ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2008Optikusmeningiom: Stereotaktische Radiatio erhält den Visus

MEDIZINREPORT

Optikusmeningiom: Stereotaktische Radiatio erhält den Visus

Dtsch Arztebl 2008; 105(45): A-2374 / B-2024 / C-1971

Gerste, Ronald D.

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Meningiom am Nervus opticus (Pfeil). In der Magnetresonanz- tomografie erscheint der Tumor als fokale Verdickung des Sehnervs. Foto: Wilhelm, Uni Tübingen
Meningiom am Nervus opticus (Pfeil). In der Magnetresonanz-
tomografie erscheint der Tumor als fokale Verdickung des Sehnervs.
Foto: Wilhelm, Uni Tübingen
Meningiome am N. opticus werden oft erst spät erkannt. Rechtzeitig diagnostiziert und behandelt, kann man die Sehfähigkeit des Patienten stabilisieren und das Tumorwachstum stoppen. Die stereotaktische Radiotherapie ist eine zielgenaue Behandlung mit funktionell guten Ergebnissen.

Bei einem langsamen, schmerzfreien Verlust des Visus, manchmal begleitet von Doppelbildern oder auch einer Proptosis, dem leichten Hervorquellen des Augapfels aus der Orbita, sollte der Augenarzt an ein Optikusmeningiom denken, sagte Prof. Dr. med. Helmut Wilhelm (Tübingen) bei der 106. Jahrestagung der Deutschen Ophthalmologischen Gesellschaft (DOG) in Berlin. Betroffen von einem Meningiom am Sehnerv seien überwiegend Frauen mittleren Alters. Bestätige sich die Verdachtsdiagnose, könne der Arzt den Kranken Hoffnung auf Erhalt ihres Sehvermögens machen.

Das war vor 20 Jahren noch ganz anders. Die kurative Chirurgie ließ 90 Prozent der Patienten blind zurück – ein Schicksal, das zwei Drittel der Betroffenen ohne Behandlung binnen fünf bis acht Jahren erleiden würden, erinnerte Wilhelm. Das Optikusmeningiom ist ein meist gutartiger Tumor der Sehnervenscheide. Er hat seinen histologischen Ursprung in der Arachnoidea, wächst langsam vor (maligne Entartungen sind äußerst selten) und stranguliert den Sehnerv allmählich. Dadurch kommt es zu Visusreduktionen und progressiven Gesichtsfeldausfällen.

Sekundäre Formen sind dreimal so häufig wie primäre
Primäre Optikusmeningiome befallen den intraorbitalen oder intrakanalikulären Sehnerv, sekundäre Optikusmeningiome liegen beim Übergreifen eines intrakranialen Meningioms auf den Sehnerv vor. Sekundäre Formen sind circa dreimal so häufig wie primäre. So hatten von 118 Patienten, die wegen eines Optikusmeningioms von 1993 bis 2005 in Tübingen behandelt wurden, 31 Prozent einen primären Tumor. 83 Prozent waren Frauen. Das häufigste Erkrankungsalter liegt zwar zwischen dem 35. und dem 50. Lebensjahr, Optikusmeningiome können aber in jeder Altersgruppe auftreten. Die weltweit jüngste Patientin war bei Erhebung des Befunds zweieinhalb Jahre alt.

Die Diagnose scheint Ophthalmologen immer wieder Probleme zu bereiten. Bei den in Tübingen behandelten Patienten waren zwischen dem ersten Auftreten der Symptome bis zur richtigen Diagnose durchschnittlich zwei Jahre vergangen, bei zwei der Patienten hatte es sogar 20 Jahre gedauert. Augenärzte vermuten nicht selten zunächst ein Glaukom hinter den Beschwerden, worin sie der perimetrische Befund bestätigen mag: Bei der Gesichtsfelduntersuchung findet man Nervenfaserbündeldefekte, die den von einem Glaukom ausgelösten Skotomen ähneln können. Doch klinisch gibt es einen fundamentalen Unterschied zwischen Glaukom und Meningiomen: „Beim Glaukom ist die zentrale Sehschärfe bis zu weit fortgeschrittenen Stadien noch erhalten, ungeachtet dessen, wie viel vom peripheren Gesichtsfeld bereits zugrunde gegangen ist“, betont Wilhelm. Bei einer kompressiven Erkrankung des N. opticus wie dem Meningiom des Sehnervs ist der Visus schon in Anfangsstadien deutlich reduziert.

So war das eingeschränkte Sehvermögen bei 64 Prozent der primären und bei 39 Prozent der sekundären Optikusmeningiome das initiale Symptom. Beim sekundären Meningiom bemerkten 32 Prozent der Betroffenen zunächst eine Doppelbildwahrnehmung. Entscheidend für die Diagnosestellung ist das Ergebnis der Magnetresonanztomografie (MRT), bei der ein Optikusmeningiom als fokale oder diffuse Verdickung des Sehnervs imponiert, iso- oder hypointensiv im T1-gewichteten, hyperintensiv im T2-gewichteten MRT. Eine absolut sichere Unterscheidung von einer chronischen granulomatösen Entzündung oder einem Lymphom ist auf diese Weise aber nicht möglich. Deshalb rät Wilhelm zu einem Therapieversuch mit Steroiden, bevor eingreifendere Maßnahmen erfolgen. In der Tübinger Studie war bei zwei Dritteln der Patienten mit sekundärem Optikusmeningiom eine chirurgische Therapie erfolgt.

Der Durchbruch in der Behandlung der Optikusmeningiome gelang durch Fortschritte in der Strahlentherapie. Wie bei vielen Neuerungen galt es, Widerstand zu überwinden. Dieser war gut begründet: Die benötigte Gesamtstrahlendosis von 54 Gy ist identisch mit der Dosis, die Retina und Sehnerv tolerieren, ohne infolge der unerwünschten Effekte der ionisierenden Strahlen irreversibel geschädigt zu werden. Die Augenlinse aber ist mit einer Toleranzdosis von 18 Gy deutlich strahlenempfindlicher als Sehnerv und Netzhaut. Statistisch gesehen tritt nach einer Bestrahlung der Linse mit 18 Gy bei bis zu 50 Prozent der Patienten innerhalb von fünf Jahren ein Katarakt auf (Dtsch Arztebl 2000; 97[37]: A 395–401). Bei 54 Gy schien also ein Strahlenkatarakt unvermeidbar zu sein.

Ein Ausweg aus diesem Dilemma ist die konformale stereotaktische Radiotherapie. Die Gesamtdosis von 54 Gy wird in 28 bis 30 Sitzungen gegeben, also mit weniger als zwei Gy je Sitzung. Die Fixierung des Kopfs in Kombination mit einer Kontrolle der Position des Tumors durch Bildgebung während der Applikation gewährleistet eine zielgenaue Bestrahlung des Meningioms unter Schonung der Ganglienzellen des nicht betroffenen Sehnervs und der Netzhaut sowie anderen strahlensensiblen Teilen des Auges. In Tübingen konnte mit dieser Methode bei 91,2 Prozent der Patienten eine Stabilisierung des Tumorwachstums erzielt werden, bei 5,3 Prozent der Behandelten bildete er sich zurück. Die wichtigsten unerwünschten Wirkungen der Radiatio waren Alopezie (bei 57 Prozent), Erytheme (39 Prozent) und Kopfschmerzen (28 Prozent); ernste irreversible Nebenwirkungen gab es nur in einem Fall.

Radiatio bei Tumorprogress
Wilhelms Rat für das Vorgehen bei Patienten mit Optikusmeningiom: Bei Tumorprogress sollte immer eine Strahlentherapie erfolgen. Erst einen massiven Visusabfall abzuwarten, hält der Ophthalmologe für ethisch nicht akzeptabel. Für die stereotaktische Strahlentherapie spricht neben dem Stopp des Tumorwachstums und den tolerabel erscheinenden Nebenwirkungen vor allem das funktionelle Resultat. Bei der Überprüfung des Visus zeigten 76 Prozent der behandelten Augen ein stabiles Ergebnis, bei 13,3 Prozent konnte gar eine Visusverbesserung erzielt werden.
Dr. med. Ronald D. Gerste

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