ArchivDeutsches Ärzteblatt38/2008Ophthalmologie: Wie das Normaldruckglaukom entsteht

MEDIZINREPORT

Ophthalmologie: Wie das Normaldruckglaukom entsteht

Gerste, Ronald D.

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Der Verlauf des unbehandelten Glaukoms: Gesichtsfeld und Augenhintergrund beim gesunden Auge (oben), bei beginnendem (Mitte) und fortgeschrittenem Glaukom (unten) Fotos: Pharmacia
Der Verlauf des unbehandelten Glaukoms: Gesichtsfeld und Augenhintergrund beim gesunden Auge (oben), bei beginnendem (Mitte) und fortgeschrittenem Glaukom (unten) Fotos: Pharmacia
Die Ergebnisse aktueller Untersuchungen zur Pathogenese der Augenerkrankung haben zu neuen Thesen über die Schädigung des Sehnervs geführt. Entscheidend ist die Kompartimentierung des Liquors um den Nervus opticus.

Eine Arbeitsgruppe von Ophthalmologen aus der Schweiz und den USA haben mit Untersuchungen zum Normaldruckglaukom überraschende Befunde erzielt, welche die klassischen Thesen der Pathogenese in Zukunft möglicherweise verdrängen werden. Nach ihren Forschungsergebnissen sind eine Kompartimentierung des Liquorraums im Sehnerv sowie eine gestörte, entzündlich veränderte Zusammensetzung des Liquors dafür verantwortlich, dass eine Optikusneuropathie entsteht.

Das Glaukom ist eine der häufigsten Erblindungsursachen weltweit; seine Prävalenz wird vor allem in den alternden Gesellschaften der Industrienationen erheblich zunehmen. Die Pathogenese dieser Augenerkrankung verschließt sich hingegen zahlreichen Ärzten und Patienten. Für viele sind die Glaukome fast ausschließlich über den Augeninnendruck definiert – vor allem das primäre Offenwinkelglaukom (POAG = primary open-angle glaucoma), welches mit mehr als 90 Prozent die häufigste Form darstellt. Die überkommene Formel, dass ein Intraokulardruck (IOD) „von über 22 mmHg gleich krank und unter 21 mmHg gleich gesund ist“, herrscht noch in zahlreichen Köpfen vor.

Der erhöhte Augeninnendruck wird auch deswegen als Synonym für das Glaukom benutzt, da die Therapie fast ausschließlich auf eine Senkung dieses Parameters abzielt. Doch gleich mehrere Paradoxe stehen der Gleichsetzung beider Begriffe im Weg:
- Es gibt zahlreiche Menschen, deren Augeninnendruck über 22 mmHg liegt, die aber dennoch nie den charakteristischen Glaukomschaden mit Papillenexkavation, retinalem Nervenfaserverlust und resultierenden Gesichtsfeldausfällen erleiden.
- Immer wieder stoßen Augenärzte auf Patienten, deren IOD dank einer Therapie mit drucksenkenden Augentropfen oder als Folge einer Operation (meist einer Trabekulektomie) deutlich im „sicheren“ Druckbereich liegt – und die doch eine Progression des Sehnerv- und Gesichtsfeldbefunds erleiden.
- Epidemiologisch am wichtigsten sind die Patienten, die nie einen erhöhten Augeninnendruck haben, aber dennoch einen typischen Glaukomschaden entwickeln. Ihre Krankheitsform wird mit dem etwas hilflos klingenden Terminus „Normaldruckglaukom“ (NTG = normal tension glaucoma) bezeichnet.

Inzwischen geht man davon aus, dass Normaldruckglaukome hierzulande fast die Hälfte aller primären Offenwinkelglaukome ausmachen, in Japan macht diese Variante bis zu 90 Prozent aller Glaukome aus. Bei vielen dieser Patienten findet man häufig vaskuläre Dysregulationen, die zu episodenhaften Minderperfusionen von Netzhaut und Sehnerv führen und damit eine Apoptose der Ganglienzellen auslösen können.

Extraokuläre Symptome dieser vaskulären Dysregulationen sind oft kalte Finger, Migräne und Tinnitus. Doch reicht diese vaskuläre Komponente des Normaldruckglaukoms aus, um eine Pathogenese zu erklären, die oft völlig unabhängig vom Augeninnendruck zu sein scheint?

Die vorherrschende Lehrmeinung geht bei der Schädigung der Axone von einem Prozess aus, der an den retinalen Ganglienzellen beginnt und den Sehnerv entlang bis in dessen retrolaminare Anteile fortschreitet. Jedoch: Das scheinbar so glaukomtypische Schadensbild mit Papillenexkavation und -atrophie sieht man ophthalmoskopisch auch bei Krankheitsbildern, die nichts mit intraokularem Druck und intraokularer Hämodynamik zu tun haben, wie bei der anterioren ischämischen Optikusneuropathie und der kompressionsbedingten Optikusneuropathie.

Entzündungsmediatoren im Liquor des Nervus opticus
In diesen Fällen liegt die Ursache nicht im, sondern hinter dem Auge. Könnte es sein, dass auch beim Normaldruckglaukom das pathologische Geschehen von den hinter dem Bulbus gelegenen Anteilen des Sehnervs seinen Ausgang nimmt, in Richtung Augapfel fortschreitet und dort die Axone schädigt – also als letzten und nicht als ersten Schritt des Krankheitsprozesses?

Eine Arbeitsgruppe zweier Schweizer Augenkliniken und des Wilmer Ophthalmological Institutes an der John-Hopkins-Universität in Baltimore/USA ist dieser Hypothese nachgegangen und hat jetzt erstaunliche Befunde und Argumente zusammengetragen, die das Bild des Glaukoms im Allgemeinen und vom Normaldruckglaukom im Besonderen revolutionieren könnten (Clinical and Experimental Ophthalmology 2008; 36: 308–11). Ausgangspunkt dieser Forschungen ist die einzigartige morphologische Struktur des Nervus opticus.

Im Gegensatz zu den anderen elf Hirnnerven ist er weniger ein Strang von Nervengewebe als vielmehr ein Hirnfaszikel, der nicht intrakranial, sondern durch die Orbita verläuft. Ein weiterer Unterschied gegenüber den anderen Hirnnerven: Der Nervus opticus ist auf seiner ganzen Länge von Dura mater, Pia mater und vor allem Liquor cerebrospinalis umgeben. Die lange vorherrschende Annahme, dass Liquor ungehindert und gleichmäßig durch alle von ihm eingenommenen Kompartimente (Ventrikel, Zisternen und Subarachnoidalraum) kommuniziert, ist in jüngster Zeit widerlegt worden.

Liquorentnahmen aus dem Spinalkanal und dem subarachnoidalen Raum des Sehnervs zeigen eine Differenz der Konzentration des Proteins L-PGDS (eine vorwiegend im Liquor vorkommende Prostaglandinsynthase) um bis zu 400 Prozent – ein Beweis dafür, dass die postulierte Homogenität zwischen allen Liquorräumen nicht existiert. Derartige Konzentrationsdifferenzen zwischen dem Sehnerv und anderen Liquorräumen sind vor allem bei einer Probandengruppe entdeckt worden: bei Patienten mit Normaldruckglaukom.

Diese neueren Untersuchungen, so erklärt Prof. Hanspeter E. Killer von der Augenklinik des schweizerischen Kantonsspitals Aarau, deuteten darauf hin, dass beim Normaldruckglaukom (ebenso übrigens wie beim Pseudotumor cerebri) ein eigenes Liquorkompartiment im Sehnerv vorliege, das von anderen Liquorräumen nicht ohne Weiteres zu erreichen sei. So konnte ein spinal injiziertes Kontrastmittel (Iopamidol) bei diesen beiden Krankheitsbildern nicht in den subarachnoidalen Raum des Sehnervs vordringen. Der Liquor des Sehnervs weist in diesen Fällen eine abnormale Zusammensetzung auf, dessen biologisch aktive Komponenten zu entzündlichen Veränderungen führen, die eine erhöhte Expression von MHC-II-Zellen, Tumor-Nekrose-Faktor-alpha und Endothelin zur Folge haben.

Die Bedeutung des Liquors für die Ernährung des Sehnervs wie auch für seine „Reinigungsfunktion“ wird sofort klar, wenn man bedenkt, dass im Normalfall der gesamte Liquor bis zu dreimal täglich erneuert wird. Eine abnormale Liquorzusammensetzung als Folge der Kompartimentierung hingegen könnte zu Schädigungen an den Axonen der Sinneszellen des Sehnervs, seiner Astrozyten und Mitochondrien führen sowie seine Blutversorgung hemmen. Klinisch sichtbares Zeichen eines solchen Prozesses wäre die Exkavation des Sehnervs als Folge des Zelluntergangs, funktionelle Folge der beginnende und progressive Gesichtsfeldausfall des Patienten. Mit anderen Worten: der Glaukomschaden.

Das Normaldruckglaukom ist nicht der einzige Krankheitsprozess mit einer reduzierten Liquorzirkulation – eine solche kann nachweislich auch Erkrankungen des Zentralnervensystems wie Hydrozephalus und Alzheimer ungünstig beeinflussen.

An der Therapie des NTG und anderer Glaukome wird sich zunächst nichts ändern. „Wir schlagen damit keineswegs vor, von dem Bemühen um eine Senkung des erhöhten Augeninnendrucks abzulassen“, warnt Killer, „aber die Suche nach zusätzlichen pathophysiologischen Mechanismen sollte mit Nachdruck betrieben werden.“
Dr. med. Roland Gerste

These: Autoimmunerkrankung
Das Glaukom war ein zentraler Diskussionspunkt auf dem 106. Kongress der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) in Berlin. Wie Prof. Dr. med. Norbert Pfeiffer (Universitätsaugenklinik Mainz) berichtet, könnte es sich hierbei um eine Autoimmunerkrankung handeln, bei der Antikörper die körpereigenen Strukturen des Auges schädigen. Möglich sei jedoch auch, dass die Antikörper nicht Auslöser, sondern Folge der Erkrankung sind, was in weiteren Studien untersucht werden soll. „In jedem Fall könnten die Antikörper künftig als Biomarker zum Einsatz kommen. Nur eine effektive Frühdiagnostik kann eine Erblindung beim Glaukom verhindern“, so Pfeiffer. „Mit den derzeitigen Mitteln erkennen wir die Krankheit erst, wenn der Patient schon etwa zehn Jahre an ihr leidet. Dann ist jedoch bereits die Hälfte der Nervenzellen abgestorben.“ In Deutschland sind etwa eine Million Menschen vom Glaukom betroffen.
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