ArchivDeutsches Ärzteblatt40/2008Hernienchirurgie: Die Qualität hängt am Chirurgen, nicht an der Technik

MEDIZINREPORT

Hernienchirurgie: Die Qualität hängt am Chirurgen, nicht an der Technik

Dtsch Arztebl 2008; 105(40): A-2080

Soleimanian, Antje

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Die Hernienchirurgie macht etwa zehn Prozent des Arbeitsaufkommens eines Allgemeinund Viszeralchirurgen aus. Foto: Caro
Die Hernienchirurgie macht etwa zehn Prozent des Arbeitsaufkommens eines Allgemeinund Viszeralchirurgen aus. Foto: Caro
Netzimplantate sind aus der Versorgung von Leistenhernien nicht mehr wegzudenken. Eine ausreichende Abdeckung der Bruchlücke, nervenschonendes Operieren und der Einsatz großporiger Netze halten die Komplikationsrate niedrig.

Wenn Hernienchirurgen über die beste Operationsmethode, die Frage nach dem offenen oder endoskopischen Zugangsweg, über das Für und Wider alloplastischer Implantate und über das optimale Netzmaterial diskutieren, dann erinnert ihr Diskurs häufig eher an einen Glaubenskrieg als an einen wissenschaftlichen Dialog. Auch beim Wilhelmsburger Herniensymposium in Hamburg waren sich die Teilnehmer nicht immer einig über den Goldstandard zur optimalen Versorgung von Leistenhernien.

Allerdings mehren sich die Hinweise darauf, dass all diese externen Faktoren in der Vergangenheit überbewertet wurden. Zwar treten seit dem Einsatz von Netzmaterialien nach Leistenbruchoperationen insgesamt weniger Rezidive auf, doch Grundvoraussetzung für eine niedrige Komplikations- und Rezidivrate ist: Ein erfahrener Chirurg operiert, der seine Technik beherrscht. Für die Netzimplantation bei Hernienoperationen bedeutet dies zum Beispiel, dass der Operateur das Netz mit ausreichender Überlappung über den Bruch platziert, wie Prof. Dr. med. Parviz Amid (Lichtenstein Hernia Institute, Los Angeles/USA) berichtete.

Amid zufolge erkennt man den technisch versierten Chirurgen mehr noch an seinem schonenden Umgang mit den Leistennerven: Auf keinen Fall dürfe das Netzmaterial direkt auf einen Nerv gelegt werden. Ebenso obsolet seien Nähte durch den inneren schrägen Bauchmuskel (M. obliquus internus) oder gar durch einen der drei Leistennerven. Das klingt selbstverständlich, spiegelt jedoch leider nicht die gängige Praxis wider, wie Amid erläuterte: „Nur etwa ein Drittel der Chirurgen schenkt bei einer Hernienoperation den Nerven überhaupt ihre Aufmerksamkeit – und in den USA sind es sogar noch viel weniger.“

Über die Wahl des geeigneten Netzmaterials hingegen machen sich Operateure oft weit mehr Gedanken. Doch wer als Chirurg gewissenhaft nach wissenschaftlichen Belegen für die Biokompatibilität und Komplikationsraten der verschiedenen Materialien recherchiert, ist rasch überfordert angesichts der Fülle aktueller Studien mit teilweise konträren Ergebnissen. Priv.-Doz. Dr. med. Dirk Weyhe vom Oldenburger Pius-Hospital führte dazu aus: „Es gibt so viele Produkte und noch viel mehr Vergleichsstudien, sodass man leicht die Übersicht und Orientierung verlieren kann.“ Wissenschaftlich gesichert sei dennoch kaum mehr als die Daten zur Porengröße von Netzmaterialien: „Je kleiner die Poren, desto mehr Komplikationen.“

Idealerweise sollte ein Netzimplantat aus monofilamentärem Polypropylen bestehen, möglichst großporig sein und weniger als 40 Gramm pro Quadratmeter wiegen, forderte Prof. Dr. med. Ferdinand Köckerling vom Berliner Vivantes-Klinikum Spandau, „außerdem sollte es nach der Implantation um maximal 15 Prozent schrumpfen“.

Postoperative Schmerzen
Für die schlechtere Biokompatibilität kleinporiger Netze machte er in erster Linie die heftige Entzündungsreaktion und die vermehrte Bildung von Narbengewebe bei kleinporigen Netzen verantwortlich: „Die starke Fremdkörperreaktion führt dazu, dass das Netz schrumpft und Wellen oder Kanten bildet, die dann Schmerzen auslösen können.“ Kaum verwunderlich also, dass chronische Schmerzen nach der Operation mit einer Inzidenzrate von etwa zehn Prozent zu den häufigsten Komplikationen in der Leistenhernienchirurgie zählen. Sie können die Lebensqualität der Betroffenen massiv beeinträchtigen, wie Dr. med. Eske Aasvang vom Kopenhagener Rigshospital berichtete.

Bislang wenig beachtet sei die Tatsache, dass chronische Leistenschmerzen auch zu Schmerzen beim Geschlechtsverkehr und bei der Ejakulation führen können. Nur die wenigsten Männer sprechen jedoch offen über ihre gestörte Sexualfunktion infolge des Leistenschmerzes: „Gerade einmal zwei Prozent der Betroffenen konsultieren ihren Hausarzt oder Operateur wegen dieser Probleme“, erklärte Aasvang. Er riet auch seinen Kollegen anderer Fachrichtungen, ihre Patienten in der postoperativen Nachbetreuung aktiv auf dieses Tabuthema anzusprechen.

Der dänische Hernienspezialist empfahl qualitative sensorische Tests, um das Ausmaß der chronischen Schmerzen zu diagnostizieren: Die individuelle Reaktion auf Kälte oder Wärme, Druck oder andere taktile Reize sage mehr über die Lebensqualität des Patienten aus als andere Messmethoden, wie etwa visuelle Analogskalen.

Auch Amid forderte in einem weiteren Referat dazu auf, chronische Leistenschmerzen ernst zu nehmen: „Manche Patienten sind aufgrund ihrer Schmerzen sogar suizidgefährdet.“ Im Rahmen einer differenzierten Anamnese sollte der Arzt nicht nur pauschal nach dem Leistenschmerz, sondern auch nach einer möglichen Ausstrahlung zum Skrotum oder zum Schenkeldreieck, nach Parästhesien, Allodynie oder Hyperpathie fragen, riet der Chirurg.

Amid erinnerte jedoch daran, dass postoperative Schmerzen erst sechs Monate nach dem Eingriff als chronisch und behandlungsbedürftig gelten: „Im ersten halben Jahr nach der Operation sind Schmerzen bis zu einem gewissen Grad normal.“ Bei persistierenden Beschwerden sei eine Triple-Neurektomie der drei Nerven N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis und Ramus genitalis die Methode der Wahl. „Die besten Ergebnisse lassen sich mit einer Triple-Neurektomie nach anteriorer Hernienreparatur erzielen“, so Amid. Weniger Erfolg versprechend sei die Methode nach laparoskopischer Operation oder nach Implantation einer Netzplombe (Plug).

In diesem Zusammenhang wies Dr. Cidegem Berger vom Wilhelmsburger Krankenhaus Groß-Sand in Hamburg darauf hin, dass alle drei Leistennerven in ihrem Verlauf eine große Variabilität aufwiesen. Berger und ihre Kollegen hatten in einer Studie zur retroperitonealen Anatomie an 30 fixierten Leichen untersucht, inwieweit sich die Eintritts- und Austrittspunkte des N. iliohypogastricus, des N. ilioinguinalis sowie des Ramus femoralis und genitalis individuell unterscheiden.

Verschwindet der Schmerz unter Epiduralanästhesie?
Um die Leistennerven im Zuge einer Triple-Neurektomie erfolgreich aufzufinden, sollte man daher einen retroperitonealen Zugang wählen, schloss Berger aus ihren Ergebnissen. „Denn im weiteren Verlauf kann das Auffinden dieser Nerven sehr mühsam sein.“

Bevor man mit einer Neurektomie das Übel an der Wurzel packt, gilt es zu klären, ob tatsächlich Nervenprobleme die Ursache für die chronischen Leistenschmerzen sind. Am Kreiskrankenhaus Gifhorn haben die Chirurgen es sich daher angewöhnt, vor einer operativen Schmerzbekämpfung zunächst mithilfe einer Periduralanästhesie (PDA) die Erfolgsaussichten der Triple-Neurektomie zu testen: „Wenn der Schmerz unter einer PDA verschwindet, dann ist eine Neurektomie sinnvoll“, erklärte Dr. Matthias Rohr. Bleibe der chronische Leistenschmerz auch unter PDA bestehen, könnten Nervenprobleme kaum die Ursache sein. In diesen Fällen sei vielmehr eine diagnostische Laparoskopie indiziert, um ein mögliches kleines Rezidiv aufzuspüren.

Am Knappschaftskrankenhaus Dortmund wiederum sorgten sich die Hernienchirurgen in den vergangenen Jahren weniger um Rezidive oder chronischen Leistenschmerz, sondern beschäftigten sich vielmehr mit der Frage, ob der Einsatz von Kunststoffnetzen bei männlichen Patienten vermehrt zur Infertilität führt. Wie Priv.-Doz. Dr. med. Karl-Heinz Bauer erläuterte, sind Netzimplantate in seiner Klinik aus dem Versorgungsalltag nicht mehr wegzudenken: Bei direkten Leistenhernien bevorzugen die Knappschafts-Chirurgen die totalextraperitoneale Netzimplantation (TEP). Hierbei verstärken sie den Bruch über den endoskopischen Zugang gern mit einer doppelten Lage Netzmaterial.

Der großzügige Einsatz alloplastischen Materials scheint die Fruchtbarkeit ihrer Patienten nicht zu beeinträchtigen, wie Bauer in zwei kleinen Studien zeigen konnte. Zunächst retrospektiv (n = 38), dann auch in einer prospektiven Studie (n = 21) untersuchte er die Fertilität seiner Patienten im Alter zwischen 18 und 60 Jahren vor und drei Monate nach der endoskopischen Hernienoperation. Weder in Bezug auf das Ejakulatvolumen noch bei den Parametern Hodengröße, Spermienzahl, Flussrate oder Hormonstatus wichen die operierten Männer vom Normbereich ab.

Damit widersprach Bauer den Chirurgen Shin et al., die vor einigen Jahren vor der Gefahr einer obstruktiven Azoospermie infolge einer Hernienversorgung mit Netzimplantat gewarnt hatten (Ann Surg 2005; 241: 553–8): „Die Hernienversorgung mit der TEP-Methode beeinflusst weder die Spermatogenese noch den Fluss oder den Hormonstatus. Die Gefährdung geht wohl nicht so sehr vom Netz aus, sondern eher vom Chirurgen.“
Antje Soleimanian

Rezidive nach Herniektomie
Eine aktuelle Studie zur Rezidivrate wurde kürzlich in „Hernia“ publiziert (2008; 12: 385–9). Hierfür wurden 365 Patienten mit einseitiger Leistenhernie in fünf Gruppen randomisiert und entweder mit einer Nahttechnik (Shouldice oder Bassini), mit spannungsfreier Netzreparatur nach Lichtenstein oder endoskopisch (mit TEP oder TAPP) operiert. Drei Jahre nach dem Eingriff lag die Rezidivrate nach Bassini bei 3,4 Prozent, nach Shouldice bei 4,7 Prozent, nach Lichtenstein-Netzplastik bei null Prozent, nach TEP bei 5,9 Prozent und nach TAPP bei 4,7 Prozent. Unberücksichtig blieb bei der Studie die Plug-Technik, die sich insbesondere im ambulanten Bereich großer Beliebtheit erfreut. AS

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