ArchivDeutsches Ärzteblatt41/2008Ärztliche Organisation: Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft

THEMEN DER ZEIT

Ärztliche Organisation: Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft

Dtsch Arztebl 2008; 105(41): A-2152 / B-1848 / C-1801

Beske, Fritz

Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNS
Prof. Dr. med. Fritz Beske, geboren 1922, 1971–1981 Staatssekretär im Sozialministerium des Landes Schleswig- Holstein, seit 1975 Direktor des Instituts für Gesundheits- System- Forschung, Kiel Foto: IGSF-Stiftung
Prof. Dr. med. Fritz Beske, geboren 1922, 1971–1981 Staatssekretär im Sozialministerium des Landes Schleswig- Holstein, seit 1975 Direktor des Instituts für Gesundheits- System- Forschung, Kiel Foto: IGSF-Stiftung
Gegen eine in Grundsatzfragen geschlossene Ärzteschaft hätte es die Politik schwer. Doch gegenwärtig sieht es nicht danach aus. Die Realität ist gekennzeichnet durch Uneinigkeit. Eine mahnende Analyse aus unabhängiger Feder

Einigkeit und Recht und Freiheit sind des Glückes Unterpfand“, so heißt es im Deutschlandlied. Wer hat jemals darüber nachgedacht, welche Bedeutung dieser Text für andere Lebensbereiche haben kann, so auch für die Ärzteschaft? Ihr Schicksal ist eingebettet in die Zukunft des Gesundheitswesens. Dieses wird maßgeblich von der Politik bestimmt. Politiker wollen wiedergewählt werden. Sie brauchen die Gunst ihrer Wählerschaft. Die Ärzteschaft ist zahlenmäßig nur von begrenzter Bedeutung für die Politik. Sie kann an Einfluss gewinnen, wenn sie von Patienten unterstützt wird. Was möglich ist, haben Protestaktionen von Ärzten gemeinsam mit Patienten gezeigt. Ärzte und Patienten bilden gemeinsam ein großes Wählerpotenzial.

In der Vergangenheit konnte dieses Potenzial auch genutzt werden. Allerdings waren die Rahmenbedingungen auch nicht mit den heutigen vergleichbar. In den Aufbaujahren nach dem Krieg wurde mit zunehmender Verbesserung der wirtschaftlichen Lage gut verdient. Innerärztliche Konflikte gab es schon immer, auch damals, aber es bestand lange Zeit in Grundsatzfragen weitgehende Einigkeit innerhalb der Ärzteschaft. Dies änderte sich zunächst auch nicht, als die in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) zur Verfügung stehenden Mittel knapper wurden und nicht mehr ausreichten, um einen weiterhin sich ausweitenden Leistungskatalog zu finanzieren. Die Politik reagierte mit ersten Kostendämpfungsgesetzen, immer noch ohne Beeinträchtigung der Einigkeit in der Ärzteschaft. Die Situation änderte sich erst, als die Politik begann, das Gleichgewicht zwischen einem unverändert wachsenden Leistungskatalog und einer leistungsgerechten Finanzierung nachhaltig zu stören. Kassenärztliche Vereinigungen (KVen) wurden gezwungen, den Anspruch des einzelnen Kassenarztes mit begrenzten Mitteln zu befriedigen. Der innerärztliche Konflikt war damit programmiert.

Zwiespalt wird in die Ärzteschaft getragen
Andere Faktoren, wie die zunehmende Bürokratie, der Ausbau von Wirtschaftlichkeitsprüfungen und Regressforderungen, sind im Grunde Auswirkungen dieser Situation. Der Zorn vieler Kassenärzte auf die KVen und auf die in ihnen handelnden Personen findet ihren Ursprung in diesem Konflikt. Dabei wird leicht vergessen, dass Kassenärztliche Vereinigungen als Körperschaften des öffentlichen Rechts Träger mittelbarer Staatsgewalt sind – mit der Verpflichtung, gesetzliche Vorgaben umzusetzen. Dies schließt nicht aus, dass es auch hausgemachte Probleme gibt. Die wesentlichen Probleme jedoch sind begründet im Mangel an Geld und in der fehlenden Bereitschaft der Politik, daraus Konsequenzen zu ziehen.

Spitzenvertreter der ärztlichen Organisationen am 17. August 1960 zu Gast bei Bundeskanzler Konrad Adenauer. Nach drei Gesprächsterminen war der Gesetzentwurf seines Arbeitsministers Blank vom Tisch. Foto: Archiv DÄ
Spitzenvertreter der ärztlichen Organisationen am 17. August 1960 zu Gast bei Bundeskanzler Konrad Adenauer. Nach drei Gesprächsterminen war der Gesetzentwurf seines Arbeitsministers Blank vom Tisch. Foto: Archiv DÄ
Hinzu kommt der politische Wille, bestehende Strukturen wie Selbstverwaltung und dezentrale Steuerung des Gesundheitswesens zu zerstören und die zumindest in Grundsatzfragen bestehende Einigkeit der Ärzteschaft zu untergraben.

Die Einheitlichkeit der Patientenversorgung hat ein Ende gefunden. Es begann 2001 mit der Einführung von Disease-Management-Programmen durch das Gesetz zur Reform des Risiko­struk­tur­aus­gleichs in der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Es folgte im Jahr 2003 das GKV-Modernisierungsgesetz mit der Einführung der hausarztzentrierten Versorgung, die in der aktuellen Initiative gipfelt, mit der alle Krankenkassen verpflichtet werden, Verträge mit dem Hausärzteverband abzuschließen, mit der Öffnung des Krankenhauses für ambulante Behandlung und der integrierten Versorgung einschließlich Anschubfinanzierung.

Weitergeführt wurde diese Entwicklung mit dem GKV-Wettbewerbstärkungsgesetz (2007), das den Wettbewerb zum übergreifenden Prinzip erklärte und damit Ungleichheit in Kauf nimmt. Eingeführt wurden der Vertragswettbewerb durch Einzelverträge, die besondere ambulante Versorgung durch Sonderverträge für Fachärzte und die Öffnung der Krankenhäuser für ambulante hoch spezialisierte Leistungen. Immer sind finanzielle Vorteile mit einer Beteiligung verbunden, ohne dass in der Summe mehr Geld zur Verfügung steht. Im Ergebnis wird weiterer Zwiespalt in die Ärzteschaft getragen. Ob gewollt oder zwangsläufig oder vielleicht sogar beides gleichzeitig – entscheidend ist die Realität: eine uneinige Ärzteschaft.

Blick in die Vergangenheit: Die Blank-Reform
Angesichts dieser aktuellen Entwicklung lohnt ein Blick in die Vergangenheit. Mit dem Entwurf eines Gesetzes zur Neuregelung des Rechts der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung strebte der Bundesminister für Arbeit und Soziales, Theodor Blank, 1959/ 1960 eine Kostendämpfung im Gesundheitswesen an und wollte dafür auch grundlegende Strukturen verändern. Nötig geworden sei dies infolge der Fortschritte der Medizin und der pharmazeutischen und technischen Entwicklung. Dadurch seien die Kosten für die Heilung von Krankheiten erheblich gestiegen, so Blank.

Der Gesetzentwurf sah eine Gebühr für jede ärztliche Leistung in Höhe von 1,50 Deutsche Mark vor, eine Zuzahlung für Arznei- und Verbandmittel, Zahnersatz nur bei präventivem Verhalten des Versicherten und Zuzahlungen bei Krankenhauspflege. Zudem waren im Gesetzentwurf erhebliche Eingriffe in die gemeinsame Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen vorgesehen:
- Der Bundesminister für Arbeit und Sozialordnung (Bundesarbeitsminister) bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats, welche Arzneimittel zur Behandlung chronischer Krankheiten zuzahlungsbefreit sind.
- Der Bundesarbeitsminister bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats, wann Zahnersatz notwendig ist.
- Die Bundesregierung setzt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats die Leistungsansätze der Gebührenordnung für Kassenärzte und Kassenzahnärzte fest. Der Wert der Leistungsansätze wird von den Bundesverbänden der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbart. Kommt eine Vereinbarung nicht zustande, setzt der Bundesarbeitsminister den Wert fest.
- Es wird ein beratungsärztlicher Dienst eingerichtet, der die Krankenkassen bei der Durchführung von Maßnahmen der allgemeinen Krankheitsverhütung berät und bei der Ermittlung und Feststellung der Voraussetzungen für die Leistungspflicht und den Leistungsumfang und bei der Leistungsgewährung unterstützt.
Dies war der Versuch eines ersten Kostendämpfungsgesetzes mit erheblichen strukturellen Veränderungen – für die damalige Zeit ein weitgehender Eingriff in bestehende Verhältnisse.
Die Ärzteschaft hatte schon im Vorfeld die geplanten gesetzlichen Regelungen strikt abgelehnt. Am 13. Dezember 1959 traten die Vorsitzenden von Bundes­ärzte­kammer, Kassenärztlicher Bundesvereinigung, Hartmannbund, Verband der leitenden Krankenhausärzte, Marburger Bund und Verband der niedergelassenen Ärzte zur gemeinsamen Beratung des Gesetzentwurfs zusammen und formulierten in einer Stellungnahme die gemeinsame Ablehnung der ihnen gesundheits- und sozialpolitisch gefährlich erscheinenden Neuregelung:
„Sie [die Ärzteschaft] lehnt es ab, dass der Regierungsentwurf staatliche Regelung und staatlichen Zwang dort einführt, wo der Bundestag im Jahre 1955 mit der Verabschiedung des Gesetzes über das Kassenarztrecht diese ausdrücklich nicht wünschte, sondern die Regelung den Beteiligten in Selbstverantwortung übertragen hat. . . . Deshalb lehnt die Ärzteschaft auch ab, dass die in gemeinsamer Selbstverwaltung und auf vertraglicher Grundlage geregelten Beziehungen zwischen den Ärzten und den Krankenkassen sowie die eigenständige und eigenverantwortliche Selbstverwaltung der für die soziale Kran­ken­ver­siche­rung tätigen Ärzte durch ein behördliches Lenkungs- und Aufsichtssystem ersetzt werden sollen, das in bedrohlicher Weise in die Entscheidungsfreiheit bei der ärztlichen Behandlung eingreifen kann.“

Selten gewordene Einigkeit gegen gesundheitspolitische Zumutungen. Im September 2006 demonstrierten 12 000 Ärzte in Berlin gegen Gesetzgebungspläne der Großen Koalition. Foto: Georg Lopata
Selten gewordene Einigkeit gegen gesundheitspolitische Zumutungen. Im September 2006 demonstrierten 12 000 Ärzte in Berlin gegen Gesetzgebungspläne der Großen Koalition. Foto: Georg Lopata
Anzeige
Der Widerstand verschärfte sich nach der Vorlage des Gesetzentwurfs. Am 20. Januar 1960 wurde die „Aktionsgemeinschaft der deutschen Ärzte“ gegründet mit dem Ehrenpräsidenten der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Neuffer, als ersten Vorsitzenden. Ein außerordentlicher Deutscher Ärztetag am 10. Februar 1960 brachte den Widerstand der deutschen Ärzteschaft gegen den Gesetzentwurf zum Ausdruck. Der Kontakt zu Bundeskanzler Adenauer wurde gesucht und gefunden. Im Lauf des Jahres 1960 traf Adenauer dreimal mit Spitzenvertretern ärztlicher Standesorganisationen zusammen. Im Ergebnis versagte Adenauer seinem Arbeitsminister Blank die Unterstützung des Gesetzentwurfs, da Adenauer den Einfluss der Ärzteschaft auf bevorstehende Wahlentscheidungen als sehr hoch einschätzte. Die parlamentarische Beratung des Gesetzentwurfs wurde 1961 eingestellt.

Noch vor Kurzem war eins der wichtigsten Reformvorhaben der österreichischen rot-schwarzen Großen Koalition die Sanierung der hoch defizitären Krankenkassen. Vertreter der sozialdemokratischen Partei und der konservativen Volkspartei hatten sich jedoch über Inhalte nicht einigen können und geplant, die Beratungen im Herbst 2008 nach der parlamentarischen Sommerpause fortzusetzen. Kernpunkte der von Regierungsvertretern diskutierten Reform waren:
- Qualitätskontrolle nach fünf Jahren
- Festlegung der Weiter- und Fortbildung, der Dokumentationspflichten und der Einhaltung vorgeschriebener Behandlungsleitlinien und -richtlinien durch das Ge­sund­heits­mi­nis­terium
- Einzelverträge
- Aut-idem-Regelung
- Patientenquittung nach jeder Behandlung.

Wichtig ist die Einigkeit in Grundsatzfragen
In der Kran­ken­ver­siche­rung sollte die Macht von den Krankenkassen an den Hauptverband gehen, der in eine Sozialversicherungsholding mit starken Durchgriffsrechten umgewandelt werden sollte. Vorgesehen war weiterhin eine stärkere Zentralisierung regelbedürftiger Entscheidungen mit Kontrollfunktion des Staates.

Das Reformvorhaben wurde von den österreichischen Ärzten abgelehnt, Widerstand wurde angekündigt. Die Ärztekammer rief zu Protest gegen die Reform auf. Medien zufolge hat der Protest der Ärzteschaft maßgeblich zum Ende der Großen Koalition beigetragen.

Die Politik und alle am Gesundheitswesen Beteiligten einschließlich des Patienten werden sich daran gewöhnen müssen, in Zukunft kontinuierlich mit der Anpassung begrenzter Mittel an steigende Anforderungen in der Gesundheitsversorgung konfrontiert zu werden. Dabei geht es um neue Leistungen, aber mehr noch um Leistungsausschlüsse. Es gibt keine dauerhaft wirksame Lösung der Finanzprobleme der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung. Die Frage lautet nur, ob diese kontinuierliche Anpassung an sich verändernde Verhältnisse am besten im klassischen GKV-System erfolgen soll, einem staatsfernen, sich selbst verwaltenden, regional und dezentral organisierten System mit gesetzlicher und privater Kran­ken­ver­siche­rung, oder ob ein Systemwechsel die bessere Lösung ist. Es ist die Frage nach Evolution oder Revolution.

Bei einem Systemwechsel bliebe nichts mehr so, wie es ist. Unbeantwortet ist insbesondere die Frage, wie es dabei dem Patienten geht, der doch im Mittelpunkt allen politischen Handelns stehen soll. Noch ist offen, was nachweislich durch die Reformen der Vergangenheit für den Patienten besser geworden ist oder was besser wird und mit welcher Perspektive der Patient in die Zukunft schauen kann.

Nur eine einige Ärzteschaft ist eine starke Ärzteschaft. Es gibt Werte, die allen Ärzten dann gemeinsam sind, wenn ein hohes Maß an Selbstbestimmung als ein tragender Grundwert angesehen wird. Hierzu gehören auf dem Boden eines solidarischen und selbstverwaltenden Gesundheitswesens:
- die Regelung eigener Angelegenheiten durch weitgehende Selbstverwaltung
- die Freiberuflichkeit mit Niederlassungsfreiheit
- die Freiheit in der Berufsausübung mit Therapiefreiheit, soweit dies mit begrenzten Mitteln möglich ist
- ein weitgehend ungestörtes Patienten-Arzt-Verhältnis
- die freie Arztwahl.
Dies alles steht zur Disposition. Andererseits kann eine einige Ärzteschaft maßgeblichen Einfluss auf die Gestaltung des Gesundheitswesens nehmen, die Qualitätssicherung in eigener Zuständigkeit gestalten, Patienteninformation unter ärztlichen Gesichtspunkten durchführen und leistungsgerechte Honorare durchsetzen.
Und nur eine einige Ärzteschaft findet Zustimmung und Unterstützung bei den Patienten. Zusammen ist dies eine Macht, an der die Politik nicht vorübergehen kann.
Es geht nicht um Einigkeit im Detail und in allem und jedem. Es geht um Einigkeit in Grundsatzfragen, und nur in diesem Rahmen wird Einigkeit gefordert. Der Kinderarzt Dr. med. Harald Geyer zog nach 18-jähriger Tätigkeit als Vorsitzender der KV Brandenburg den Schluss: „Wenn es die Ärzte schaffen würden, mit einer Stimme zu sprechen, hätte es die Politik schon schwer gegen uns.“
Im Herbst 2009 ist Bundestagswahl.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(41): A 2152–4

Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Fritz Beske MPH
Fritz Beske Institut für Gesundheits-System-Forschung Kiel
Weimarer Straße 8
24106 Kiel

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema