ArchivDeutsches Ärzteblatt9/1996Pyoderma gangraenosum Klinik, assoziierte Erkrankungen und Therapiemöglichkeiten

MEDIZIN: Diskussion

Pyoderma gangraenosum Klinik, assoziierte Erkrankungen und Therapiemöglichkeiten

Driesch, Peter von den; Mezger, J.

Zu dem Beitrag von Dr. med. Anette Hüner, Prof. Dr. med. Otto Paul Hornstein, PD Dr. med. Peter von den Driesch in Heft 28?29/1995
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LNSLNS Eigene Ergänzungen
Hüner, Hornstein und von den Driesch geben in ihrem Artikel eine hervorragende Übersicht über das Pyoderma gangraenosum. Wir möchten aufgrund einer eigenen Beobachtung eine Ergänzung zur Therapie dieses seltenen Krankheitsbildes machen.
Eine 56jährige Patientin mit einer seit sieben Jahren bekannten Osteomyelofibrose wurde wegen flächenhafter, ulzerierender Entzündungsherde an beiden Wangen und am rechten Handrücken aufgenommen. Mikrobiologisch ergab sich kein Anhalt für eine Infektion. Histologisch zeigte sich eine neutrophile Infiltration der Dermis und Epidermis mit Zeichen einer Vaskulitis. Bei Fehlen weiterer Symptome einer Vaskulitis wurde ein Pyoderma gangraenosum diagnostiziert. Im Labor fielen als Ausdruck der myeloproliferativen Erkrankung eine Leukozytose von 47 100/µl und eine LDH von 901 U/l sowie antizytoplasmatische Antikörper (p-ANCA, 1:160) und Antikörper gegen glatte Muskulatur (1:320) auf. Unter einer Therapie mit Prednisolon (100 mg täglich, später Dosisreduktion) und Cyclophosphamid (zweimal 500 mg i.v. im Abstand von sieben Tagen) kam es rasch zu einer deutlichen Besserung und schließlich zu einer narbigen Abheilung der Ulzera. Ein Rezidiv sechs Monate später mit mehreren Herden an den Extremitäten sprach wiederum prompt auf Prednisolon und Cyclophosphamid an. Eine Koloskopie, die wegen des Verdachts auf eine Colitis ulcerosa bei positiven ANCA durchgeführt wurde, war unauffällig.
Obwohl die Pathogenese des Pyoderma gangraenosum noch nicht exakt geklärt ist, gibt es zahlreiche Hinweise auf einen zugrunde liegenden Autoimmunprozeß. In diesem Sinne interpretieren wir auch die bei unserer Patientin beobachteten Autoantikörper. Mit dem Einsatz von Cyclophosphamid verfolgten wir die Absicht, wie von Hüner, Hornstein und von den Driesch empfohlen, "die systemische Behandlung des Pyoderma gangraenosum und die Therapie der Grunderkrankung" zu verbinden.
Cyclophosphamid ist in der Dermatologie ein sehr wirkungsvolles Immunsuppressivum (1) und als Alkylanz gleichzeitig in der Lage, den hohen Zellumsatz bei hämatologischen Systemerkrankungen zu reduzieren.
Der gute Erfolg bei unserer Patientin könnte Anlaß sein, die Kombination Cyclophosphamid/Prednisolon bei Pyoderma gangraenosum auf dem Boden hämatologischer Systemerkrankungen einzusetzen. Auch Chlorambucil, ein anderes Alkylanz, kommt bei schwierigen Verläufen von Pyoderma gangraenosum in Frage (2).


Literatur
1. Ho VC, Zloty DM: Immunosuppressive agents in dermatology. Dermatol Clin 1993; 11: 73–85
2. Resnik BI, Rendon M, Kerdel FA: Successful treatment of aggressive pyoderma gangrenosum with pulse steroids and chlorambucil. J Am Acad Dermatol 1992; 27: 635–636


Priv. Doz. Dr. J. Mezger
Medizinische Universitätsklinik –
Allgemeine Innere Medizin
Universität Bonn
Prof. Dr. R. Bauer
Universitätshautklinik
Sigmund-Freud-Straße 25
53105 Bonn


Schlußwort
Die Kombination von Cyclophosphamid oder Chlorambucil mit Steroiden stellt eine ausgeprägte immunsuppressive und zytostatische Therapie dar. Korrelierend zu ihrer Wirksamkeit besteht ein im Vergleich zu den von uns beim Pyoderma gangraenosum vorgeschlagenen und erprobten Kombinationen (Azathioprin/Steroide oder CicylosporinA/ Steroide) erhöhtes Risiko vor allem akuter, aber auch sehr langdauernder Nebenwirkungen. Daher halten wir den Einsatz dieser Zytostatika in der Therapie wirklich nur in den von Mezger und Bauer beschriebenen Situationen für gerechtfertigt:
1. die zugrundeliegende Erkrankung (zum Beispiel Leukämie, schwerste Vaskulitiden oder eine Autoimmunpathien) rechtfertigt bereits alleine den Einsatz;
2. das Pyoderma gangraenosum weist eine ganz ungewöhnliche Resistenz in der Therapie auf. Das heißt, daß die bereits genannten Kombinationen mit Ciclosporin A oder Azathioprin keinen ausreichenden Erfolg in der Behandlung zeigen. Dieser unzureichende Erfolg war allerdings in unserem Patientengut trotz schwerster assoziierter Erkrankungen nur einmal zu beobachten.
Das ist der Grund, warum wir Cyclophosphamid und Chlorambucil in unserer Beschreibung der primären Therapie eines Pyoderma gangraenosum auch nicht aufgeführt haben. Wir sind jedoch Mezger und Bauer für ihren ergänzenden Hinweis dankbar. Nicht unerwähnt möchten wir aber eine im Gegensatz zu der Kasuistik von Mezger und Bauer nicht erfreuliche Beobachtung eines Krankheitsverlaufs an unserer Klinik lassen, bei dem ein 60jähriger Patient mit ausgeprägtem, klinisch und histologisch typischem Pyoderma gangraenosum bei seit sechs Jahren bekannter chronisch myeloischer Leukämie unter Cyclosporin A (5 mg/kg Körpergewicht) und initial 100 mg Methylprednisolon nur eine mäßige Besserung der Ulzerationen aufwies. Das Umsetzen der Therapie auf Cyclophosphamid 100 mg/die bei noch 24 mg/die Methylprednisolon wurde subjektiv jedoch sehr schlecht vertragen.
Der Patient entwickelte sechs Tage später nur mäßig auf hochdosierte Antibiotikatherapie ansprechende Fieberschübe und verstarb trotz eingeleiteter intensivmedizinischer Maßnahmen weitere drei Tage später an einer fulminanten Lungenembolie.
Daher stellen wir die Indikation für den Einsatz von Cyclophosphamid oder Chlorambucil in der Therapie sehr streng.
Für die Verfasser:
Priv.-Doz. Dr. med. Peter von den Driesch
Dermatologische Klinik Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Hartmannstraße 14
91052 Erlangen

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