ArchivDeutsches Ärzteblatt39/2008Medizinische Versorgungszentren: Einfallstor für Fremdkapital

POLITIK

Medizinische Versorgungszentren: Einfallstor für Fremdkapital

Dtsch Arztebl 2008; 105(39): A-2024 / B-1740 / C-1700

Flintrop, Jens; Korzilius, Heike

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Seit der Wettbewerb Einzug in das Gesundheitswesen gehalten hat, brechen traditionelle Strukturen auf. Finanzinvestoren drängen auf den Milliardenmarkt. Derweil versucht die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Freiberuflichkeit zu erhalten.

Die Antwort kommt aus tiefstem Herzen: Ob er es jemals bereut habe, nach 29 Jahren seine Selbstständigkeit aufgegeben zu haben und nun als angestellter Gynäkologe in einem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) zu praktizieren? „Nein, keine Sekunde.“ Vor allem den Wegfall der bürokratischen Pflichten gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Nordrhein empfindet Dr. med. Frank Weiland als „wahnsinnige Erleichterung“. Weiland: „Ich schließe die Tür zum Behandlungsraum, und ich bin Arzt für die Patientin. Nach der Behandlung dokumentiere ich, was ich gemacht habe. Dann ist gut.“ Früher habe er spätabends und auch am Wochenende viel Zeit für „Schreibkram“ vergeudet – damit sei jetzt endlich Schluss.

Bis Mai 2007 führte der heute 66-Jährige eine gut gehende Frauenarztpraxis in Köln-Lövenich. Als die Nachfolgefrage nicht zu seiner Zufriedenheit gelöst werden konnte, kam das Angebot der HCM Health Care Managers GmbH, in das MVZ „Atrio-Med“ im Kölner Mediapark einzusteigen. „Es stimmte einfach alles: der Kaufpreis für meinen Vertragsarztsitz, das Gehalt und vor allem die Möglichkeit, mit meinem bewährten Praxisteam noch einmal etwas Neues aufbauen zu können“, erinnert sich Weiland. Auch die Arbeitszeiten kommen ihm entgegen: „Ich wollte nie Bäcker werden“ – entsprechend übernimmt Weiland in der Regel die Nachmittagssprechstunde, die von zwölf bis 20 Uhr dauert. Seine Kollegin Andrea Ballhausen arbeitet von acht bis 16 Uhr. Die wöchentliche Arbeitszeit beträgt laut Vertrag 40 Stunden – „und das kommt auch ganz gut hin“.

Welchen Preis zahlt er für diese Annehmlichkeiten? Kann er seinen Beruf noch frei von äußeren Zwängen ausüben? Ihm rede niemand in seine ärztliche Tätigkeit hinein, betont Weiland: „Und was bedeutet denn Freiberuflichkeit in der Niederlassung heute noch? Ich habe die Freiheit in den letzten Jahren überhaupt nicht mehr gesehen. Ich habe immer nur gesehen, dass ich noch irgendetwas machen muss, dass noch irgendetwas angefordert wird und dass wieder ein Regress droht.“

Forsches Vorgehen der privaten Klinikkonzerne
Weiland ist einer von bundesweit inzwischen 4 445 Ärzten und Ärztinnen, die in einem Medizinischen Versorgungszentrum tätig sind (Stand: 31. März 2008). Zu Jahresbeginn zählte die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) 1 023 dieser Einrichtungen. Tendenz steigend. Mit den MVZ hat der Gesetzgeber im Jahr 2004 aber nicht nur eine neue Versorgungsform geschaffen. Er hat auch den Krankenhäusern ein Einfallstor in die ambulante Versorgung geöffnet. Noch dominieren unter den Trägern die Vertragsärzte (58 Prozent), entsprechend klein sind die meisten MVZ. Doch die Krankenhäuser holen auf (36 Prozent). Eifrig kaufen sie Vertragsarztsitze und stellen Ärzte an.

Sorge bereitet den Kritikern dieser Entwicklung vor allem das forsche Vorgehen der privaten Krankenhauskonzerne. Ketten wie die Helios-Kliniken, die zum Fresenius-Konzern gehören, und die börsennotierte Rhön-Klinikum AG haben die ambulante Versorgung als Geschäftsfeld und Wachstumsmarkt entdeckt. Denn in ihrem Kerngeschäft auf dem stationären Sektor stoßen sie zunehmend an kartellrechtliche Grenzen. Helios betreibt bereits 16 MVZ, Rhön 18. „Für 2008 und darüber hinaus planen wir Erweiterungen bestehender MVZ durch gezielte Übernahmen von Kassenarztsitzen oder die Neugründung weiterer MVZ“, kündigte der Vorstandsvorsitzende der Rhön-Klinikum AG, Wolfgang Pföhler, bei der diesjährigen Haupt­ver­samm­lung im Juni in Frankfurt am Main an. Die Wachstumschancen auf dem ambulanten Markt seien aufgrund neu geschaffener gesetzlicher Möglichkeiten enorm. Weil die Zukunft nach Ansicht Pföhlers sektorübergreifenden Versorgungsmodellen gehört, will der Konzern ein „umfassendes medizinisches Vollversorgungsangebot aufbauen“.

Doch Konkurrenz droht den niedergelassenen Ärzten auch von anderer Seite. Über die Schiene MVZ drängen Heil- und Hilfsmittelerbringer, Vorsorge- und Rehaeinrichtungen, Apotheker, Krankenpfleger sowie soziotherapeutische und sozialmedizinische Einrichtungen auf den Markt. Dahinter stehen zunehmend auch Fremdkapitalgeber. Unter diesen hat die Deutsche Apotheker- und Ärztebank (Apobank) drei Gruppen ausgemacht: Die erste sammelt über Fondskonstruktionen, wie zum Beispiel geschlossene Immobilienfonds, Geld, um die Immobilie des MVZ zu finanzieren, erläutert Georg Heßbrügge, Bereichsleiter Gesundheitsmärkte und -politik. Die zweite Gruppe komme aus der strategischen Ecke: Investoren aus der Gesundheitsindustrie, die ein Interesse daran hätten, ihre Produkte zu platzieren. Neu sei die Gruppe der Fremdkapitalgeber, die medizinische Versorgung direkt managen wollten, weil sie hier eine Chance auf gute Renditen sähen. Als Beispiel nennt Heßbrügge die GAP (General Atlantic Partners), ein Unternehmen, an dem der frühere Mannesmann-Vorstand Klaus Esser wesentlich beteiligt ist. Heßbrügge: „Darüber hinaus sind aber auch bereits ausländische Fonds unterwegs, die hier in Deutschland gute Renditechancen sehen.“

Zwar ist der deutsche Gesundheitsmarkt von einer „Heuschreckenplage“ noch weit entfernt; es befinden sich zurzeit lediglich rund sechs Prozent der MVZ in „sonstiger“ Trägerschaft. Doch Kapitalgesellschaften drängen inzwischen auch in Bereiche vor, die ehemals als tabu galten. So nimmt die Deutsche Angestellten-Krankenkasse (DAK) die Dienste der US-amerikanischen Kapitalgesellschaft Healthways in Anspruch. Deren deutsche Tochter betreibt im brandenburgischen Henningsdorf ein Callcenter, dessen Mitarbeiter – Krankenschwestern und -pfleger – chronisch kranke DAK-Versicherte zu einem gesünderen Lebensstil und besserer Therapietreue motivieren sollen. Das Problem der Weitergabe von Patientendaten an Dritte beschäftigt zurzeit Datenschützer und das Bundesversicherungsamt, dessen Aufsicht die DAK untersteht.

Die Folgen des verschärften Wettbewerbs spüren inzwischen vor allem die Apotheker. Der Europäische Gerichtshof (EuGH) verhandelt gerade über das in Deutschland geltende Fremd- und Mehrbesitzverbot von Apotheken. Fällt es, können künftig auch Kapitalgesellschaften Apotheken betreiben und Ketten etablieren. Die Großen der Branche stehen schon in den Startlöchern, wie das EuGH-Verfahren zeigt. Geprüft wird dort, ob der Arzneiversender Docmorris im Saarland eine eigene Apotheke betreiben darf. Das Unternehmen gehört zu 90 Prozent Europas größtem Pharmahändler Celesio. Es ist nicht verwunderlich, dass der Markt Begehrlichkeiten weckt. Immerhin geht es um fast 28 Milliarden Euro allein im Arzneimittelsektor.

Fotos: iStockphoto
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Es geht um einen Markt von rund 250 Milliarden Euro
Der Blick auf das große Ganze ist noch beeindruckender. 2007 gaben die gesetzlichen Krankenkassen mehr als 150 Milliarden Euro für die Gesundheit ihrer Versicherten aus. Die Gesamtausgaben für die gesundheitliche Versorgung (ohne die Bereiche Fitness und Wellness) lagen bei 250 Milliarden Euro. Bis 2020 könnte diese Summe sogar auf mehr als 500 Milliarden Euro anwachsen, hat die Wirtschaftsprüfungsgesellschaft Ernst & Young berechnet. Die demografische Entwicklung und die steigende Lebenserwartung sorgten für einen kontinuierlichen Anstieg des Bedarfs. Technologische Innovationen im Bereich der Diagnostik ermöglichten es zudem, Krankheiten früher zu erkennen und zu therapieren.

„Anders als wir hier in Deutschland, die wir ja doch oft zum Pessimismus neigen, beurteilen viele ausländische Investoren den deutschen Gesundheitsmarkt als Wachstumsmarkt“, betont auch der KBV-Vorstandsvorsitzende Dr. med. Andreas Köhler. Zwar gebe es erst wenige Fremdkapitalgeber, die bereits in Deutschland aktiv seien, aber die Bewegung komme in Schwung. Zu diesen wird man sicherlich Fresenius mit seinen Dialyseeinrichtungen oder Sonic, die auf dem Labormarkt MVZ gründen, zählen dürfen. ApobankBereichsleiter Heßbrügge beziffert die Renditeerwartungen solcher Finanzinvestoren auf 15 bis 20 Prozent: „Denen geht es um die Kapitalverzinsung und nicht darum, medizinische Versorgung zu sichern.“ Das kann zulasten der Qualität gehen, wie eine Studie der „New York Times“ zeigte. Demnach haben sich die Zustände in US-amerikanischen Pflegeheimen nach dem Einstieg von Finanzinvestoren deutlich verschlechtert.

Um den Einfluss der Ärzte auf die ambulante Versorgung zu sichern, hat die KBV inzwischen die Initiative ergriffen. Ziel ist es, eine eigene MVZ-Kette zu etablieren, die der ärztlichen Freiberuflichkeit verpflichtet ist. Da die KBV als Körperschaft des öffentlichen Rechts nicht auf die Mittel ihrer (Pflicht-)Mitglieder zurückgreifen darf, um selbst ein solches Projekt zu initiieren, geschieht das Ganze im privaten Rahmen. 40 Vorstandsmitglieder aus der KBV und den KVen haben mit 50 000 Euro an privatem Kapital die Aeskulap-Stiftung gegründet. Über eine Dienstleistungs-GmbH ist die Stiftung indirekt an einer Aktiengesellschaft (AG) beteiligt, die später das MVZ-Geschäft betreiben soll. Weitere Gesellschafter sind die Apobank sowie der Deutsche Ärzte-Verlag. Die AG laufe vorerst unter dem Arbeitstitel „New Company“, denn der formalen Gründung stünden zurzeit noch „kleinere Hürden“ entgegen, wie Heßbrügge von der Apobank einräumt. Das Traditionshaus gehört im Wesentlichen den Angehörigen der Heilberufe und fühlt sich deshalb in besonderer Weise dem Erhalt der Freiberuflichkeit verpflichtet. „Wir betrachten es natürlich nicht mit Freude, wenn die Wertschöpfung aus der medizinischen Versorgung nicht mehr den Heilberuflern zugutekommt, sondern abfließt an Dritte, möglicherweise ins Ausland“, erklärt Heßbrügge das Engagement im Projekt „New Company“. Die Apobank versteht sich in erster Linie als Platzhalter für die Berufsstände. „Wir können uns gut vorstellen, unseren Anteil zu einem späteren Zeitpunkt zum Beispiel über eine Fondskonstruktion an Ärzte abzugeben, die auf diese Weise ihr Geld anlegen wollen“, sagt Heßbrügge. „Wir wollen Möglichkeiten für Ärzte und Psychotherapeuten schaffen, sich über verschiedene Formen aktiv mit ihrem Geld zu beteiligen“, erläutert KBV-Dezernent Dr. Thomas Liedtke. Es werde verschiedene Fonds geben, darunter Beteiligungsfonds für Immobilien oder für Technik. Liedtke: „Wer will, kann also in die ärztliche Versorgung investieren, anstatt das Geld sonst irgendwie bei der Bank anzulegen.“

Geldanlage, Aktien, Rendite – KBV-Chef Köhler will nicht, dass diese Werte eines Tages die Medizin überlagern. „Wenn jemand rendite-orientiert arbeitet, fragt er sich, wie er mit einem MVZ Geld verdienen kann, und nicht, wie er eine gute Versorgung erreicht.“ Dabei bleiben nach Köhlers Überzeugung die ärztliche Therapie- und Diagnosefreiheit langfristig auf der Strecke. Die Aktiengesellschaft will deshalb eigene MVZ aufbauen, in denen – ähnlich den Partnermodellen in Anwaltskanzleien – wirtschaftlich selbstständige Vertragsärzte mit angestellten Ärzten zusammenarbeiten. Darüber hinaus versteht sich die AG als Dienstleister. Sie soll es MVZ ermöglichen, Bereiche wie die Abrechnung, die Personal- oder die kaufmännische Verwaltung auszulagern.

Das Projekt „New Company“ ist allerdings in der Ärzteschaft umstritten. Kritiker werfen dem KBV-Vorsitzenden vor, er schaffe mit der geplanten MVZ-Kette eine Konkurrenz für die wirtschaftlich selbstständigen Ärzte. Außerdem wilderten die Körperschaften in Gefilden, in denen sie nichts zu suchen hätten. Köhler ist es deshalb wichtig zu betonen, dass die beteiligten KV- und KBV-Vorsitzenden die Aeskulap-Stiftung als Privatpersonen gegründet haben. Ziel der Stiftung und damit indirekt auch der AG sei außerdem der Erhalt der wirtschaftlichen Selbstständigkeit und Freiberuflichkeit der Ärzte. „Wir können nicht die Augen davor verschließen, dass mit den MVZ neue Strukturen im Gesundheitswesen entstehen“, betont Köhler. Das sei politisch gewollt und gesetzlich verankert. „Widerstand allein bringt deshalb überhaupt nichts“, zeigt sich der KBV-Chef überzeugt. „Es gilt, die neuen Strukturen mitzugestalten.“ Für diese Haltung ist Köhler schon früher gerügt worden. Die Kooperationen der KBV mit privaten Klinikkonzernen wie Sana oder Rhön sind ihm ebenfalls als Verstoß gegen vertragsärztliche Interessen angekreidet worden. „Ich kann nur hoffen, dass der einzelne Arzt erkennt, dass wir versuchen, ihn zu schützen, und ihn nicht Konzernen zum Fraß vorwerfen wollen. Das würden wir, wenn wir passiv blieben“, sagt Köhler. Die KBV wolle Strukturen schaffen, in denen niedergelassene Ärzte mit Kliniken auf Augenhöhe arbeiteten. „Dafür agiere ich lieber mit den Großen als gegen sie.“

Der große Vorteil der KVen gegenüber den „Neulingen“, die jetzt auf den ambulanten Markt drängen, ist ihr Know-how. Das betont auch KBV-Dezernent Liedtke. „Wir glauben aufgrund unserer Marktanalyse, dass wir mit unseren Partnern und unserem Konzept die besseren Startvoraussetzungen haben.“ Das wäre gut für die „New Company“, denn ob sich die KBV mit ihrem Gesetzesvorschlag durchsetzen kann, gewinnorientierte Kapitalgesellschaften als Träger von MVZ auszuschließen, ist fraglich. Im Übrigen steht die Entwicklung gerade erst am Anfang. Das bestätigt ein Blick auf die MVZ-Landschaft. Im Durchschnitt arbeiten in den Einrichtungen – häufig frühere Gemeinschaftspraxen oder Praxisgemeinschaften – vier Ärzte. Größere MVZ gibt es erst wenige.

Im Atrio-Med Köln, in dem Frauenarzt Weiland den Spaß an der Arbeit wiedergewonnen hat, sind zurzeit 13 Ärztinnen und Ärzte angestellt. Ihr Arbeitgeber, die HCM Health Care Managers GmbH, unterhält physiotherapeutische, ergotherapeutische und logopädische Praxen und ist als Leistungserbringer zugelassen – die Voraussetzung für den Betrieb eines MVZ. Neben dem Standort in Köln sollen weitere MVZ in Hamburg, Berlin und Leipzig entstehen. Potenter Partner von HCM ist die Techniker Krankenkasse (TK). Sie ist zwar nicht mit eigenem Geld an den MVZ beteiligt, ihr gehört jedoch die Marke Atrio-Med. Über Kooperationsverträge hat die Kasse für ihre Versicherten besondere Serviceleistungen wie eine rasche Terminvergabe und Abendsprechstunden vereinbart.

Eine Marke will auch KBV-Chef Köhler mit der geplanten MVZ-Kette etablieren. Dass diese Zentren aber das Versorgungsmodell der Zukunft seien, bezweifelt er. „Man muss im Sinne einer Versorgungsplanung fragen: Was ist am richtigen Standort für den richtigen Versorgungsauftrag die richtige Organisationsform?“ Und da sieht er vor allem im hausärztlichen Bereich durchaus auch noch Platz für die klassische Einzelpraxis.
Jens Flintrop, Heike Korzilius
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