ArchivDeutsches Ärzteblatt43/2008Fortpflanzungsmedizin: Vom Zeugen und Absterbenlassen

THEMEN DER ZEIT

Fortpflanzungsmedizin: Vom Zeugen und Absterbenlassen

Dtsch Arztebl 2008; 105(43): A-2261 / B-1933 / C-1881

Siegmund-Schultze, Nicola

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Mithilfe der gesetzlichen Zulassung des elektiven Single- Embryo-Transfers soll die Rate der Mehrlingsschwangerschaften reduziert werden. Foto: Nikas/SPL/Agentur Focus
Mithilfe der gesetzlichen Zulassung des elektiven Single- Embryo-Transfers soll die Rate der Mehrlingsschwangerschaften reduziert werden. Foto: Nikas/SPL/Agentur Focus
Reproduktionsmediziner fordern die Auswahl einzelner Embryonen mit hohem Entwicklungspotenzial, um Mehrlingsschwangerschaften zu verhindern. Dabei würden Hunderte überzähliger Embryonen entstehen. Was soll mit ihnen geschehen?

Endlich anfangen: zunächst mit nur einem Aspekt unter den vielen Punkten, die in einem Fortpflanzungsmedizingesetz geregelt werden müssten. Den Anfang soll die ausdrückliche gesetzliche Zulassung des Einzelembryonentransfers (elektiver Single-Embryo-Transfer, kurz eSET) machen: die Auswahl eines Embryos mit dem höchsten Entwicklungspotenzial aus mehreren im Reagenzglas gezeugten Embryonen und dessen Implantation in die Gebärmutter. Eine Regelung zugunsten des eSET fordern ärztliche Gutachter in einer Expertise, die die Friedrich-Ebert-Stiftung (FES) in Auftrag gegeben hatte (1, 2). Der eSET würde die Rate der Mehrlingsschwangerschaften deutlich vermindern – bei gleichzeitig kaum verringerter Schwangerschaftswahrscheinlichkeit.

„Eine Mehrlingsschwangerschaft bedeutet ein erhebliches Gesundheitsrisiko für Mutter und Kind“, betonte Priv.-Doz. Dr. med. Georg Griesinger (Lübeck) bei Vorstellung des Gutachtens in Berlin. Schon bei einer Zwillingsschwangerschaft steige das Risiko für eine Frühgeburt vor der 37. Schwangerschaftswoche um das Zehnfache im Vergleich zum Einling; frühkindliche Zerebralparesen träten drei- bis zehnmal so häufig auf. Die Rate der Lebendgeburten je Embryotransfer (im Mittel werden 2,1 Embryonen pro Transfer übertragen) liegt bei 18,3 Prozent, wobei jedes fünfte geborene Kind ein Zwilling ist. Zu 1,1 Prozent kommen Drillinge auf die Welt.

Das Deutsche IVF-Register weist 222 selektive Fetozide für 2004 aus, entsprechend einer Inzidenz von 2,6 Prozent. Die Zahl könnte auch höher sein, es gibt Unsicherheiten in der Dokumentation. „Das Ziel einer Kinderwunschbehandlung ist die Einlingsschwangerschaft mit der Geburt eines gesunden Kindes“, sagte der Gynäkologe und Reproduktionsmediziner Prof. Dr. med. Klaus Diedrich (Lübeck). Dazu sei es wichtig, den eSET als gut validierte und in Ländern wie Schweden, Finnland oder Belgien bereits als Standardverfahren angebotene Methode auch in Deutschland zu etablieren.

Die Frage, ob der eSET nach geltendem deutschen Recht erlaubt ist oder nicht, wird kontrovers diskutiert. Einige Juristen, darunter Prof. Dr. jur. Jochen Taupitz (Mannheim) als Koautor eines im August 2008 erschienenen Kommentars zum Embryonenschutzgesetz (ESchG), sind der Auffassung, die Befruchtung von mehr als drei Eizellen und deren nachfolgende Auswahl mit dem Ziel eines reduzierten Transfers von einem oder zwei Embryonen sei mit dem ESchG kompatibel (3, 4). Andere widersprechen, auch Ulrike Riedel (Berlin), die am Gutachten der FES mitgewirkt hat. Die Auslegung, das Gesetz schreibe keine starre Quote für die Befruchtung von Eizellen vor, weil erfahrungsgemäß nicht jede Befruchtung die Entstehung von entwicklungsfähigen und zum Transfer geeigneten Embryonen zur Folge habe, widerspreche dem Wortlaut und dem Wortsinn des ESchG, meint Riedel. Es stelle denjenigen unter Strafe, der „es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr als drei Embryonen auf eine Frau zu übertragen“ (§ 1 Abs. 1 Nr. 3), und denjenigen, der es unternimmt, „mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als ihr innerhalb eines Zyklus übertragen werden sollen“ (§ 1 Abs. 1 Nr. 5).

Der erste Satz bezwecke, das Risiko für die Geburt von Mehrlingen zu begrenzen bei akzeptabler Erfolgsaussicht für eine Schwangerschaft, der letzte Satz diene dem Embryonenschutz. Eine Befruchtung auf Vorrat im Rahmen der Unfruchtbarkeitsbehandlung sei gesetzeswidrig, meint Riedel. Dennoch werde sie offenbar in Deutschland zum Teil praktiziert.

In der (Muster-)Richtlinie der Bundes­ärzte­kammer (BÄK) zur Durchführung der assistierten Reproduktion heißt es, der eSET sei zurzeit in der Bundesrepublik „nicht statthaft“, die Zulässigkeit rechtlich umstritten (5). Es sei Aufgabe des Gesetzgebers, Rahmenbedingungen dafür zu schaffen, dass Verfahren, die in anderen Ländern zu einer Verbesserung der Kinderwunschbehandlung geführt hätten, in Deutschland übernommen werden könnten.

Nach den Worten von Diedrich könnte dieser Rahmen geschaffen werden, wenn im ESchG der Satz § 1 Abs. 1 Nr. 5 die folgende Fassung erhielte: „der es unternimmt, innerhalb eines Zyklus mehr Eizellen einer Frau zu befruchten, als zum Zweck einer erfolgreichen Behandlung unter Vermeidung von Mehrlingsschwangerschaften nach dem Stand der Wissenschaft erforderlich ist.“

Eine solche Änderung ginge auf Kosten des Embryonenschutzes. Denn bei Anwendung des eSET würden deutlich mehr überzählige Embryonen anfallen als bisher. Derzeit gibt es 15 bis 30 langfristig überzählige Embryonen, also solche, die seit mehr als drei Jahren nach Abschluss der Kinderwunschbehandlung kryokonserviert sind. Denn bislang ist es nur in Einzelfällen erlaubt, Embryonen zu kryokonservieren. Würde der eSET erlaubt, könnte die Zahl überzähliger Embryonen in drei- bis vierstellige Höhe gehen. „Das Absterbenlassen überzähliger Embryonen ist meiner Meinung nach derzeit nicht gesetzeswidrig, da diese unbeabsichtigt anfallen und das Absterbenlassen keine fremdnützige Verwendung darstellt“, sagt Riedel. Würden aber regelmäßig in großem Umfang überzählige Embryonen entstehen, werfe dies ethische und verfassungsrechtliche Fragen auf, die geklärt sein müssten, am besten durch ein Fortpflanzungsmedizingesetz.

Das wünschen sich auch die Reproduktionsmediziner. Der Gesetzgeber solle allerdings schrittweise vorgehen und – flankierend zu der vorgeschlagenen Änderung des ESchG – erst einmal die Probleme um eSET und eDET (elektiver Double-Embryo-Transfer) berücksichtigen: die Beratung der Kinderwunschpaare festschreiben, eine aufsichtsführende Behörde vorsehen sowie die Dokumentationspflicht der Behandlungszentren in einem zentralen Register, ebenso eine Langzeitbeobachtung der nach eSET geborenen Kinder und den Umgang mit überzähligen Embryonen von unterschiedlichem Entwicklungspotenzial regeln.

Eine solche juristische „Insellösung“ ist nach Ansicht der SPD-Bundestagsabgeordneten Dr. Marlies Volkmer (Mitglied des Ausschusses für Gesundheit) zwar wünschenswert, aber kaum realisierbar, da auch sie den Grundkonsens des ESchG infrage stellen kann. Auch müsse vermutlich neu diskutiert werden, ob die Adoption von Embryonen nach Einwilligung der biologischen Eltern erlaubt sein sollte. Zwar verbietet das ESchG nicht die Adoption als letzte Möglichkeit, überzählige Embryonen zu erhalten. Der Europaparlamentsabgeordnete Dr. med. Peter Liese (CDU) meint dazu: „Die Entstehung überzähliger Embryonen sollte unbedingt vermieden werden, insofern bin ich strikt gegen die Möglichkeit der Embryonenselektion. Wenn aber nach geltendem Recht ausnahmsweise überzählige Embryonen entstehen, kann man sie zur Adoption freigeben – kein Königsweg, aber ethisch eher vertretbar, als Embryonen absterben zu lassen.“ Riedel schlägt für die Gesetzgebung vor, dass überzählige kryokonservierte Embryonen dem Absterben zugeführt und nicht für Unfruchtbarkeitsbehandlungen verwendet werden. Es müssten aber „Voraussetzungen, Bedingungen und Grenzen der Aufbewahrung von Keimzellen, Vorkernen und Embryonen“ geregelt werden (1).

Persönlichkeitsrechte kollidieren
Dringenden Handlungsbedarf sieht Riedel bei einer weiteren Methode der assistierten Befruchtung: der donogenen Insemination (DI), bei der das Sperma von einem fremden Mann stammt. Seit 1970 seien circa 100 000 Kinder nach DI geboren worden, berichtet Prof. Dr. med. Thomas Katzorke (Essen), Vorsitzender des Arbeitskreises für donogene Insemination (6), derzeit seien es circa 1 000 pro Jahr.

Die Persönlichkeitsrechte des Mannes können mit denen des Kindes kollidieren, wenn es wissen möchte, wer sein biologischer Vater ist. Seit den 90er-Jahren würden zwar die persönlichen Daten des Spenders 30 Jahre lang aufbewahrt, sagte Katzorke gegenüber dem Deutschen Ärzteblatt, sie würden aber nur offenbart, wenn der Spender nach Anfrage einverstanden sei, wenn das Kind ein besonderes Interesse habe (zum Beispiel an einer erblichen Krankheit leide) oder ein Gericht dies erzwinge. Der Grund: „Viele Männer haben Jahre nach der Spende eigene Familien gegründet und möchten gegenüber ihren Lebenspartnerinnen oder den mit ihnen gezeugten Kindern die Exklusivität der Vaterschaft aufrechterhalten“, so Katzorke. Eine Aufhebung der Anonymität führe zunächst unweigerlich zu einem Mangel an Spendern (6). Auf der anderen Seite wird das Recht auf Kenntnis der Herkunft als Persönlichkeitsrecht aus den Grundrechten abgeleitet und ist vom Bundesverfassungsgericht seit 1989 mehrfach bestätigt worden. Wie ein mit DI gezeugtes Kind seine Ansprüche wem gegenüber durchsetzen kann, ist bislang nicht geregelt (5). Aber das Berufsrecht reiche ohnehin nicht aus, wenn es um ein Grundrecht gehe, meint Riedel. Der Gesetzgeber müsse regeln, dass die Daten an eine zentrale Dokumentationsstelle vom Arzt oder der IVF-Einrichtung übermittelt würden und wie der Zugang zu den Daten erfolgen solle. Und schließlich müssten Straf- oder Bußgeldvorschriften erlassen werden für den Fall, dass eine Meldung oder Dokumentation fehlerhaft oder gar nicht erfolgte. Auch die Inhalte von Dokumentation und Aufklärung habe der Gesetzgeber festzulegen.

In vielen europäischen Ländern ist dies längst geschehen. So legt das Schweizer Fortpflanzungsgesetz genau fest, welche Daten vom Spender zu dokumentieren sind. Sie müssen dem Eidgenössischen Amt für das Zivilstandswesen gemeldet und dort 80 Jahre lang aufbewahrt werden. Das Kind erhält auch dann Auskunft, wenn es gegen den Willen des Spenders auf seinem Recht auf Kenntnis der Abstammung besteht (7).

Nicht mehr zeitgemäß ist nach Auffassung des Arbeitskreises für DI, die assistierte Befruchtung auf heterosexuelle Paare mit fester Partnerschaft oder Ehe zu beschränken, wie die Bundes­ärzte­kammer ihre (Muster-)Richtlinie verstanden wissen will (8). Kinder, die bei gleichgeschlechtlichen Paaren oder Alleinstehenden aufwüchsen, könnten sich normal entwickeln. Riedel hält es ohnehin für schwierig, dass Ärzte Partnerschaften beurteilen müssen. Ihre Forderung: „Die ungelösten Fragen zur Samenspende könnte und müsste der Gesetzgeber ganz schnell regeln, auch unabhängig von anderen Bereichen der Fortpflanzungsmedizin.“
Dr. rer. nat. Nicola Siegmund-Schultze

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4308
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1.
Diedrich K, Felberbaum R, Griesinger G, Hepp H, Kreß H, Riedel U: Reproduktionsmedizin im internationalen Vergleich. Wissenschaftlicher Sachstand, medizinische Versorgung und gesetzlicher Regelungsbedarf. Gutachten im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung, 2008; www.fes.de.
2.
Klinkhammer G: Gesetzliche Regelung gefordert. Dtsch Arztebl 2008; 105(36): A 1818. VOLLTEXT
3.
Günther HL, Taupitz J, Kaiser P: Embryonenschutzgesetz, Kommentar, Verlag Kohlhammer, 2008.
4.
Frommel M: Embryonenselektion – Ethische, verfassungsrechtliche und strafrechtliche Problematik, Reproduktionsmedizin 2002; 18; 158–83.
5.
(Muster-)Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion, Novelle 2006: Dtsch Arztebl 2006, 103(20): A 1392–403. VOLLTEXT
6.
Thomas Katzorke: Donogene Insemination; Gynäkologe, 2007, 10: 807–10.
7.
Bundesgesetz der Schweiz über die medizinisch unterstützte Fortpflanzung vom 18. Dezember 1998, geändert 2003.
8.
Stellungnahme des Arbeitskreises für Donogene Insemination e.V. zu den (Muster-) Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundes­ärzte­kammer vom 17. 2. 2007.
1. Diedrich K, Felberbaum R, Griesinger G, Hepp H, Kreß H, Riedel U: Reproduktionsmedizin im internationalen Vergleich. Wissenschaftlicher Sachstand, medizinische Versorgung und gesetzlicher Regelungsbedarf. Gutachten im Auftrag der Friedrich-Ebert-Stiftung, 2008; www.fes.de.
2. Klinkhammer G: Gesetzliche Regelung gefordert. Dtsch Arztebl 2008; 105(36): A 1818. VOLLTEXT
3. Günther HL, Taupitz J, Kaiser P: Embryonenschutzgesetz, Kommentar, Verlag Kohlhammer, 2008.
4. Frommel M: Embryonenselektion – Ethische, verfassungsrechtliche und strafrechtliche Problematik, Reproduktionsmedizin 2002; 18; 158–83.
5. (Muster-)Richtlinie zur Durchführung der assistierten Reproduktion, Novelle 2006: Dtsch Arztebl 2006, 103(20): A 1392–403. VOLLTEXT
6. Thomas Katzorke: Donogene Insemination; Gynäkologe, 2007, 10: 807–10.
7. Bundesgesetz der Schweiz über die medizinisch unterstützte Fortpflanzung vom 18. Dezember 1998, geändert 2003.
8. Stellungnahme des Arbeitskreises für Donogene Insemination e.V. zu den (Muster-) Richtlinien zur Durchführung der assistierten Reproduktion der Bundes­ärzte­kammer vom 17. 2. 2007.

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