Ethik in der Psychotherapie: „Informierte Zustimmung“ gefordert

Die Aufklärung des Patienten im Erstgespräch (informed consent) trägt nicht nur zur Entmystifizierung des psychotherapeutischen Prozesses bei. Auch Missverständnisse, Enttäuschungen und Rechtsstreitigkeiten können vermieden werden.

Grundlage einer psychotherapeutischen Behandlung ist der zwischen Psychotherapeut und Patient abgeschlossene Behandlungsvertrag (auch Kontrakt oder Arbeitsbündnis genannt). Er kommt durch übereinstimmende Willenserklärungen der Vertragsparteien zustande. Die Einhaltung einer bestimmten Form ist nicht erforderlich, eine mündliche Vereinbarung genügt. Um jedoch einen Behandlungsvertrag eingehen zu können, müssen Patienten ausführlich informiert sein. Nur dann können sie ihr Einverständnis, das heißt ihre „informierte Zustimmung“ geben. Der Begriff „informierte Zustimmung“ beziehungsweise „informed consent“ wird seit den 70er-Jahren in der medizinischen Ethik diskutiert. Er beinhaltet das Prinzip des Respekts vor der Autonomie und dem Selbstbestimmungsrecht der Patienten. Das bedeutet, dass Patienten nicht mit manipulativen Mitteln in ihrer Entscheidung beeinflusst und auch nicht gezwungen werden dürfen, einen Behandlungsvertrag einzugehen oder einer Therapie zuzustimmen. Sie sollen allein auf Grundlage vernünftiger Argumentation und Informationsvermittlung ihre Entscheidung treffen können. Dies kommt schließlich Patienten, Therapeuten und auch der Behandlung selbst zugute, denn wenn Patienten freiwillig und motiviert bei einer Therapie mitwirken, sind Compliance und Behandlungserfolge nachweislich größer. Außerdem erhöht die informierte Zustimmung die wahrgenommene Kontrolle und Selbstverantwortung der Patienten und spiegelt das partnerschaftliche Verhältnis zwischen den Vertragsparteien wider.

Die Informationsvermittlung findet hauptsächlich in den ersten Gesprächen zwischen Therapeut und Patient statt. Übrigens besteht die Pflicht des Psychotherapeuten zur Aufklärung auch dann, wenn der Patient nicht ausdrücklich danach verlangt. Folgende Punkte sind anzusprechen, damit ein Patient umfassend informiert ist und sein Einverständnis zur Behandlung geben kann:

- Ziel und Zweck der Psychotherapie
- die zur Anwendung gelangende psychotherapeutische Methode
- Erfolgswahrscheinlichkeit
- Frequenz und Dauer der Sitzungen
- ungefähre Dauer der Behandlung
- mögliche Settings
- Honorar
- Modus bei Ausfall einer Stunde
- Urlaubsregelung
- Schweigepflicht und ihre Grenzen
- Risiken, Nebenwirkungen, emotionale und physische Belastungen durch die Psychotherapie
- Alternativen zur Psychotherapie
- Möglichkeiten zur Unterbrechung oder Beendigung der Psychotherapie.

Auskunft über Erfolgswahrscheinlichkeit
Gelegentlich interessieren sich Patienten für die Ausbildung und Qualifikation des Therapeuten, worüber ihnen ebenfalls Auskunft zu erteilen ist. Im Hinblick auf die Erfolgswahrscheinlichkeit sollten die Patienten unter Bezugnahme auf die Psychotherapieforschung darüber informiert werden, zu welchem Prozentsatz und in welchem zeitlichen Umfang das vorgeschlagene Behandlungsverfahren erfolgreich sein kann. „Allerdings sollte man Hoffnungen nicht übertrieben schüren, damit Patienten nicht enttäuscht sind, wenn die Therapie länger dauert oder Stagnation und Rückfälle auftreten“, erklären die Psychologen Celia Fisher und Matthew Oransky vom Fordham University Center for Ethics Education in New York.

Aufklärung über Alternativen
Über Alternativen zur psychotherapeutischen Behandlung muss ebenfalls aufgeklärt werden, selbst wenn es bedeutet, einen Patienten zu verlieren. Die Patienten sollten beispielsweise über Angebote informiert sein, die günstiger für sie sind, weil sie geringere oder keine Kos-ten, kürzere Fahrzeiten oder kürzere Wartezeiten auf einen Therapieplatz bieten. Auch eine medikamentöse Behandlung sollte angesprochen werden. Wird dies unterlassen, können Patienten und Therapeuten in eine missliche Lage geraten wie im Fall eines US-amerikanischen Patienten. Er unterzog sich auf Anraten eines Psychotherapeuten wegen einer Depression ein Jahr lang einer intensiven, stationären Psychoanalyse, die allerdings nicht zum Erfolg führte. Schließlich brach er die Therapie ab und ließ sich mit Antidepressiva behandeln, auf die er endlich ansprach. Trotzdem war er verbittert, dass die mangelhafte Aufklärung des Psychotherapeuten über Behandlungsalternativen seinen Leidensweg verlängert hatte und zog vor Gericht.

Die Honorierung ist ein Punkt, der so früh wie möglich zum Gesprächsgegenstand gemacht werden sollte. Sofern die Krankenkasse die Behandlungskosten trägt, muss der Patient wissen, wie viele Sitzungen bezahlt werden, ob Zuzahlungen auf ihn zukommen und wie hoch der Eigenanteil ist. Bei Verfahren, die der Patient aus eigener Tasche zahlt, müssen die Höhe des Honorars, akzeptierte Zahlungsweise, Zeitpunkt der Bezahlung und Modalitäten bei Zahlungsverzug beziehungsweise -unfähigkeit angesprochen werden. Außerdem ist zu beachten, ob Dritte (zum Beispiel Arbeitgeber, Verwandte) an der Finanzierung beteiligt werden und ob Möglichkeiten staatlicher oder karitativer Unterstützung ausgeschöpft werden können.

„Psychotherapeuten gehen oft zu selbstverständlich davon aus, dass jeder Patient mit den grundlegenden Zielen und Techniken einer Psychotherapie vertraut ist“, sagen Fisher und Oransky. Dabei handele es sich aber offenbar um eine Fehleinschätzung. Nur Patienten, die relativ gebildet sind, könnten weitgehend einschätzen, was auf sie zukommt. Die Vorstellungen vieler Patienten sind in der Regel geprägt von Vorurteilen, Gerüchten, Halbwissen sowie verharmlosenden oder übertriebenen Darstellungen durch Medien und Angehörige. Zudem spielen Kultur sowie die mentale und psychische Verfassung der Patienten eine Rolle. Beispielsweise gehen Patienten aus nicht westlichen Kulturen häufig davon aus, dass in einer Psychotherapie hauptsächlich Medikamente zum Einsatz kommen. Außerdem haben Patienten gelegentlich Sprachprobleme und verstehen das Gesagte – insbesondere Fachjargon – nicht im vollen Umfang. Um Verständnisschwierigkeiten zu verringern, kann ein Übersetzer hinzugezogen werden; den Patienten hilft es auch manchmal, dass sie Familienangehörige zum Erstgespräch mitbringen und anschließend die erhaltenen Informationen mit Bezugspersonen besprechen. Mental und psychisch beeinträchtigte Patienten sind ebenfalls oft nicht in der Lage, die gegebenen Informationen vollständig zu erfassen und zu überdenken. Trotzdem oder gerade deshalb sollten Psychotherapeuten sich bemühen, diese Patienten so gut wie möglich zu informieren und ihr Einverständnis zu suchen, um die Patienteninteressen zu wahren.

Darüber hinaus gibt es Sonderfälle, die ebenfalls eine Aufklärung und das Einholen des Einverständnisses notwendig machen, beispielsweise wenn ein Psychotherapeut ein neues, wissenschaftlich nicht ausreichend geprüftes Verfahren einsetzen will oder wenn sich der Behandelnde in Ausbildung befindet.

Im Erstgespräch oder in den ers-ten Gesprächen sollten so viele Punkte wie möglich angesprochen werden. Allerdings ist das im klinischen Alltag nicht immer möglich, zum Beispiel wenn ein Patient akut psychotisch oder selbstmordgefährdet ist. In Krisen und Notfällen kann daher auf eine umfassende Information zunächst verzichtet werden, die Aufklärung sollte aber so bald wie möglich nachgeholt werden.

Das Aufklären von Patienten ist oft keine einmalige Angelegenheit, sondern als kontinuierlicher Prozess zu verstehen, denn manche Informationen liegen in der Anfangsphase einer Therapie noch nicht vor und sind erst später verfügbar. Manchmal ändern sich auch die Modalitäten oder Umstände, sodass immer wieder eine rechtzeitige und angepasste Informierung des Patienten notwendig werden kann. Ein Zuviel an Informationen, zum Beispiel über die Hintergründe von Techniken, die erst viel später zum Einsatz kommen, kann den Patienten allerdings auch kurzfristig überfordern. Hier kommt es also ebenfalls auf den richtigen Zeitpunkt und die richtige Menge an Informationen an.

Auch wenn eine kontinuierliche Aufklärungsarbeit gelegentlich einen zusätzlichen Zeit- und Arbeitsaufwand für Psychotherapeuten bedeutet, lohnt sie sich meistens, denn sie trägt zur Entmystifizierung des psychotherapeutischen Prozesses bei. Außerdem können dadurch Missverständnisse, Enttäuschungen und rechtliche Auseinandersetzungen vermieden werden.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser


Kontakt:
Celia Fisher, Dep. of Psychology, Fordham University, Bronx, NY 10458 (USA), E-Mail: [e-mail]


§ 7 Aufklärungspflicht
Auszug aus der (Muster-)Berufsordnung der Bundespsychotherapeutenkammer

1) Jede psychotherapeutische Behandlung bedarf der Einwilligung und setzt eine Aufklärung voraus. Anders lautende gesetzliche Bestimmungen bleiben davon unberührt.

2) Psychotherapeuten unterliegen einer Aufklärungspflicht gegenüber Patienten über Indikation, Art der Behandlung, Therapieplan, gegebenenfalls Behandlungsalternativen und mögliche Behandlungsrisiken. Die Aufklärungspflicht umfasst weiterhin die Klärung der Rahmenbedingungen der Behandlung, zum Beispiel Honorarregelungen, Sitzungsdauer und Sitzungsfrequenz und die voraussichtliche Gesamtdauer der Behandlung.

3) Die Aufklärung hat vor Beginn einer Behandlung in einer auf die Befindlichkeit und Aufnahmefähigkeit des Patienten abgestimmten Form zu erfolgen. Treten Änderungen im Behandlungsverlauf auf oder sind erhebliche Änderungen des Vorgehens erforderlich, ist der Patient auch während der Behandlung darüber aufzuklären.

4) In Institutionen, in Berufsausübungsgemeinschaften, Kooperationsgemeinschaften und sonstigen Organisationen arbeitende Psychotherapeuten haben darüber hinaus ihre Patienten in angemessener Form über Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, über den Ablauf der Behandlung, über besondere Rahmenbedingungen sowie über die Zuständigkeitsbereiche weiterer, an der Behandlung beteiligter Personen zu informieren.

Literatur

1. Beahrts JO, Gutheil TG: Informed consent in psychotherapy. American Journal of Psychiatry 2001, 158: 4–10.

2. Fisher C, Oransky M: Informed consent to psychotherapy: Protecting the dignity and respecting the autonomy of patients. Journal of Clinical Psychology 2007; 5: 576–88.

3. Hoffmann M, Schopper J: Ethische Gesichtspunkte des psychotherapeutischen Erstgesprächs. In: Hutterer-Krisch R (Hrsg.): Fragen der Ethik in der Psychotherapie. Wien: Springer 1996; 435–46.

4. Kress JJ: Einwilligung zu psychotherapeutischer Behandlung. Ethische Fragen. In: Tress W, Langenbach M: Ethik in der Psychotherapie. Göttingen: Vandenhoeck & Ruprecht 1999; 72–86.

5. Pomerantz AM: Increasingly informed consent: Discussion distinct aspect of psychotherapy at different points in time. Ethics and Behavior 2005; 15: 351–60.

6. Riedler-Singer R: Informed consent: Behandlungsvertrag und Arbeitsbündnis. In: Hutterer-Krisch R (Hrsg.): Grundriss der Psychotherapieethik. Wien: Springer 2007: 159–70.