ArchivDeutsches Ärzteblatt9/1996Ein häufig vernachlässigtes Therapieprinzip: Betablocker verbessern die Prognose bei und nach akutem Myokardinfarkt

MEDIZIN: Kurzberichte

Ein häufig vernachlässigtes Therapieprinzip: Betablocker verbessern die Prognose bei und nach akutem Myokardinfarkt

Zander, Matthias; Schuster, Stefan; Gillmann, Helmut; Senges, Jochen

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LNSLNS Die Prognose des akuten Herzinfarktes ist auch heute noch ausgesprochen schlecht: Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, die noch keinen Myokardinfarkt erlitten haben, werden mit hoher Wahrscheinlichkeit an einer kardiovaskulären Ursache sterben (Primärpräventionsphase); die Sterblichkeit in der Akutphase des Myokardinfarktes liegt bei zirka 50 Prozent (Akuttherapiephase); und nach überlebtem Infarktereignis stirbt zirka jeder zehnte Patient im Verlauf des ersten Jahres (Sekundärpräventionsphase) (12, 13). Für alle genannten Patientengruppen muß daher die Suche nach effektiven Präventionsmaßnahmen hochrangiges ärztliches Anliegen sein.
In den vergangenen 30 Jahren wurden eine ganze Reihe von Medikamentengruppen auf ihren präventiven Effekt hin untersucht. Nur für – in chronologischer Reihenfolge aufgelistet – die Thrombozytenaggregationshemmer (und Antikoagulantien), die Betablocker, die Thrombolyse, die ACEHemmer sowie die direkt durchgeführte Ballondilatation des Infarktgefäßes (als neuem nicht pharmakologischem Therapieprinzip) konnte eine Prognoseverbesserung gesichert werden. Während die neueren Methoden im Vordergrund des publizistischen Interesses stehen, ist die Betablockertherapie in Klinik und Praxis noch keineswegs ausreichend etabliert.
Selbst in großen randomisierten multizentrischen Studien mit selektierten Patienten wird der Betablocker in einem zu geringen Anteil eingesetzt, obwohl mit Kontraindikationen in weniger als 20 Prozent der Infarktpatienten zu rechnen ist: GISSI-1 = 8,3 %; GISSI-2 = 23 %; ASSET = 23 %; AMIS = 54 %; ISIS-2 = 6,4 % (i.v.)


Wirkungsweise der Betablocker
Die antiischämische Wirkung der Betablocker beruht vor allem auf ihrer Herzfrequenz- und Blutdrucksenkung. Die damit verbundene Reduktion der myokardialen Wandspannung vermindert das Risiko einer Myokardruptur beim akuten Infarkt. Darüber hinaus besteht ein antifibrillatorischer Effekt, der vorrangig einer zusätzlichen Membranstabilisierung zuzuschreiben ist. Antiischämischer und antifibrillatorischer Mechanismus erklären die Risikominderung des plötzlichen Herztodes, der ganz überwiegend durch eine maligne ventrikuläre Tachyarrhythmie (vor allem Kammerflimmern) verursacht wird. Der präventive Effekt der Betablokkade beruht zusätzlich auf einer Reduktion der Myokardinfarktrate, deren Pathomechanismus noch nicht vollständig geklärt ist. Angenommen werden kann eine im pharmakologischen Wirkprinzip begründete Abschwächung intrinsischer adrenerger Triggermechanismen für die Infarktauslösung (7). So können geringere mechanische Scherkräfte im Koronargefäß die erhöhte Stabilität arteriosklerotischer Plaques unter Betablockertherapie erklären. Als Hinweis auf diesen Pathomechanismus ist der klinische Befund zu deuten, daß bei Patienten mit vorhergehender Betablockerbehandlung der sonst typische morgendliche Häufigkeitsgipfel des Infarktereignisses – ein Zeitraum erhöhter sympathischer Aktivität – nicht vorhanden ist (19). Experimentelle Daten machen zusätzliche thrombozytäre und vor allem endotheliale Effekte wahrscheinlich (2).


Primärprävention
Für Patienten mit einer koronaren Herzkrankheit, die bislang noch keinen Myokardinfarkt erlitten haben, stellen Betablocker seit 30 Jahren ein durch eine Vielzahl von Studien gestütztes symptomatisches Therapieprinzip dar. Ihr prognostischer Effekt ist dagegen für dieses Patientenkollektiv nie systematisch untersucht worden. Gesichert ist allerdings, daß für Patienten mit arterieller Hypertonie – also einer umschriebenen Risikogruppe – unter Betablockade die Häufigkeit schwerwiegender kardialer Ereignisse, das heißt akuter Myokardinfarkt oder kardialer Tod, um etwa 15 Prozent gesenkt werden kann (4). Ob hierbei ausschließlich die Blutdrucksenkung den Ausschlag gibt oder ob es sich um einen betablockerspezifischen Effekt handelt, läßt sich derzeit nicht entscheiden, da keine ausreichenden Vergleichsstudien mit anderen blutdrucksenkenden Therapien vorliegen (23). Für die Beurteilung der Betablockerwirkung in der Primärprävention des Myokardinfarktes muß – und kann mit einigem Recht – auf die gesicherten Erkenntnisse aus der Sekundärprävention im Sinne eines Analogieschlusses zurückgegriffen werden.


Akuttherapie
Die Gabe von Betablockern in der Akutphase des Herzinfarktes wurde in zwei großen und mehreren kleinen Studien mit insgesamt über 50 000 Patienten gegen Placebo untersucht. Die gepoolten Daten (21) belegen eine statistisch signifikante Reduktion der 7-Tages-Mortalität um 13 Prozent. Dieser Effekt beruht vor allem auf einer geringeren Zahl von Ventrikelrupturen als meist tödlich verlaufender Infarktkomplikation (6). Auch die Zahl der Reinfarkte und der malignen ventrikulären Rhythmusstörungen werden signifikant um 19 beziehungsweise 16 Prozent gesenkt (22). Bei Beachtung der Kontraindikationen (Bradykardie, akute Herzinsuffizienz, obstruktive Atemwegserkrankung, arterielle Hypotonie) werden nur selten bedeutsame Nebenwirkungen beobachtet, so daß die Betablockade bei akutem Infarkt als sichere Therapie gelten kann (20). Vergleicht man die Prognoseverbesserung der Betablocker als Monotherapie mit der anderer Behandlungsverfahren, zum Beispiel der Thrombolyse, so wird ihr bedeutsamer Stellenwert deutlich (Tabelle 1). Die Wirkung der Betablockade als adjuvantem Therapieprinzip zur Thrombolyse wurde lediglich in einer größeren Studie (15) untersucht. Hierbei konnte ein günstiger Effekt einer sofortigen intravenösen Gabe von Metoprolol auf Postinfarktangina, Reinfarktrate und – zumindest tendenziell – auf kardiale Todesfälle nachgewiesen werden. Die Studie war zu klein (nur ungefähr 1 400 Patienten), um einen Effekt auf die Gesamtmortalität beurteilen zu können. Die Therapiesicherheit war groß. Insgesamt dürfen Betablocker als wirksame, sichere und somit sinnvolle adjuvante Therapie der Thrombolyse gelten.


Sekundärprophylaxe
Nahezu 25 000 Postinfarktpatienten wurden in Studien zur Langzeittherapie mit Betablockern nach durchgemachtem Myokardinfarkt eingeschlossen. Aufgrund methodischer Mängel der überwiegend in den 80er Jahren durchgeführten Untersuchungen (jeweils relativ kleine Kollektive) ist der Einfluß auf Mortalität und Morbidität jedoch nur aus einer Metaanalyse der gepoolten Daten (20) statistisch signifikant abzuleiten: die Gesamtmortalität wird um 23 Prozent gesenkt, das Risiko des plötzlichen Herztodes um 32 Prozent und die Zahl der nicht tödlichen Herzinfarkte um 27 Prozent. Subgruppenanalysen zeigen nicht unerwartet, daß Risikopatienten am meisten profitieren: bei ihnen erreicht die Risikominderung annähernd 50 Prozent. Tabelle 2 stellt den sekundärprophylaktischen Effekt der Betablocker neben andere pharmakologische Ansätze.


Probleme der Verordnung: "Ist" versus "Kann"
Zur überzeugend gesicherten präventiven Wirksamkeit der Betablocker steht die derzeitige Verordnungspraxis in Deutschland in diametralem Gegensatz: wie die Daten einer großen repräsentativen Erhebung zur Initialtherapie des Myokardinfarktes zeigen, werden Betablocker akut nur bei 16 Prozent der Patienten eingesetzt ("Das 60-Minuten-Herzinfarktprojekt") (16). Bei enger Auslegung der Kontraindikationen im Sinne einer optimierten Infarkttherapie ist die Betablockergabe bei 67 Prozent der Patienten anwendbar. Auch bei dieser "aggressiven" Strategie bleibt die Rate bedeutsamer Komplikationen mit sechs Prozent niedrig (17). Auch leitet das Akutkrankenhaus im Schnitt nur bei 40 Prozent der Infarktpatienten eine Sekundärprophylaxe mit Betablockern ein, während bei optimierter Indikationsstellung dieser Anteil auf über 80 Prozent gesteigert werden kann (MITRA-Erhebung 1995, vorläufige Daten). Der potentielle Nutzen der Betablockade wird also zirka 50 Prozent der Patienten sowohl in der akuten als auch in der chronischen Infarktphase vorenthalten (Tabelle 3).


Resümee
Betablocker stellen ein prognostisch hochwirksames Therapieprinzip in der Akutphase der chronischen Nachbehandlung und wahrscheinlich auch in der Primärprophylaxe des Myokardinfarktes dar. Dabei ist – auch bei enger Auslegung der Kontraindikationen – die Nebenwirkungsrate gering. Der Betablockereffekt in der Langzeittherapie ist größer als der von Thrombozytenaggregationshemmern und mindestens so stark wie der von ACE-Hemmern. In der Akutphase ist der prognostische Gewinn immerhin halb so groß wie der einer Lyse beziehungsweise von Thrombozytenaggregationshemmern. Die Kombination von Betablockern mit anderen Therapieprinzipien ist additiv wirksam und daher sinnvoll. Die klinische Verbreitung der Betarezeptorenblocker trägt ihrem günstigen Wirkprofil in keiner Weise Rechnung: nach der derzeitigen Verordnungspraxis in Deutschland werden sie beim Herzinfarkt wesentlich seltener eingesetzt, als dies bei optimaler Indikationsstellung möglich wäre. Vielen Infarktpatienten wird somit ein potentiell lebensrettendes – und zudem im Vergleich kostengünstiges (8, 12) – Therapieprinzip vorenthalten. Erhebliche Anstrengungen im Hinblick auf eine verbesserte ärztliche Aus- und Fortbildung sind diesbezüglich vonnöten.


Zitierweise dieses Beitrags:
Dt Ärztebl 1996; 93: A-544–546
[Heft 9]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis im Sonderdruck, anzufordern über die Verfasser.


Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Matthias Zander
Kardiologische Gemeinschaftspraxis
Saalbaustraße 27
64283 Darmstadt

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2.Beckmann ML, Gerber JG, Byyny RL, LoVerde M, Nies AS: Propanolol increases prostacyclin synthesis in patients with essential hypertension. Hypertension 1988; 12: 582-588
3.Burczyk U, Schiele R, Rustige J, Nesbigall T, Koch A, Senges J: "The 60-Minutes Myocardial Infarction Project", a multicentre study to increase the rate of early thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. Results of the pilot phase. Eur Heart J 1993; 14: 73 (Suppl 1)
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16.Rustige J, Burczyk U, Schiele R, Koch A, Harmjanz D, Senges J: "Das 60-Minuten-Herzinfarktprojekt": Wie häufig werden Betablocker, Acetylsalicylsäure und Nitroglyzerin beim akuten Herzinfarkt gegeben? Z Kardiol 1994; 83: 106 (Suppl 1)
17.Schuster S, Burczyk U, Wagner S, Senges J: Initialtherapie beim akuten Myokardinfarkt. Wie häufig können adjuvante Therapeutika zur Lyse gegeben werden? Praktikabilität und Sicherheit. Z Kardiol 1995; 84: 72 (Suppl 1)
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19.Willich SN, Linderer T, Wegschneider K et al: Increased Morning Incidence of Myocardial Infarction in the ISAM Study: Absence With Prior b-Adrenergic Blockade. Circulation 1989; 80: 853-858
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21.Yusuf S, Wittes J, Friedman L: Overview of results of randomised clinical trials in heart disease. JAMA 1988; 260: 2088-2093
22.Yusuf S, Sleight P, Held P, MacMahon S: Routine medical management of acute myocardial infarction. Lessons from overviews of recent randomized controlled trials. Circulation 1990; 82: 117-134 (Suppl II)
23.Yusuf S, Lessem L, Jha P, Lonn E: Primary and secondary prevention of myocardial infarction and strokes: an update of randomly allocated trials. J Hypertension 1993; 11: 61-73 (Suppl 4)

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