Bundessozialgericht präzisiert Anforderungen an IV-Verträge

Verträge zur integrierten Versorgung (IV) im Sinne des § 140 a Absatz 1 Satz 1 SGB V müssen „interdisziplinär-fachübergreifend“ oder „verschiedene Leistungssektoren übergreifend“ ausgerichtet sein. Was das für die Vertragsgestaltung bedeutet, hat das Bundessozialgericht (BSG) in einem Urteil präzisiert.

Im konkreten Fall ging es um IV-Verträge zur stationären hüft- beziehungsweise knieendoprothetischen Komplexversorgung von Patienten unter Einschluss einer Akutbehandlung im Krankenhaus und einer Anschlussheilbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung. Dass die Krankenkasse Vergütungsansteile für diese IV-Verträge einbehalten hatte, war nach Ansicht des Gerichts gerechtfertigt.

Eine „interdisziplinär-fachübergreifende Versorgung“ setzt nach Auffassung des BSG eine Kooperation von Hausärzten und Fachärzten oder von Fachärzten unterschiedlicher Gebiete voraus. Sie muss die Fachgebietsgrenzen überschreiten. Darüber hinaus muss die IV im ambulanten Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit durch Überweisung an Ärzte eines anderen Fachgebiets hinausgehen beziehungsweise im stationären Bereich über die traditionelle Zusammenarbeit unterschiedlicher Abteilungen.

Der Begriff der „Leistungssektoren übergreifenden Versorgung“ ist funktionell zu bestimmen. Behandlungsansatz und Ausrichtung des einzelnen Leistungsprozesses geben entscheidende Hinweise darauf, ob einzelne Maßnahmen Teil desselben Leistungssektors sind oder unterschiedlichen Bereichen angehören. Beispiel für ein integriertes Versorgungsangebot ohne Einbeziehung des stationären Sektors ist etwa die Verzahnung von ambulanten Operationen und anschließender Versorgung der Patienten in ambulanten Rehabilitationseinrichtungen. Darüber hinaus sind Verträge nur dann echte IV-Abkommen, wenn durch sie Leistungen, die bisher Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, künftig ersetzt werden – als Alternative zur Regelversorgung. (Urteil vom 6. Februar 2008, Az.: B 6 KA 7/07 R) RA Barbara Berner