflegebereich in Deutschland, circa 37 000 Euro, gegenüber 48 000 Euro in den USA, 45 000 Euro in Großbritannien und 43 000 Euro in Norwegen. Im ärztlichen Bereich liegen die Einkommen im Mittel bei 72 000 Euro in Deutschland, gegenüber 180 000 Euro in den USA und 114 000 Euro in Großbritannien. Diese Daten wurden in Bezug auf die Kaufkraftunterschiede bereinigt. Bezogen auf die Produktivität erbringt das Pflegepersonal in Deutschland mit 52 Krankenhausentlassungen je Person und Jahr die höchste Personalproduktivität innerhalb der Studie. Im ärztlichen Bereich liegt dieser Parameter mit 146 deutlich oberhalb des Median von 103. Somit ist Deutschland, bezogen auf die Produktivität, längst kein Hochlohnland mehr.

Die Wandlung zum Arbeitnehmermarkt, die Verdichtung der Arbeitsprozesse durch den Zwang zur Kostenoptimierung, unzureichende Weiter- und Fortbildung und die nur zögerliche Umsetzung von Arbeitszeitregelungen sind unter anderem die Gründe für die letztlich erfolgreiche Forderung der Klinikärzte und Pflegekräfte nach höherer Vergütung. Diese wird jedoch in der Kalkulation der Krankenhäuser sehr verzögert, wenn überhaupt eine Abbildung zu finden ist, weil viele Unternehmen die Tarifauswirkungen nur über eine Senkung des Personalbestands kompensieren können. Dies führt dazu, dass die Durchsetzung der Tarifforderungen Ergebnis und zugleich Ursache für die Arbeitsbedingungen in den Kliniken sind und sein werden und es fraglich erscheint, ob die pflegerische und medizinische Qualität in Zukunft aufrecht gehalten werden kann.

Ziel muss es sein, neben einer optimierten ökonomischen Ausrichtung den Behandlungsprozess mit Qualitätsindikatoren zu hinterlegen, die in einem ersten Schritt zumindest die Strukturqualität besser abbildbar und damit auch betriebswirtschaftlich kalkulierbarer machen. Somit wird einer unbegrenzten Kostenreduktion Einhalt geboten, die sich mittelfristig nicht nur in einer mangelhaften Ergebnisqualität widerspiegeln würde, sondern ebenso in einem über die Grenzen hinausgehenden Abbau der Versorgungsstrukturen, weil die entsprechenden Fachkräfte nicht mehr rekrutiert werden können. Wichtig ist es, dass Qualitätsindikatoren und die für die Generierung der notwendigen Qualität benötigten Ressourcen in die Kalkulation der Fallpauschalen mit einfließen und so dazu beitragen, dass jene Einrichtungen, die die Qualitätskriterien erfüllen, diese auch ökonomisch kompensiert bekommen. Dies gilt sowohl für die Struktur- als auch die Prozessqualität. Gleichzeitig muss die Ergebnisqualität mit den vorgenannten Qualitätsaspekten der Patientenversorgung korreliert werden, um Qualitätseinbußen zu vermeiden.

Darüber hinaus ist die realistische Personalkostenkalkulation die einzige Möglichkeit, die Qualität der Gesundheitsversorgung nachhaltig zu sichern. Ohne eine sachgerechte ökonomische Abbildung der Personalkosten wird es wegen des fehlenden qualifizierten Personals künftig nicht mehr gelingen, den medizinischen und pflegerischen Fortschritt von der Theorie in die versorgenden Einrichtungen zu transportieren.
Dr. med. Klaus Bauer*,
Hedwig François-Kettner**,
Prof. Dr. med. Claudia Spies*
*Charité-Centrum 7 für Anästhesie,
OP-Management und Intensivmedizin,
**Deutscher Pflegerat, Pflegedirektorin Charité
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