gesetzliche Krankenversicherung: Countdown für den Start in die neue Fondswelt

Technisch wird die Einführung des Gesundheitsfonds zum 1. Januar nächsten Jahres wohl glattgehen. Böse Überraschungen sind dennoch möglich – auch für Ärzte und Krankenhäuser.

Keine drei Meter trennen im Plenarsaal des Bundestages die Regierungsbank von den Sitzreihen der FDP-Fraktion. Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) und der FDP-Gesundheitsexperte Daniel Bahr nutzten deshalb den kurzen Dienstweg, um sich am Rande der Haushaltsberatungen Mitte September über die Gesundheitspolitik der Bundesregierung zu streiten.

Etwas anderes bleibt der Opposition auch kaum übrig. Kurz vor dem Start des Gesundheitsfonds versucht die Regierung alles, Kritikern der vorgesehenen Geldsammelstelle möglichst keine öffentliche Plattform zu bieten. So bügelte die Koalition kürzlich eine von FDP und Grünen angestrengte öffentliche Anhörung zum Fonds im Gesundheitsausschuss ab und verschob das Hearing auf Ende des Jahres. Auch bei der parlamentarischen Beratung zum Haushalt des Bundesgesundheitsministeriums war zumindest von Regierungsseite wenig über den Fonds zu hören. Dabei nutzen Regierung und Opposition diesen Termin traditionell für eine gesundheitspolitische Generaldebatte.

Vorbereitungen im Zeitplan
Schmidt und ihr CSU-Koalitionspartner Wolfgang Zöller erwähnten den Fonds nur kurz. Dafür wetterte aber die Opposition umso lauter gegen das Vorhaben. Die FDP-Haushaltsexpertin Claudia Winterstein sprach von einem „sozialpolitischen Experiment“. Als „unsozial und ungerecht“, bezeichnete der Gesundheitsexperte der Linksfraktion, Frank Spieth, den Fonds. Die Grünen-Gesundheitspolitikerin Birgitt Bender warnte vor einem „Beitragssatzsprung der Kassen“.

Doch dürfte selbst die Opposition nicht mehr ernsthaft daran glauben, dass der Countdown für den Start in die neue Fondswelt noch zu stoppen wäre. Die Vorbereitungen der Krankenkassen und des Bundesversicherungsamts (BVA) sind mittlerweile weit fortgeschritten. So sind alle Kassen nach eigenen Angaben schuldenfrei. Das Bundesversicherungsamt kommt mit seiner Arbeit am neuen morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA), der eine wesentliche Voraussetzung für den Gesundheitsfonds ist, zügig voran. Selbst die CSU, die aus Furcht vor möglichen Mehrbelastungen Bayerns monatelang koalitionsintern gegen den Fonds opponierte, gab dieser Tage grünes Licht.

Politisch und auch technisch dürfte einem reibungslosen Start nichts mehr im Weg stehen. Pannen, wie seinerzeit bei der Einführung des Mautsystems „Toll Collect“, sind nicht zu erwarten. Auch deshalb, weil die Abwicklung des Geldeinzugs und die anschließende Verteilung des Geldes über den Fonds relativ simpel ist. Der Fonds an sich ist nichts weiter als ein Gemeinschaftskonto, eingerichtet bei der Deutschen Bundesbank. Darauf überweisen die Krankenkassen ihre Beitragsgelder, und der Bund zahlt Steuermittel ein (siehe Grafik). Verwaltet wird das Konto von einer kleinen Abteilung des Bundesversicherungsamts. Die BVA-Mitarbeiter überwachen und steuern den Geldfluss auf dem Konto. Vergleichbar ist dies mit dem Onlinebanking am heimischen PC.

Als problematisch könnten sich etliche Einzelregelungen im Zusammenhang mit dem Fonds erweisen, wie der Einheitsbeitragssatz und die Deckelung der Zusatzprämie. Dies wurde auf einer improvisierten Expertenanhörung deutlich, zu der die Fraktionen von FDP und Bündnis 90/Die Grünen eingeladen haben, nachdem die Koalition das offizielle Ausschusshearing der Opposition auf den Sankt-Nimmerleins-Tag verschoben hatte.

Die Gesundheitsexperten Bender und Bahr befragten Vertreter der Wissenschaft, der Krankenkassen und Ärzte zu den möglichen Folgen des Fonds. Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV), Dr. med. Andreas Köhler, warnte, „Krankenkassen könnten nach Einführung des Gesundheitsfonds und des Einheitsbeitragssatzes in Zahlungsschwierigkeiten gegenüber den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) kommen“. Manche Kassen kündigten jetzt schon Verzögerungen bei ihren Abschlagszahlungen an die KVen an.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen könnten dann ihrerseits keine Abschlagszahlungen mehr an die Vertragsärzte leisten. „Versicherte der entsprechenden Kassen werden dann vermutlich nur noch gegen Vorkasse behandelt“, sagte Köhler. Auch Georg Baum, Hauptgeschäftsführer der Deutschen Krankenhausgesellschaft, befürchtet eine weitere Verschlechterung der „Zahlungsmoral der Krankenkassen“ gegenüber den Krankenhäusern.

Claudia Korf, Vorstandsvorsitzende des Landesverbandes Nord der Betriebskrankenkassen, räumte ein, dass Krankenkassen wegen der neuen Fondssystematik in finanzielle Schieflage geraten könnten: „Wenn die Kassen mit den Mitteln aus dem Fonds nicht auskommen, müssen sie einen Zusatzbeitrag erheben.“ Den Versicherten müsse dies mindestens einen Monat zuvor angekündigt werden. Insgesamt dauere es mehrere Monate, einen Zusatzbeitrag einzuführen – auch weil Vorstand und Verwaltungsrat zustimmen müssten. „Es ist möglich, dass eine Kasse in dieser Zeit in Zahlungsschwierigkeiten gerät. Die Ärztinnen und Ärzte würde dies sicherlich nicht freuen“, so Korf.

Nach Meinung des stellvertretenden Vorstandsvorsitzenden der Techniker Krankenkasse (TK), Christoph Straub, könnten die Kassen heute noch gar nicht sagen, ob sie einen Zusatzbeitrag erheben müssten oder nicht. Straub warnte außerdem: „Auch wenn im Herbst die Höhe des Einheitsbeitragssatzes feststeht, ist keineswegs klar, ob das Geld für die Krankenversorgung ausreicht.“ Denn in der Vergangenheit sei es vorgekommen, dass der Schätzerkreis der Krankenkassen den bundesweiten Finanzbedarf der Kassen um bis zu vier Milliarden Euro zu niedrig angesetzt habe. Damit müsse auch bei der Ermittlung des Einheitsbeitragssatzes gerechnet werden, nur dass die Krankenkassen nicht mit Beitragssatzanhebungen auf derlei Fehlkalkulationen reagieren könnten.

KBV-Chef Köhler berichtete, dass etliche Krankenkassen schon jetzt wegen Planungsunsicherheit Verträge mit Leistungserbringern kündigten, etwa Vereinbarungen mit sozialpsychiatrischen Zentren. „Wir erleben als Leistungserbringer bereits jetzt eine ,Fondsstarre‘ der Krankenkassen“, konstatierte Köhler. „Die ganze Haushaltsplanung der Kassen für 2009 hängt im Nebel“, bestätigte auch BKK-Vorsitzende Korf.

Das liegt daran, dass die Krankenkassen momentan noch nicht wissen, wie hoch ihre Zuweisungen aus dem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich ausfallen werden. Die Kassen bekommen mehr Geld aus dem Fonds, wenn sie viele Versicherte haben, die unter einem der 80 RSA-relevanten Krankheitsbilder leiden, etwa Diabetes oder Bluthochdruck. Auch Alter und Geschlecht der Versicherten werden in die Berechnungen mit einbezogen. Verlierer sind Krankenkassen mit vielen jungen und gesunden Versicherten, wie etwa die Betriebskrankenkassen und die Techniker Krankenkasse. TK-Vize Straub räumte bei der Anhörung ein, dass er die Datenbestände seiner Kasse nach Anhaltspunkten für bestimmte Krankheitsbilder durchforsten lässt, die er für die RSA-Zuweisungen geltend machen kann.

Die Barmer hingegen begrüßt den neuen Ausgleich. Deren Fachmann Pedro Ballesteros aus der Abteilung Risikostrukturausgleich verwies unlängst darauf, dass derzeit die Gesunden beim Krankenkassenwechsel quasi mehr Geld in Form von RSA-Gutschriften mitnehmen würden, als sie benötigten. Sie brächten ihre alte Krankenkasse so in eine finanzielle Schieflage.

Ein Kranker ist immer noch ein kritischer Versicherter
Barmer-Vorstand Dr. Johannes Vöcking glaubt, dass der neue Morbi-RSA die Situation verbessert: Von 2009 an sollen die Risikozuschläge die unterschiedliche Morbidität zu etwa 47 Prozent abbilden. Bislang sind es nach Angaben der Barmer nur rund 16 Prozent. Dass Kranke nun die bevorzugte Zielgruppe der Krankenkassen würden, sei aber falsch, sagte Vöcking: „Ein Kranker ist immer noch ein kritischer Versicherter.“ Deswegen geht man bei der Barmer auch davon aus, dass infolge des Fonds und des neuen Morbi-RSA alle Kassen mit Hochdruck an Programmen zum Versorgungsmanagement arbeiten, um künftig die Kosten zu senken und die Gesundheit der Versicherten zu verbessern.
Samir Rabbata, Sabine Rieser