Alzheimer-Behandlung: Therapiekontrolle mit Struktur

Bei der Behandlung von Alzheimer-Patienten sind sowohl evidenzbasierte
Kriterien als auch eine strukturierte klinische Gesamteinschätzung unerlässlich. Ein Vorschlag für das ärztliche Vorgehen bei der Alzheimer-Therapie

Die Alzheimer-Krankheit (Alzheimer’s Disease, AD) ist eine primär chronisch progrediente neurodegenerative Erkrankung. Die im Verlauf auftretenden neuropsychiatrischen Symptome beeinträchtigen den Lebensalltag des Patienten und seines sozialen Umfelds. Leitlinien wissenschaftlicher Fachgesellschaften, unabhängige Gruppen wie die Cochrane Collaboration und Gremien mit Regierungsauftrag, wie das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen und das britische National Institute of Clinical Excellence, sehen die Wirksamkeit von Antidementiva für Patienten mit AD durch klinische Studien belegt (1, 2). Naturalistische Studien (3–5) bestätigen die Wirksamkeit. Die klinische Symptomatik der AD unterliegt einer Vielzahl von intrinsischen Faktoren, zum Beispiel genetischer Veranlagung (6), und extrinsischen Variablen, wie Begleiterkrankungen und dem sozialen Kontext. Eine genaue Vorhersage des Krankheitsverlaufs für den individuellen Patienten ist nicht möglich. Allgemeine Prinzipien der evidenzbasierten Medizin verlangen daher die Behandlung aller Patienten, für die die Indikation besteht. Allerdings werden bei der Demenzbehandlung Leitlinien nur eingeschränkt in die Praxis umgesetzt. So ist etwa der Anteil der behandelten Patienten bei jüngeren Alzheimerkranken höher als bei älteren (7).

Damit im Gesundheitswesen langfristig eine gerechte Verteilung der vorhandenen Ressourcen erfolgen kann, versucht man, Therapien möglichst effizient zu gestalten. Zusätzlich zur abstrakten „Wirksamkeit“ geht es immer häufiger auch um die individuelle Bedeutung einer Therapie und um Begriffe wie „Nutzen“ und „Relevanz“. Darüber, wie genau diese Begriffe definiert werden können, besteht allerdings kein Konsens. In Bezug auf die Behandlung von Patienten mit AD muss bedacht werden, dass die Krankheitsfolgen nicht nur den Erkrankten betreffen, sondern sein gesamtes soziales Umfeld.

Die Symptome der AD sind vielgestaltig. Zu ihnen zählen Gedächtnisstörungen, depressive Verstimmungen und Aggressivität. Jeder dieser Bereiche kann ein Feld der wissenschaftlichen Wirksamkeitsmessung sein. Auch die funktionalen Auswirkungen der AD auf den Alltag sind vielfältig: Praktische Fähigkeiten, wie die Zubereitung von Mahlzeiten, können beeinträchtigt oder das subjektive Wohlbefinden gestört sein. Die Einschränkungen sind dabei in ihrer Wertigkeit auf den einzelnen Patienten und die Betreuenden zu beziehen. Für einige Patienten ist zum Beispiel Kartenspielen ein hohes Gut, für andere Zeitunglesen. Die Quantifizierung von persönlichem „Nutzen“ ist aufgrund der Breite der individuellen Präferenzen daher schwerer zu erfassen als die standardisierte Testung neuropsychiatrischer Teilfunktionen. Es ist evidenzbasiert ableitbar, dass der Mini-Mental-Status-Test (MMST) ein adäquater Marker des klinischen Verlaufs bei Gruppenvergleichen ist (8, 9). Die Einschätzung des Therapieerfolgs beim individuellen Patienten durch MMST oder Skalen zur Lebensqualität ist aufgrund des nicht linearen Verlaufs bei Patienten mit AD keine sinnvolle Option (10). Auch die Bewertung durch das Umfeld des Patienten ist problematisch, da die Angehörigen und Pflegenden die Krankheitssymptomatik im Spiegel ihrer eigenen Kompetenzen sowie auf der Grundlage ihrer Bindung zum Kranken bewerten (11).

Praktisches Vorgehen
In Deutschland sind Acetylcholinesterasehemmer für die Therapie der leichten bis mittelschweren AD zugelassen – Memantin für die moderate bis schwere AD. Die Autoren schlagen vor, sich im Therapieverlauf von einer strukturierten klinischen Gesamteinschätzung leiten zu lassen, die neben evidenzbasierten Erkenntnissen auch auf Erfahrung, Analogiebildung und Extrapolation beruht (12, 13). Bei einem evidenzbasierten und ausschließlich an „Wirksamkeit“ orientierten Vorgehen wäre eine kontinuierliche Therapie ohne Erfolgskontrolle für alle Patienten ohne Kontraindikationen indiziert. Doch mit der Diskussion um „Relevanz“ und „Nutzen“ stößt dieser Ansatz an seine Grenzen. Daher schlagen die Autoren folgendes Vorgehen vor (Grafik):

Die Medikation wird mit einem Basismonitoring überprüft: In halbjährlichen Abständen findet ein MMST statt. Als Vergleichswert zur Kontrolle des Ergebnisses muss aus den Forschungsarbeiten, die sich mit dem Verlauf des MMST beschäftigen, ein Grenzwert geschätzt werden, der bei der ärztlichen Beurteilung hilfreich ist. Dabei ist sowohl die Variabilität der Test-Retest-Ergebnisse des MMST zu berücksichtigen (14, 15) als auch der unterschiedliche Verlauf der AD. Ein Schätzwert, der berücksichtigt, dass die Wirksamkeit einer Behandlung nach evidenzbasierten Kriterien nachgewiesen ist, sollte daher Indikator für eine übermäßige Verschlechterung sein.

In Ermangelung einer evidenzbasierten Grundlage zur Verlaufsbeurteilung beim einzelnen Patienten schlagen die Autoren vor, für die praktische Anwendung nach einem halben Jahr folgende Formel für die Bewertung zugrunde zu legen: erwartete Verschlechterung plus Schwankung der durch den Verlauf der AD bedingten Variabilität plus Schwankung durch die kurzfristige Variabilität des MMST minus studienbelegte Änderung in der Gruppe der mit Antidementiva behandelten Patienten. Der damit abgeschätzte Vergleichswert, ab dem eine qualifizierte ärztliche Entscheidung erfolgen muss, liegt bei fünf Punkten im halben Jahr. Liegt das Ergebnis innerhalb dieses Korridors, sollte man die Therapie fortsetzen, wenn es keine Hinweise auf Unverträglichkeit und Kontraindikationen gibt.

Bei einer deutlichen Progression im Basismonitoring, also einer Verschlechterung von sechs und mehr Punkten im MMST in einem halben Jahr, sollten mögliche Ursachen der Verschlechterung – zum Beispiel interkurrente Erkrankungen, psychosoziale Belastungssituationen, iatrogene Ursachen – erfasst und behandelt werden. Fehlen solche Faktoren oder handelt es sich um Begleitumstände, die nicht beeinflussbar sind, führt der Arzt mit dem Patienten ein Interview (Tabelle). Dieses Vorgehen trägt der Tatsache Rechnung, dass bei der überwiegenden Mehrheit der Patienten eine Änderung in alltagssensitiven Bereichen nachweisbar ist, wenn die Krankheit fortschreitet (3, 4). Gestützt durch das Interview bildet sich der Arzt einen Gesamteindruck. Darüber hinaus sollte er aber auch die individuellen Besonderheiten des Patienten berücksichtigen, indem er zwei bis drei der für den Patienten wichtigsten Symptome bewertet und dokumentiert. In einer Verlaufsbeurteilung ist mit diesem Vorgehen eine prospektive Bewertung von Zustandsänderungen möglich, die als patientennahe Therapieeffekte angesehen werden können.

Die Entscheidung über einen Wechsel der antidementiven Substanz – zwischen unterschiedlichen Acetylcholinesterasehemmstoffen oder zwischen einem Acetylcholinesterasehemmer und Memantin – ist evidenzbasiert nicht zu beantworten. Sie fällt in den Bereich der ärztlichen Einschätzung im Einzelfall.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(41): A 2155–6

Interessenkonflikt
Prof. Dr. med. Riepe, Prof. Dr. med. Frölich und Priv.-Doz. Dr. med. Haupt erhielten Honorare für Vorträge und Beratertätigkeiten von Firmen, die Medikamente zur Behandlung von Demenzerkrankungen herstellen oder vertreiben. Prof. Riepe und Prof. Frölich erhielten darüber hinaus von solchen Firmen finanzielle Unterstützung für Forschungsprojekte.
Prof. Dr. med. Sieber, erklärt, dass kein Interessenkonflikt Im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Anschrift für die Verfasser
Dipl.-Phys. Prof. Dr. med. Matthias W. Riepe
Sektion Gerontopsychiatrie Universität Ulm, Klinik für Psychiatrie und
Psychotherapie II der Universität Ulm
Bezirkskrankenhaus Günzburg, 89312 Günzburg
E-Mail: [e-mail]

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4108

Literatur

1. Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen: Abschlussbericht A05-19A: Cholinesterasehemmer bei Alzheimer-Demenz. (abgerufen am 1. Juli 2008) http://www.iqwig.de/download/A05-19A_Abschlussbericht_Cholinesterasehemmer_bei_Alzheimer_Demenz.pdf

2. National Institute of Clinical Excellence: Guidance TA111 Alzheimer’s disease – donepezil, galantamine, rivastigmine (review) and memantine (abgerufen am 1. Juli 2008) http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=36557

3. Ballard C, Sorensen S, Sharp S: Pharmacological therapy for people with Alzheimer’s disease: The balance of clinical effectiveness, ethical issues and social and healthcare costs. J Alzheimers Dis 2007; 12: 53–59.

4. Riepe MW, Kohler J, Horn R: Donepezil in Alzheimers disease: a clinical observational study evaluating individual treatment response. Curr Med Res Opin 2007; 23: 1829–35.

5. Tinklenberg JR, Kraemer HC, Yaffe K, Ross L, Sheikh J, Ashford JW, Yesavage JA, Taylor JL: Donepezil treatment and Alzheimer disease: Can the results of randomized clinical trials be applied to Alzheimer disease patients in clinical practice? Am J Geriatr Psychiatry 2007; 15: 953–60.

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7. Lucca U, Nobili A, Riva E, Tettamanti M: Cholinesterase inhibitor use and age in the general population. Arch Neurol 2006; 63: 154–55.

8. Wallin AK, Andreasen N, Eriksson S, Batsman S, Nasman B, Ekdahl A, Kilander L, Grut M, Ryden M, Wallin A, Jonsson M, Olofsson H, Londos E, Wattmo C, Eriksdotter JM, Minthon L: Donepezil in Alzheimer’s disease: What to expect after 3 years of treatment in a routine clinical setting. Dement Geriatr Cogn Disord 2007; 23:150–60.

9. Perneczky R, Wagenpfeil S, Komossa K, Grimmer T, Diehl J, Kurz A: Mapping scores onto stages: mini-mental state examination and clinical dementia rating. Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14: 139–44.

10. Missotten P, Ylieff M, Di Notte D, Paquay L, De Lepeleire J, Buntinx F, Fontaine O : Quality of life in dementia: A 2-year follow-up study. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 1201–07.

11. Karlawish JH, Casarett D, Klocinski J, Clark CM: The relationship between caregivers’ global ratings of Alzheimer's disease patients’ quality of life, disease severity, and the caregiving experience. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 1066–70.

12. Naylor CD: Grey zones of clinical practice: Some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995; 345: 840–42.

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14. Clark CM, Sheppard L, Fillenbaum GG, Galasko D, Morris JC, Koss E, Mohs R, Heyman A: Variability in annual Mini-Mental State Examination score in patients with probable Alzheimer disease: A clinical perspective of data from the consortium to establish a registry for Alzheimer’s Disease. Arch Neurol 1999; 56: 857–62.

15. Mendiondo MS, Ashford JW, Kryscio RJ, Schmitt FA: Modelling mini mental state examination changes in Alzheimer’s disease. Stat Med 2000; 19: 1607–16.