ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2008Streitgespräch mit Martin Grauduszus und Dr. med. Andreas Köhler: Sind Vertragsärzte noch Freiberufler?

POLITIK

Streitgespräch mit Martin Grauduszus und Dr. med. Andreas Köhler: Sind Vertragsärzte noch Freiberufler?

Dtsch Arztebl 2008; 105(40): A-2069 / B-1777 / C-1737

Merten, Martina; Rieser, Sabine

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Fotos: Georg J. Lopata
Fotos: Georg J. Lopata
Viel zu wenig, sagt Martin Grauduszus (links), Präsident der Freien Ärzteschaft. Ihre Entscheidungsfreiheit werde immer weiter eingeschränkt. Ja, sagt Dr. med. Andreas Köhler (rechts), Vorstandsvorsitzender der KBV. Aber man müsse wichtige Elemente der Freiberuflichkeit in die neue Kooperationswelt hinüberretten.

Herr Grauduszus, Herr Dr. Köhler: Was haben Sie sich eigentlich damals zu Beginn Ihrer ärztlichen Tätigkeit unter Freiberuflichkeit vorgestellt?
Grauduszus: Kurz vor meiner Niederlassung hat mal ein Ökonom in einem Vortrag darauf hingewiesen, dass man sich am besten aufgrund seiner Persönlichkeitsstruktur entscheidet, ob man selbstständig wird oder besser in einem Angestelltenverhältnis bleibt. Manche Menschen brauchen einen Entscheidungsspielraum, um sich entfalten zu können. Ich gehöre dazu.

Köhler: Für mich war als junger Arzt die Zielvorstellung wichtig, wirtschaftlich selbstständig arbeiten zu können. Meine Vorstellung hat damals davon gelebt, dass man selbstständig handeln kann und nicht in starre Hierarchien eingebunden ist.

Herr Grauduszus, am 19. September fand eine Demonstration in Berlin statt, zu der die Freie Ärzteschaft aufgerufen hatte. Es ging auch darum, für den Erhalt der Freiberuflichkeit zu demonstrieren. Ist sie in Gefahr?
Grauduszus: Ja. Denn die Freiheit der Entscheidung, die Unabhängigkeit wird bei uns Ärzten immer mehr eingeschränkt. Dabei ist die Freiheit des Arztes doch kein Selbstzweck. Sie ist erforderlich, damit er frei ist, im Sinne des Patienten zu entscheiden. Das bedeutet nicht, losgelöst zu sein von allen wirtschaftlichen Zwängen. Aber man braucht auch eine stabile wirtschaftliche Basis, um frei in seiner Entscheidung zu sein.

Herr Dr. Köhler, würden Sie in Zukunft mit Herrn Grauduszus auf die Straße gehen, weil Sie seine Sorge teilen?
Köhler: Als Vertreter einer Körperschaft darf ich nicht demonstrieren. Aber wir müssen uns ernsthaft fragen: Ist ärztliches Handeln noch freiberufliche Tätigkeit? Oder sind Trends festzustellen, die immer weiter in Richtung Staatsmedizin führen? Strukturierte Versorgung beispielsweise engt die ärztliche Therapiefreiheit ein. Wer etwas anderes behauptet, irrt.

Die Entwicklungen, die Sie beide prognostizieren, sind ja nicht über Nacht gekommen. Warum ist der Aufschrei nicht lauter? Warum haben am 19. September nicht mehr Ärzteverbände demonstriert?
Grauduszus: Fragen Sie die anderen.

Wir fragen aber Sie.
Grauduszus: Ich habe kein Verständnis dafür. Es ist aber so, dass viele Verbandsmitglieder der älteren Generation im Kammer- und KV-System verhaftet sind.

„Der Gesetzgeber orientiert sich nur an ökonomischen Regeln, nicht an ärztlich-moralischen Standpunkten.“
„Der Gesetzgeber orientiert sich nur an ökonomischen Regeln, nicht an ärztlich-moralischen Standpunkten.“
Was heißt das? Dass sie sich nicht trauen zu demonstrieren?

Grauduszus: Sie haben die Einschränkungen der Freiberuflichkeit hingenommen und verpasst zu sagen: „Schluss jetzt!“ Da herrscht die Haltung vor: „Der Gesetzgeber will das so, also müssen wir exekutieren.“ Aber der Gesetzgeber orientiert sich nur an ökonomischen Regeln, nicht an ärztlich-moralischen Standpunkten.

Köhler: Wir haben uns die letzten zehn Jahre stark mit ökonomischen Sachzwängen beschäftigen müssen. Dahinter sind berufsrechtlich-inhaltliche Fragen, wie die nach der Freiberuflichkeit, zurückgeblieben. Da sind wir noch ganz am Anfang einer Diskussion. Ich bleibe dabei: Der Arztberuf ist ein freier Beruf, wir müssen nun aber den Wert wirtschaftlicher Selbstständigkeit neu diskutieren.

Grauduszus: Wir sind ja vor allem auf die Straße gegangen, weil wir vor einer Zentralisierung der Versorgung stehen. Den Arzt um die Ecke wird es in wenigen Jahren nicht mehr geben. Das gesamte Gesundheitssystem wird kommerzialisiert, industrialisiert und profitträchtig organisiert. Gewerbeunternehmen können keine Freiberuflichkeit garantieren. Wenn aber mehr und mehr Kapitalgesellschaften Medizinische Versorgungszentren (MVZ) eröffnen, dann sind das gewerbliche Unternehmungen, die nichts mehr mit Freiberuflichkeit zu tun haben.

Herr Dr. Köhler, hat Herr Grauduszus oder die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) recht, die ja mit mehreren privaten Klinikträgern kooperiert?
Köhler: Man kann natürlich protestieren und sagen: „Ich will das alles nicht.“ Ich behaupte aber, dass die heutige Generation junger Ärzte andere Vorstellungen hat als die der älteren. Unter heutigen Zwängen ist zum Beispiel die angestellte Tätigkeit in einem MVZ reizvoll. Ob ich das gut finde, spielt keine Rolle. Als KBV-Vorsitzender muss ich mich fragen, ob ich trotz dieses Wandels und des Drängens von Kapitalgesellschaften in den Markt etwas dafür tun kann, in der ambulanten Versorgung das Primat der freiberuflichen Tätigkeit und der wirtschaftlichen Selbstständigkeit zu erhalten und es in neue Strukturen hineinzutragen.

Wie soll das gehen?
Köhler: Wir müssen Wege finden, im Rahmen der Angestelltentätigkeit die Therapiefreiheit zu erhalten. Wir müssen Klinikträgern klarmachen, dass der wirtschaftlich selbstständige Arzt ein guter Kooperationspartner ist, vielleicht auch ein guter Teilhaber. Die KBV versucht gerade den Gesetzgeber zu überzeugen, die Trägerschaft eines MVZ an die ärztliche Tätigkeit zu binden. Das ist ein anderer Weg als der von Herrn Grauduszus. Aber wir können als Körperschaft nicht alle Wege gehen.

Grauduszus: Natürlich gibt es ein Interesse an MVZ, wir haben ja schon mehr als 1 000. Noch sind die meisten nicht viel mehr als größere Gemeinschaftspraxen. Je nach Bedarf können solche Kooperationsformen auch völlig in Ordnung sein. Aber ich halte das häufig angeführte Argument für falsch, wir brauchten MVZ, damit Ärztinnen Beruf und Familie vereinbaren könnten. Dann hätten wir längst dafür sorgen können, dass jeder Niedergelassene Assistentinnen anstellen darf.

Köhler: Wir haben ja damit begonnen, das Berufsrecht zu ändern und neue Möglichkeiten zu schaffen. Wahrscheinlich zu spät, das will ich gern zugeben. Und natürlich ist es so, dass der Profit eine ganz andere Bedeutung bekommt, wenn es kapitalgetragene Strukturen in der ambulanten Versorgung gibt. Das gefährdet die ärztliche Therapiefreiheit.

Grauduszus: Meine Prognose lautet: Die kleinen MVZ werden auf Dauer von Investoren aus der Wirtschaft übernommen. Und wenn dem Arzt ein MVZ-Geschäftsführer im Nacken sitzt, glaubt ihm doch kein Patient mehr, dass er unabhängig entscheidet.

Köhler: Die zentrale Frage ist doch: Können wir MVZ verhindern? Nein, sie werden im Gegenteil expandieren. Andererseits haben zum Beispiel niedergelassene Ärzte eine Art Lieferantenbeziehung zu einem MVZ nahe an einem Krankenhaus. Das müssen wir nutzen. Kein Krankenhaus wird ohne Kooperation mit den Niedergelassenen vor Ort überleben.

Grauduszus: Wenn es so weitergeht, müssen MVZ an Krankenhäusern keine Rücksicht mehr auf freiberuflich tätige niedergelassene Ärzte nehmen. Es wird immer schwieriger, eine Praxis wirtschaftlich zu führen. Wenn dann die Krankenkassen künftig noch glauben, es sei am besten, Versorgungsverträge mit ein paar großen Anbietern zu schließen, dann wird es höchstens noch ein paar Satellitenpraxen als Anhängsel von Konzernen wie zum Beispiel Rhön geben. Dann besteht am Ende allenfalls noch Konkurrenz zwischen dem Einweiserportal MVZ und der angeschlossenen Krankenhausstation.

Und wenn die nächste Ärztegeneration sich mit anderen, weniger freiberuflich geprägten Arbeitsformen wohlfühlt?
Grauduszus: Wenn man mir erzählt, der Nachwuchs wolle angestellt arbeiten, um nach acht Stunden frei zu haben, dann glaube ich das nicht. Deshalb wird keiner Arzt. Und den Kollegen, die heute niedergelassen sind, macht man Angst. Denen schicken Investoren Briefe: „Lieber Herr Dr. Sowieso, verkaufen Sie uns Ihren Praxissitz heute, bevor Sie ihn später gar nicht mehr verkaufen können.“ Wenn ich überlege, an einen Investor zu verkaufen, dann bin ich aufgrund einer wirtschaftlich engen Situation schon nicht mehr frei. Sonst würde ich nicht verkaufen. Die ärztliche Freiheit endet dann endgültig damit, dass ein Kollege, der zum Beispiel in einem MVZ von Asklepios angestellt ist, sicher auch in eine Asklepios-Klinik einweisen muss.

Hat den Ärzten vielleicht bislang der unternehmerische Mut gefehlt, selbst neue Kooperationsformen auf die Beine zu stellen? Hätten sie Kammern und KVen stärker drängen müssen, ihnen mehr berufsrechtlichen Spielraum zu geben?
Grauduszus: Die Ärztevertreter haben die Entwicklung verschlafen. Ich mache den KVen und der KBV einen großen Vorwurf: Wir haben nicht das Geld, das wir brauchen. Für Leistungen, die mir beispielsweise vor sechs Jahren zu 100 Prozent bezahlt wurden, erhalte ich heute nur noch knapp 80 Prozent.

Sie meinen also: Nur wenn die niedergelassenen Ärzte besser bezahlt würden, hätten sie auch genug Kapital oder Kreditwürdigkeit, um mitzumischen im Kooperationsgeschäft?
Grauduszus: Genau. Wenn wir Freiberufler als Wettbewerber im Markt auftreten sollen, müssen wir auch adäquat ausgestattet sein.

Köhler: Ich würde schon mal gern aufräumen mit der These, es gäbe nur das eine oder das andere. Für bestimmte spezialisierte Arztgruppen machen Kooperationen, zum Beispiel in einem MVZ, Sinn. Ich finde, die Frage kann nicht lauten: „MVZ ja oder nein?“ Entscheidend ist die Frage: „Reine Profitorientierung ja oder nein?“ Es ist heute tatsächlich schwierig, als Arzt Geld zu bekommen. Da tun sich Kapitalgesellschaften einfacher. Deshalb ist doch die entscheidende Frage: Wie kann man das ändern?

„Die Frage kann nicht lauten: MVZ ja oder nein? Entscheidend ist die Frage: Reine Profitorientierung ja oder nein?“
„Die Frage kann nicht lauten: MVZ ja oder nein? Entscheidend ist die Frage: Reine Profitorientierung ja oder nein?“
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Und Ihre Antwort darauf?
Köhler: Wir müssen den Ärzten diese Strukturen logistisch bereitstellen, zum Beispiel durch Eigeneinrichtungen. Und wir müssen ihnen vielleicht auch Finanzmittel zur Verfügung stellen.

Grauduszus: Ich glaube, dass wir nur noch eine Zukunft in einem direkten Vertragssystem haben. Das KV-System ist in einer schweren Krise, Selektivverträge sind ein Irrweg. Der Patient sollte mein Vertragspartner sein, so wie bei der privaten Kran­ken­ver­siche­rung.

Köhler: Ich bekenne mich ganz klar zum Kollektivvertrag. Es muss aber ergänzend einen selektiven Vertragsbereich geben, in dem man Verbesserungen der Versorgung erproben kann. Und ich finde auch, ein Arzt sollte wählen können, ob er seine Patienten nach der Kostenerstattung oder dem Sachleistungsprinzip behandeln will. Das hat die Politik bisher immer abgelehnt. Aber ich denke, diese Entscheidungsfreiheit wird noch kommen.
Die Fragen stellten Martina Merten und Sabine Rieser.

zur Person
Martin Grauduszus ist Präsident der KV-kritischen Freien Ärzteschaft. Der Verband wurde Anfang 2004 gegründet und will die wirtschaftliche und berufsrechtliche Situation der niedergelassenen Ärzte verbessern. Er hatte am 19. September zur Demonstration in Berlin aufgerufen. Grauduszus ist Facharzt für Allgemeinmedizin und im rheinischen Erkrath niedergelassen.
Dr. med. Andreas Köhler ist Vorstandsvorsitzender der KBV, der Dachorganisation der 17 KVen. Er vertritt die Interessen von rund 148 000 niedergelassenen Ärzten sowie Psychotherapeuten auf Bundesebene.

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