MEDIZIN: Übersichtsarbeit

Nasenrekonstruktion

Eine komplexe plastisch-chirurgische Aufgabe

Nasal Reconstruction - a Challenge for Plastic Surgery

Dtsch Arztebl 2008; 105(43): 741-6; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0741

Fischer, Helmut; Gubisch, Wolfgang

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Einleitung: Nasenrekonstruktionen nach Defektverletzungen und Tumorresektion werden in verschiedenen chirurgisch tätigen Disziplinen häufiger durchgeführt. Der korrekte Einsatz der heute bewährten plastisch chirurgischen Verfahren ist dabei von hoher Bedeutung.
Methoden: Übersichtsarbeit zu den operationstechnischen Möglichkeiten der Nasenrekonstruktion bei ausgedehnten Defekten mit Bezug auf eine selektive Literaturübersicht.
Ergebnisse: Alle fehlenden strukturell wichtigen Schichten der Nase (Haut, Knorpelgerüst, Innenauskleidung) müssen bei einer Rekonstruktion berücksichtigt werden. Die aktuellen Techniken folgen dem Prinzip der ästhetischen Rekonstruktion. Eine ausführliche Beratung hilft dem Patienten die zeitliche, soziale und psychische Belastung zu tragen und die Entscheidung zwischen autologer Rekonstruktion und epithetischem Ersatz zu treffen.
Diskussion: Für eine komplexe Nasenrekonstruktion ist sehr viel Erfahrung erforderlich. Der Operateur muss deshalb hochspezialisiert sein und sich schwerpunktmäßig damit beschäftigen.
Dtsch Arztebl 2008; 105(43): 741–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0741
Schlüsselwörter: Nasenrekonstruktion, ästhetische Untereinheiten, Stirnlappen, Innenauskleidung, Knorpeltransplantate
LNSLNS Grund für die Sonderstellung der Nasenrekonstruktion auch in der Plastischen Gesichtschirurgie ist die komplexe Dreidimensionalität der Oberfläche, die unterschiedliche Dicke der Haut, die unterschiedliche Qualität des Gerüsts von knöchern starr bis knorpelig flexibel und die Innenauskleidung mit Epithel.

Burget und Menick haben eine wegweisende Arbeit zur funktionell und ästhetisch hochwertigen Nasenrekonstruktion geleistet (1).

Andere Autoren haben für speziell lokalisierte Defekte besonders geeignete Rekonstruktionsverfahren beschrieben. Kontrollierte Studien zur Qualität der Nasenrekonstruktion fehlen. Die Defekte sind zu vielfältig und die Rekonstruktionen folgen zwar Grundprinzipien, lassen aber Spielraum für die Kreativität des Operateurs. Letztere ist eine wichtige Voraussetzung für die rekonstruktive Chirurgie, erschwert allerdings die Einbindung der therapeutischen Darstellungen in die Begriffe der Evidence-Based-Medicine.

Besonders bei komplexeren Nasenrekonstruktionen sind auch Misserfolge vermehrt zu sehen. Sie veranlassten die Autoren, die erreichbaren Ergebnisse in diesem Beitrag für die allgemeine Ärzteschaft darzustellen. In einer folgenden Ausgabe des Deutschen Ärzteblatts wird ein Beitrag zur rekonstruktiven Chirurgie im Gesichts-, Kopf- und Halsbereich erscheinen.

Methoden
Die rekonstruktiven Techniken werden in Abschnitten mit steigenden Schwierigkeitsgraden beschrieben. Die Autoren haben dabei die ihnen bekannte Literatur unter Hinzuziehung eigener Expertise ausgewertet. Metaanalysen zu diesem inhomogenen Themenkomplex existieren nicht.

Nasendefekte nach Trauma
Defektverletzungen entstehen nicht selten durch Hundebiss. Amputate sind als „composite graft“ (zusammengesetztes Transplantat) zu behandeln. Die Reperfusionsstrecke sollte bis zum Amputatzentrum nicht größer als 5 mm sein. Knorpelige Bestandteile müssen entfernt werden, wenn sie als Barriere für die Revaskularisierung wirken. Dadurch kann die Einheilung im Grenzfall noch ermöglicht werden. Das Knorpelgerüst ist nach stabiler Einheilung zu rekonstruieren. Komplexere Amputate finden keinen ausreichenden Gefäßanschluss und werden nach dem Versuch einer Replantation nekrotisch (Kasten 1, Abbildung 1a und b). Die Nasenrekonstruktion nach Trauma folgt denselben Prinzipien wie nach Tumorresektionen, im Beispiel mit einem Stirnlappen (Grafik).

Strategie bei Tumoren
Die meisten Substanzdefekte der Nase entstehen durch die Resektion von bösartigen Tumoren. In der Mehrzahl sind es Basaliome, gefolgt von Plattenepithelkarzinomen und Melanomen. Andere Malignome und gutartige destruierende Prozesse sind seltener.

Die Basaliome werden als semimaligne Tumoren oft unterschätzt. Nach unvollständiger Exzision zur Seite oder in die Tiefe kommt es zu Rezidiven, die das rekonstruktive Problem deutlich vergrößern. Die sklerodermiformen, klinisch schwer abgrenzbaren Basaliome nehmen hierbei eine herausragende Stellung ein. Die R-0-Resektion ist am besten durch vollständige pathohistologische Untersuchung der Ränder und der Basis mittels 3-D-Histologie (2) sicherzustellen.

Plattenepithelkarzinome gehen nicht nur von der äußeren Nasenhaut aus. Die endonasalen Karzinome sind gefährlicher, weil sie später entdeckt werden. Bei Diagnosestellung im Frühstadium ist eine organerhaltende chirurgische Therapie und danach eine partielle Rekonstruktion möglich. Kompromisse dürfen aber bezüglich der Radikalität der Resektion nicht eingegangen werden. In Grenzfällen ist es weiterhin besser, eine schwer betroffene Nase zu amputieren und später zu rekonstruieren.

Einzeitige Rekonstruktionstechniken
Einzeitige Rekonstruktionen sind mit einem einzigen Operationsschritt abgeschlossen. Dies ist an der Nase nur bei kleinen Defekten möglich. Die „ästhetische Rekonstruktion“ ist das Schlagwort, das heutzutage befriedigende Ergebnisse charakterisiert. Die angewandten Lappenplastiken halten sich idealerweise an die Grenzen zwischen den Untereinheiten („subunits“) Nasenrücken, Nasenabhang, Spitze, weiches Dreieck, Flügel und Nasensteg. Rotationslappen, Verschiebe- Schwenklappen, V-Y-Gewebeverschiebungen, subkutan gestielte Gleitlappen (35) und doppelflügelige Lappen (1, 6) sind die bekannten Standardverfahren. Wenn sie aber die Grenzfurchen der Nasenflügel überschreiten oder ihre Randnarben die Nasenspitze durchqueren, sind sie sehr auffällig.

Für mediane Defekte (Nasenspitze und distaler Nasenrücken) bietet sich ein Extensionslappen vom kranialen Nasenrücken an (Rintala-Lappen [7]).

Sehr kleine Defekte an der Nasenspitze können mit dicken Vollhauttransplantaten von der Stirn unterhalb der Haargrenze gedeckt werden, heilen aber zögerlicher ein als dünnere Vollhauttransplantate, die im Bereich der kranialen Nasenhälfte infrage kommen, an der Nasenspitze aber keine vollwertige Deckung gewährleisten.

Bei Defekten am Nasenflügel, die weniger als etwa ein Drittel desselben betreffen, kann man ein „composite graft“ (1) aus Haut und Knorpel vom Ohr mit Aussicht auf Erfolg einsetzen.

Wenn über 25 % der Nasenspitze oder eines Nasenflügels von einem Defekt betroffen sind, sollten sie aus ästhetischen Überlegungen als ganze Untereinheiten der Nase einzeln oder in Kombination rekonstruiert werden (1). Dann sind aber die Grenzen der einzeitigen Verfahren erreicht.

Ein Paradebeispiel dafür ist die Rekonstruktion eines Nasenflügels. Als einzeitiges Verfahren ist dafür der nasolabiale Schwenklappen bekannt. Er zerstört aber die Furche zwischen Nasenflügelbasis und Wange, die die Grenzen der Nase definiert und entstellt somit den Patienten. Ästhetisch bessere Ergebnisse erzielt man mit diesem Lappen, wenn er kranial subkutan gestielt verlagert und/oder in einem zweiten Schritt ausgedünnt wird. Der Vorteil der Einzeitigkeit ist dann aber aufgehoben.

Mehrzeitige Rekonstruktionstechniken
Für einen vollständigen Ersatz eines Nasenflügels nach dem „subunit“-Konzept ist der paramediane Stirnlappen (1) die beste Wahl (Kasten 2, Abbildung 2a und b). Dieser ist ein Fernlappen mit Durchblutungsquelle am medialen Augenbrauenrand. Die vertikale Gefäßarchitektur der Stirn erlaubt seine Konstruktion mit einem brückenbildenden Stirnhautstiel, der ein definiertes Blutgefäß (Grafik) enthält und eine größere Hautinsel von der kranialen Stirnregion durchblutungssicher in den Nasenhautdefekt verlagern lässt. Damit wird eine weitere Operation zur Stielabtrennung, Lappenintegration und Wiederherstellung der Augenbrauenanatomie erforderlich. Der Hebedefekt an der Stirn wird dabei in eine senkrechte, strichförmige Narbe umgewandelt.

Auch die ganze Untereinheit der Nasenspitze lässt sich am besten mit einem Stirnlappen bedecken. Für die Rekonstruktion eines Nasenstegs muss manchmal die Behaarung der Columella (Nasensteg) als Nachteil vorübergehend in Kauf genommen werden, da die Distanz von der Stielbasis an der Augenbraue bis zur Columellabasis an der Oberlippe meist größer ist als die Höhe der unbehaarten Stirn. Für eine chirurgische Epilation durch subkutane Haarwurzelentfernung ist eine zusätzliche intermittierende Operation erforderlich. Nicht chirurgische Alternativen wie zum Beispiel eine Laserepilation sind zu besprechen.

Persönliche Ansprüche des Patienten und sein Alter gehen in die Auswahl der Rekonstruktionstechniken mit ein. Auch die Frage, ob ein Defekt auf eine ganze ästhetische Untereinheit erweitert und diese dann vollständig rekonstruiert werden muss, ist in diesem Kontext zu klären (8).

Zweischichtige Nasendefekte
Wenn die Destruktion nicht nur die Nasenhaut, sondern auch das Nasengerüst betrifft, kann nur bei einem Ersatz der Haut mit gestielten, durchbluteten Lappen auch ein Knorpelersatzgerüst sicher eingebaut werden. Unter freien Hauttransplantaten ist dies nicht simultan möglich.

Als Gerüst für die Nasenspitze und den Steg eignet sich sehr gut Septumknorpel. Alternativ kann Ohrknorpel aus der Concha entnommen werden. Dieser eignet sich aufgrund seiner Wölbung besonders gut zur Abstützung eines Nasenflügels. Ohne Knorpeleinlagerung in den seitlichen Nasenflügel schrumpft dieser und verliert seine Stabilität, was besonders bei der Inspiration zum Flügelkollaps und damit zur Atembehinderung führt. Ästhetisch betrachtet ist ohne diese primäre oder sekundäre Knorpelschienung kein symmetrisches Ergebnis möglich.

Allschichtige, perforierende Nasendefekte
Sie erfordern die Rekonstruktion einer vitalen Innenauskleidung (1), die nicht schrumpfen darf. Dazu dienen Septumschleimhautlappen von ipsilateral oder kontralateral. Sie können direkt mit einem Knorpelgerüst abgestützt und mit einem Hautlappen bedeckt werden. Eine Stirnlappenfläche länger als circa 2,5 cm kann nicht im erwünschten Ausmaß primär ausgedünnt werden, weil sonst Randnekrosen entstehen. Ein Zwischenschritt ist nach drei Wochen zur Lappenausdünnung erforderlich. Dies bedeutet dann eine insgesamt dreizeitige Rekonstruktion, die sich vom ersten Schritt bis zur letzten Nahtentfernung über zwei Monate hinzieht.

Primär auf drei OP-Schritte konzipiert ist das Verfahren der Nasenflügelrekonstruktion nach Menick (9, 10). Dabei wird die Innenauskleidung mit einem Vollhauttransplantat ersetzt und die Septumschleimhaut geschont. Das Transplantat wird direkt mit dem Stirnlappen bedeckt und von diesem revaskularisiert. Die erforderliche Schienung mit Knorpel und die Ausdünnung des Lappens ist erst im Rahmen eines Zwischenschritts nach vier Wochen möglich, wenn das Vollhauttransplantat in stabile autonome Innenauskleidung umgewandelt ist. Die Rekonstruktion wird dann mit der Abtrennung des Stirnlappenstiels in einer dritten Operation nach weiteren drei Wochen abgeschlossen.

Komplexere Nasendefekte, Totalverlust
Wenn das Nasenseptum als zentral stützende Struktur verloren geht, wie zum Beispiel bei der Resektion eines ausgedehnten sklerodermiformen Basalioms der äußeren und inneren Nase (Kasten 3, Abbildung 3a und b), ist zunächst die Rekonstruktion des vorderen Septums erforderlich. Hierzu müssen das dorsal verbliebene restliche Septumgerüst ventral neu eingesetzt und die Schleimhaut in Form beidseitiger Rotationslappen nach vorne verlagert werden (1). Die Rekonstruktion des vorderen Septums ist eine unabdingbare Voraussetzung für die Totalrekonstruktion der Nase, weil ein Gerüstaufbau – wenn auch nur als L-förmiger Rahmen – nicht ohne ein lückenloses inneres durchblutetes Gewebelager möglich ist. Bei der Rotation eines Restseptums nach ventral resultiert zwar eine große hintere Septumperforation. Diese belastet den Patienten aber wenig. Er muss lediglich eine adäquate Nasenpflege erlernen. Mit Hautumkipplappen von der medialen Wange kann die Innenauskleidung der Atemwege ergänzend wiederhergestellt werden. Eine Vorumschneidung und eine ein- bis dreiwöchige Wartezeit erhöhen ihre Sicherheit.

Wenn der Operateur das ganze Nasengerüst ersetzen muss, ist Rippenknorpel erforderlich. Ein L-förmiges zentrales Gerüst ist daraus so zu formen, dass Verbiegungskräfte neutralisiert werden. Wenn es eingeheilt ist, kann man mit einer lebenslangen Stabilität rechnen (11).

Die Rekonstruktion der Nasenhaut erfolgt mit einem Stirnlappen nach den schon für Teilrekonstruktionen dargestellten Konzepten in drei Schritten. Der Hebedefekt an der Stirn lässt sich bei dem großen Flächenbedarf für eine Totalrekonstruktion der Nase allerdings nicht primär verschließen. Er kann nur eingeengt werden und muss schließlich sekundär abheilen. Die resultierende Narbenfläche grenzt an die behaarte Kopfhaut und kann mit den Haaren oftmals gut bedeckt werden.

Je größer die Defekte sind und wenn sowohl Septum als auch Flügel und weitere Wandanteile dreischichtig betroffen sind, desto präziser muss die Planung sein. Erschwert wird sie, wenn schon eine Rekonstruktion versucht wurde, die aber gescheitert ist (Kasten 4, Abbildung 4a und b).

Die Notwendigkeit der einzelnen OP-Schritte und der zeitliche Aufwand sind dem Patienten zu erklären. Hilfreich sind hierfür Bildsequenzen von abgeschlossenen Rekonstruktionen. Die beste Ermutigung erhalten die Patienten von anderen, deren Behandlung schon abgeschlossen ist.

Gestielte Lappen aus der Umgebung der Nase und von der Stirn stoßen allerdings an Grenzen bezüglich der damit ersetzbaren Hautflächen. Priorität hat die Notwendigkeit, ausreichend weite Naseneingänge und freie Atemwege zu rekonstruieren. Bei sehr großen Defekten mit fehlendem lokalem Material muss mit freien mikrovaskulären Haut-Faszienlappen zunächst die Innenschicht in einer vorbereitenden Operation rekonstruiert werden (12). Nach vier bis fünf Wochen ist die Durchblutung über die Wundränder sichergestellt. Das zu dicke Subkutangewebe muss dann ausgedünnt und die äußere Nase mit einem Knorpelgerüst und Stirnlappen wiederum in dem schon beschriebenen Verfahren in drei weiteren Operationsschritten darüber aufgebaut werden.

Nachsorge und Zeitplan der Rekonstruktion
Den Zeitplan einer komplexen Nasenrekonstruktion nach der Behandlung eines malignen Tumors kann man kontrovers diskutieren. Auch nach einer 3-D-histologisch kontrollierten R0-Resektion ist ein Rezidiv nie völlig ausgeschlossen. Die Sicherheit der lückenlosen Erfassung aller Ränder geht bei der komplexen Dreidimensionalität der Nase in die Überlegungen genauso ein, wie der Tumortyp, das Grading und das Staging. Mit erforderlichen adjuvanten Therapien sollte man nach einer Tumorresektion unverzüglich beginnen.

Die Kontrolle des Lokalbefunds wird durch eine Nasenrekonstruktion erschwert. Im Zweifelsfall ist dem Patienten eine sekundäre Rekonstruktion vorzuschlagen. Als Mindestwartezeit empfehlen die Autoren bei Karzinomen ein Jahr, bei den sehr langsam wachsenden, aber nicht minder zerstörerischen sklerodermiformen Basaliomen dagegen zwei Jahre. Zum vorläufigen Ausgleich des Verlusts eignen sich defektgestützte Nasenepithesen. Der Patient kann sich dann mit weniger psychischem Druck mit den Möglichkeiten, Belastungen und Grenzen einer Rekonstruktion beschäftigen.

Schlussfolgerung
Für die Defektdeckung von scheinbar kleinen Nasenhautdefekten stehen zwar verschiedene Transplantationstechniken oder Lappenplastiken zur Verfügung. Sie sind aber nicht alle gleichwertig. Eine Nasenrekonstruktion muss heute einem hohen funktionellen und ästhetischen Anspruch genügen.

Aufgrund der begrenzten Verfügbarkeit der Materialien ergibt sich die Notwendigkeit einer exakten Planung umso mehr für umfangreichere Nasenrekonstruktionen. Mit der Möglichkeit eines Rezidivs muss man bei Tumorerkrankungen rechnen. Bei höherem Risiko ist eine Nachsorgephase vor der Rekonstruktion zu empfehlen. Eine frühzeitige Zusammenarbeit von HNO-Ärzten und Hautärzten mit den rekonstruktiv tätigen Plastischen Chirurgen ist wünschenswert. Am meisten profitieren davon die Patienten.

Danksagung
Wir danken allen Patienten für ihr Einverständnis mit der Verwendung ihrer Bilder zur Illustration der dargelegten Behandlungskonzepte. Ferner danken wir Dr. med. Uwe Maisa für die Schemazeichnung zur Illustration des Stirnlappens.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 15. 10. 2007, revidierte Fassung angenommen: 7. 7. 2008

Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Helmut Fischer
Klinik für Plastische Gesichtschirurgie
Marienhospital
Boeheimstraße 37
70199 Stuttgart
E-Mail: helmutfischer@vinzenz.de

Summary
Nasal Reconstruction - a Challenge for Plastic Surgery
Introduction: Surgeons from a number of different specialties are now more commonly performing nasal reconstruction procedures to repair deformities resulting from trauma or tumor resection. Whenever a nasal reconstruction is performed, it is very important that the currently well-established plastic surgical techniques in this area should be correctly applied. Methods: Overview of the surgical techniques for nasal reconstruction applied to typical nasal defects, on the basis of a selective review of the literature. Results: Any of the structurally important layers of the nose (skin, cartilaginous framework, inner lining) that are missing must be reconstructed. The current techniques follow the principle of esthetic reconstruction. Thorough patient counseling enables the patient to cope with temporally protracted treatment, to withstand the associated social and psychological stress, and to decide whether to undergo an autologous reconstruction or a prosthetic replacement. Discussion: The operating surgeon must have a great deal of experience in nasal reconstruction. The surgeon must, therefore, be a specialist with a particular emphasis in this area. Dtsch Arztebl 2008; 105(43): 741–6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0741
Key words: plastic surgery, facial surgery, cosmetic surgery, nasal defect, rhinoplasty

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
1.
Burget GC, Menick FJ: Aesthetic reconstruction of the nose. Mosby, St. Louis 1994.
2.
Breuninger H, Konz B, Berg G: Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren. Dtsch Arztebl 2007; 104 (7): A 427–32. VOLLTEXT
3.
Rieger RA: Local flap for repair of the nasal tip. Plast Reconstr Surg 1967; 40: 147–9. MEDLINE
4.
Marchac D, Toth B: The axial frontonasal flap revisited. Plast Reconstr Surg 1985; 76: 686–94. MEDLINE
5.
Tellioglu AT, Tekdemir I, Saray A, Eker E: Reconstruction of proximal nasal defects with island composite nasal flaps. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 416–22. MEDLINE
6.
Jackson JT: Local flaps in head and neck reconstruction. Quality Medical Publishing. St. Louis, Missouri: 169–70.
7.
Rintala AE, Asko-Seljavaara S: Reconstruction of midline skin defects of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 105–8. MEDLINE
8.
Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter JK: Nasal reconstruction – beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 Cases. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1405–16. MEDLINE
9.
Menick FJ: The use of skin grafts for nasal lining. Otolaryngol Clin 2001; 34: 791–804.
10.
Menick FJ: A 10-year experience in nasal reconstruction with three-staged forehead flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1839–55. MEDLINE
11.
Horton CE, Metthews MS: Nasal reconstruction with autologous rib cartilage: a 43-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 131–5. MEDLINE
12.
Walton RL, Burget GC, Beahm EK: Microsurgical reconstruction of the nasal lining. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1813–29. MEDLINE
Zentrum Plastische Chirurgie, Klinik für Plastische Gesichtschirurgie, Marienhospital Stuttgart: Dr. med. Fischer, Prof. Dr. med. Gubisch
1. Burget GC, Menick FJ: Aesthetic reconstruction of the nose. Mosby, St. Louis 1994.
2. Breuninger H, Konz B, Berg G: Mikroskopisch kontrollierte Chirurgie bei malignen Hauttumoren. Dtsch Arztebl 2007; 104 (7): A 427–32. VOLLTEXT
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7. Rintala AE, Asko-Seljavaara S: Reconstruction of midline skin defects of the nose. Scand J Plast Reconstr Surg 1969; 3: 105–8. MEDLINE
8. Rohrich RJ, Griffin JR, Ansari M, Beran SJ, Potter JK: Nasal reconstruction – beyond aesthetic subunits: a 15-year review of 1334 Cases. Plast Reconstr Surg 2004; 114:1405–16. MEDLINE
9. Menick FJ: The use of skin grafts for nasal lining. Otolaryngol Clin 2001; 34: 791–804.
10. Menick FJ: A 10-year experience in nasal reconstruction with three-staged forehead flap. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 1839–55. MEDLINE
11. Horton CE, Metthews MS: Nasal reconstruction with autologous rib cartilage: a 43-year follow-up. Plast Reconstr Surg 1992; 89: 131–5. MEDLINE
12. Walton RL, Burget GC, Beahm EK: Microsurgical reconstruction of the nasal lining. Plast Reconstr Surg 2005; 115: 1813–29. MEDLINE

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