ArchivDeutsches Ärzteblatt9/1996Die ambulante Thromboseprophylaxe

MEDIZIN: Diskussion

Die ambulante Thromboseprophylaxe

Nüllen, Helmut; Kujath, Peter

Zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Peter Kujath in Heft 28?29/1995
Als E-Mail versenden...
Auf facebook teilen...
Twittern...
Drucken...
LNSLNSLNSLNS Ergänzungen zur Varizenchirurgie
Ein problematischer Effekt von Übersichtsreferaten sind die Auswirkungen unbelegter Statements zu Teilaspekten des Hauptthemas, die sozusagen "by the way" abgehandelt werden. Dieser "Sünde" hat sich der Autor in seinem ansonsten guten und lobenswerten Übersichtsreferat über Thromboseprophylaxe in der ambulanten Therapie schuldig gemacht, und zwar im Hinblick auf die ambulante Varizenchirurgie. Es heißt dort: "Bei ambulanten Operationen, die üblicherweise stationär durchgeführt werden, sollte in jedem Fall eine Thromboseprophylaxe erfolgen. Sie muß präoperativ angesetzt werden und kann nach vollständiger Mobilisierung, zum Beispiel nach Leistungshernienoperationen oder Crossektomien, nach drei Tagen abgesetzt werden."
Systematische Untersuchungen zu Komplikationen in der ambulanten Varizenchirurgie finden sich in der Literatur der letzten 20 Jahre nicht, somit auch keine Untersuchungen, welche die Thrombosehäufigkeit in der ambulanten Varizenchirurgie belegen. In der älteren Literatur wird die tiefe Beinvenenthrombose nach Varizenchirurgie in klinischen Klientelen mit 0,04 bis 0,1 Prozent angegeben, die Lungenembolien mit 0,01 Prozent. Frau Reese von Ohlen hat in dem von mir operierten Krankengut an 1 982 konsekutiv operierten Beinen zwei Thrombosen gefunden, entsprechend einer Häufigkeit von 0,1 Prozent.
Lungenembolien und sogar tödliche Lungenembolien kamen nicht vor. Diese Häufigkeit stellt per se keine Indikation für eine systematische Thromboseprophylaxe dar. Die hepariniduzierte Thromozytopenie (HIT) wird in der Literatur mit 0,3 bis 0,4 Prozent angegeben. Damit übersteigt die Erwartungswahrscheinlichkeit der Heparinkomplikationen die Erwartungswahrscheinlichkeit des Prophylaxegegenstandes. Bei entsprechender
Risiko-Nutzenabwegung lautet der Schluß, daß bei einer entsprechend den heutigen Standards ambulant durchgeführten Varizenoperation, ohne Immobilisation, eine systematische Heparinprophylaxe nicht indiziert ist.
Wegen der forensischen Bedeutung und wegen den fehlenden Angaben von Untersuchungen in der Literatur hat eine Gruppe von niedergelassenen Gefäßchirurgen im Rahmen der Arbeitsgemeinschaft niedergelassener Gefäßchirurgen (ANG) ernsthaft diskutiert, eine offene Studie zum Thema der Heparinprophylaxe in der ambulanten Varizenchirurgie durchzuführen. Die Studie erwies sich als praktisch nicht durchführbar. Je nach definiertem Endpunkt, Thrombose oder Embolie oder tödliche Lungenembolie, sind Gruppengrößen notwendig, die zwischen 25 000 und 50 000 Patienten pro Gruppe liegen, wenn man unter statistischen Gesichtspunkten noch signifikante Unterschiede erwarten will.
Fazit: Bei der nachgewiesenen Thrombosehäufigkeit in der ambulanten Varizenchirurgie von 0,1 Prozent ist eine systematische Heparinprophylaxe nicht indiziert. Diskussionswürdig ist eine gezielte Prophylaxe bei Patienten mit anerkannt besonderem Risikoprofil, wenngleich angemerkt werden muß, daß auch hier der Sinngehalt einer solchen Maßnahme wissenschaftlich nicht belegt ist.


Dr. med. Helmut Nüllen
Facharzt für Chirurgie
– Gefäßchirurgie
Rheydter Straße 276
41065 Mönchengladbach


Schlußwort
Durch die Einführung der Thromboseprophylaxe bei operativen Eingriffen konnte das Risiko des Patienten, eine tiefe Beinvenenthrombose oder eine Lungenembolie zu erleiden, nachweislich gesenkt werden. Da ein individuelles Risiko nicht abschätzbar ist, wird nach dem gegenwärtigen Stand des Wissens eine generelle Thromboseprophylaxe bei operativen Eingriffen über 30 Minuten empfohlen (4). Dies gilt auch für die sogenannte low-risk-Gruppe von Patienten mit kleineren operativen Eingriffen ohne wesentliche prädisponierende Risikofaktoren. Die Intention des Artikels "Ambulante Thromboseprophylaxe" war es unter anderem, darauf aufmerksam zu machen, daß Thrombosen unabhängig davon entstehen, ob ein Patient stationär oder ambulant operiert wird. Danach scheint eine medikamentöse Thromboseprophylaxe bei ambulanten Operationen über 30 Minuten notwendig zu sein. Ob bestimmte Operationen, wie beispielsweise die Varizenchirurgie, von dieser generellen Regel ausgenommen werden sollten, ist fraglich. Auch für Schilddrüsenoperationen ist aufgrund der geringen Inzidenz von Lungenembolien diese Ausnahme gefordert worden. Letztlich wurde die Forderung aber verlassen, weil Lungenembolien mit tödlicher Folge bekannt wurden.
Die Angaben zur Thromboseprophylaxe in der Varizenchirurgie sind rar. Hach-Wunderle empfiehlt, ein niedermolekulares Heparin bis zum vierten postoperativen Tag (1). May, dessen Erfahrung auf 24 000 Varizenoperationen (eine tödliche Lungenembolie) zurückgeht, favorisiert eine konsequente physikalische Prophylaxe und setzt Heparin nur bei prädisponierenden Risikofaktoren ein (5). Ob die Varicosis als solche einen Risikofaktor darstellt, ist umstritten. Zu einer Zeit, als die Thromboseprophylaxe nicht eingeführt war, ordnete Kakkar nach Untersuchungen mit dem Radiofibrinogentest die Varicosis als Risikofaktor ein (3). Dieses wird von anderen Autoren bezweifelt. Die Mehrzahl der Veröffentlichungen weist darauf hin, daß es sich um einen Risikofaktor zweiter Ordnung handelt. Das Unterlassen der medikamentösen Thromboseprophylaxe bei speziellen unkomplizierten Eingriffen erscheint für manchen verlockend zu sein. Zuvor sollte jedoch eine Prüfung durch Studien mit exakter Methodik belegt werden. Die in Heft 28-29 gemachten Angaben zur HIT mit 0,05 Prozent basieren auf den Daten von Hirsh, der für alle Thrombozytopenien in der Prophylaxe einen Wert von 0,3 Prozent angab (2). Bei dem nachweislich geringen Auftreten von HIT-Typ-II durch niedermolekulares Heparin (6) und der geringen Zeitdauer der Prophylaxe erscheint diese Schätzung realistisch. Zur Inzidenz des HIT-Typ-II hätten wir sicherlich fundierte Daten, wenn alle ärztlichen Kollegen die Nebenwirkungen von Arzneimitteln konsequenter dokumentieren würden (siehe "Berichtsbogen" im Deutschen Ärzteblatt).


Literatur
1. Hach-Wunderle V: Thromboseprophylaxe nach chirurgischen Eingriffen am Venensystem. VASA Supplement 1992; 35: 110–114
2. Hirsh J: Heparin. N Engl J Med 1991; 22: 1565–1574
3. Kakkar VV, Howe CT, Nicolaides AN, Renney JTG, Clarke MB: Deep Vein Thrombosis of the Leg – Is There a "High Risk" Group? Am J Surg 1970; 120: 527–530
4. Koppenhagen K, Häring R: Aktuelle Aspekte zur stationären und ambulanten Thromboembolie-Prophylaxe. Grundlagen der Chirurgie, Beilage zu den Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie 1995; 3
5. May R: Thromboseprophylaxe in der Venenchirurgie. MedWelt 1981; 32 Heft 30/31: 1181–1183
6. Warkentin TE, Levine MN, Hirsh J, Horsewood P, Robert RS, Gent M, Kelton JG: Heparin-Induced Thrombocytopenia in Patients Treated with Low-Molecular-Weight Heparin or Unfractinated Heparin. N Engl J Med 1995; 20: 1330–1335


Prof. Dr. med. Peter Kujath
Klinik für Chirurgie
Medizinische Universität zu Lübeck
Ratzeburger Allee 160
23538 Lübeck

Leserkommentare

E-Mail
Passwort

Registrieren

Um Artikel, Nachrichten oder Blogs kommentieren zu können, müssen Sie registriert sein. Sind sie bereits für den Newsletter oder den Stellenmarkt registriert, können Sie sich hier direkt anmelden.

Fachgebiet

Zum Artikel

Der klinische Schnappschuss

Anzeige

Alle Leserbriefe zum Thema

Stellenangebote