ArchivDeutsches Ärzteblatt45/2008Therapie depressiver Erkrankungen
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Einleitung: Für die Behandlung depressiver Erkrankungen steht eine unübersichtliche Vielzahl von Therapieoptionen zur Verfügung.
Methode: Selektive Literaturrecherche unter Berücksichtigung aktueller Leitlinien.
Ergebnisse: Die Therapie gliedert sich in die Abschnitte Akuttherapie, Erhaltungstherapie und prophylaktische Therapie. Grundsätzlich zur Verfügung stehen Pharmakotherapie, Psychotherapie und unterstützende Maßnahmen. Die etwa 30 erhältlichen Antidepressiva unterscheiden sich insbesondere im Nebenwirkungsspektrum. Von den spezifischen Psychotherapien werden die Verhaltenstherapie und die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet. Alle Verfahren (mit Ausnahme der Schlafentzugsbehandlung) haben eine mehrwöchige Wirklatenz und eine relevante Non-Responder-Quote von circa 30 bis 50 Prozent. In der klinischen Praxis ist es entscheidend, im Sinne eines gestuften Vorgehens nach Ablauf der Wirklatenz standardisiert die Wirksamkeit zu überprüfen. Im Falle von Non-Response sollte dann eine nächste Therapiestufe eingeleitet werden.
Diskussion: Bei der konsequenten Ausschöpfung der verfügbaren Behandlungsmöglichkeiten haben depressive Erkrankungen eine gute Prognose, sofern eine angemessene Behandlungsdauer und eine standardisierte Responseevaluation beachtet werden (bei Antidepressiva nach etwa 4 bis 6 Wochen, bei Psychotherapie nach etwa 4 bis 12 Wochen).
Dtsch Arztebl 2008; 105(45): 782–92
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0782
Schlüsselwörter: Depression, Antidepressiva, antidepressiver Stufenplan, Therapiealgorithmus, Psychotherapie
LNSLNS
Die Diagnostik depressiver Erkrankungen und die Einteilung der Schweregrade in leicht, mittelgradig und schwer wurde an dieser Stelle kürzlich ausführlich dargestellt (1). Ist die Diagnose richtig gestellt, stehen heute zahlreiche wirksame Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Die Prognose der depressiven Erkrankung ist bei einer durchgängigen konsequenten Therapie gut.

Lernziele dieses Beitrags sind:

- die Grundlagen der Therapie depressiver Erkrankungen zu kennen (Indikation, Setting, Therapieabschnitte, Therapiestufen)
- die Prinzipien der Gestaltung der Arzt-Patienten-Beziehung kennen zu lernen
- Basiswissen über die antidepressive Pharmakotherapie zu erwerben
- Kenntnisse über psychotherapeutische Möglichkeiten der Depressionsbehandlung zu erwerben.

Der Fortbildungsartikel basiert auf einer selektiven Literaturaufarbeitung und umfangreicher eigener Erfahrung mit der ambulanten und stationären Therapie depressiver Patienten und stellt den aktuellen Stand der Behandlung depressiver Erkrankungen mit einem Schwerpunkt auf dem haus- und allgemeinärztlichen Bereich dar.

Hinweise auf die Behandlungsbedürftigkeit einer depressiven Episode in Abgrenzung zur adäquaten Trauer sind unter anderem:

- Dauer des depressiven Syndroms > 2 Wochen
- starrer Affekt, der auch nicht durch positive Erlebnisse auslenkbar ist
- Gefühl der Gefühllosigkeit (Patienten erleben sich nicht mehr als traurig, sondern als versteinert oder innerlich abgestorben)
- typische Tagesschwankungen mit Morgentief und abendlicher Besserung
- somatische Symptome ohne organische Ursache
- inadäquate Schuldgefühle oder sogar depressiver Wahn
- Suizidalität
- frühere schwere Depressionen
- schwere depressive Erkrankungen in der Familie.

Behandlungssetting
Die Depression ist eine Volkskrankheit (1). Erkennen und Behandeln, zumindest unkomplizierter Verläufe, ist daher auch eine haus- und allgemeinärztliche Aufgabe.

- Indikationen für eine Überweisung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie sind:

– diagnostische Unklarheiten
– psychiatrische Komorbidität (zum Beispiel Sucht, Demenz, Persönlichkeitsstörung)
– schwere depressive Symptomatik
– wahnhafte Depression
– Depression im Rahmen bipolar affektiver Erkrankungen (bipolare Depression)
– Suizidalität
– chronifizierte Depression
– Therapieresistenz (Non-Response auf ein oder zwei adäquat durchgeführte Behandlungsversuche)
– Indikation für eine Psychotherapie oder einen Betreuungsaufwand, der in einer hausärztlichen Praxis nicht zu leisten ist.

- Indikationen zur Überweisung in stationäre psychiatrische Behandlung sind:

– akute Suizidalität oder anderweitige Selbstgefährdung (zum Beispiel Nahrungsverweigerung)
– schwere wahnhafte oder anderweitig psychotische Symptomatik
– depressiver Stupor
– krankheits- oder anderweitig bedingte Unfähigkeit, eine ambulante Behandlung regelmäßig in Anspruch zu nehmen (zum Beispiel aufgrund Antriebsmangels)
– drohende Verwahrlosung bei Fehlen eines tragfähigen sozialen Netzes
– den Therapieerfolg behindernde äußere Lebensumstände (zum Beispiel schwere familiäre Konflikte)
– ambulante Therapieresistenz

Therapieabschnitte und -ziele
Die Depressionsbehandlung teilt sich in drei Abschnitte (2, 3). Ziel der Akuttherapie ist die (weitgehende) Remission der depressiven Symptomatik. Da depressive Erkrankungen unterschiedlich schnell auf die Behandlung ansprechen, kann die Dauer der Akuttherapie zwischen wenigen Wochen und vielen Monaten betragen.

Hieran schließt sich eine Erhaltungstherapie an, die als vorrangiges Ziel die Vermeidung eines Frührezidivs hat. Die Zeitdauer beträgt sechs bis zwölf Monate. Da, unabhängig von der zur Remission führenden Therapieform, in diesem Zeitraum eine deutlich erhöhte Rück-fallgefahr besteht, ist eine Erhaltungstherapie grundsätzlich indiziert (4). In der Regel wird in diesem Zeitraum die zur Remission führende Behandlung unverändert fortgeführt. Weiteres Ziel der Erhaltungstherapie ist auch die vollständige funktionelle Genesung, das heißt die uneingeschränkte Wiedererlangung der prämorbiden Fähigkeiten, zum Beispiel im Beruf und in der Familie.

Eine prophylaktische Therapie ist nur bei einem rezidivierenden Krankheitsverlauf in Abhängigkeit von der individuellen Rezidivwahrscheinlichkeit indiziert. Diese lässt sich am besten aus der Anzahl und dem zeitlichen Abstand vorhergehender depressiver Episoden ableiten. Sofern die Indikation für eine prophylaktische Therapie gestellt wird, ist diese zeitlich unbefristet zu beginnen (4). Diese Übersicht behandelt schwerpunktmäßig die Akuttherapie.

Therapieprinzipien
Grundsätzlich zur Verfügung stehen

- Pharmakotherapie
- Psychotherapie
- unterstützende Maßnahmen.

Aufgrund der relevanten Spontanremissionsrate (Episodenlänge ohne Behandlung durchschnittlich sechs bis acht Monate) insbesondere leichterer Depressionen, kann in Absprache mit dem Patienten für zwei bis vier Wochen zunächst ein aktiv-beobachtendes Abwarten (englisch: „watchful waiting“) vereinbart werden (5).

Bei leichten und mittelgradigen Depressionen sollte monotherapeutisch mit Pharmako- oder Psychotherapie begonnen werden (nach Verfügbarkeit der Behandlung und nach Präferenz des Patienten), bei schweren, rezidivierenden oder chronifizierten Depressionen oder bei älteren Patienten kann eine primäre Kombination beider Verfahren vorteilhaft sein.

Grundsätzliches Vorgehen
Die Basis der Depressionsbehandlung, auch jenseits spezifischer Psychotherapien, ist das empathisch-verstehende ärztliche Gespräch und das stabile therapeutische Bündnis. Der Patient sollte sich mit seinen Sorgen und Ängsten angenommen fühlen und durch das Gespräch entlastet werden, insbesondere von Schuld- und Insuffizienzgefühlen. Der Arzt oder die Ärztin sollte Zuversicht vermitteln und hierbei die Behandelbarkeit und die gute Prognose von Depressionen betonen. Für diese Ziele ist es oft hilfreich, ein biologisch fundiertes Krankheitsmodell zu vermitteln und insbesondere akut erkrankten Patienten zu ermöglichen, das depressive Syndrom als Ausdruck einer Krankheit und damit der Berechtigung zur Entlastung von Alltagspflichten anzunehmen. Auch verliert die Depression hierdurch ihren oft unerklärlichen und bedrohlichen Charakter. Bei chronisch depressiven Patienten hingegen ist oft die stufenweise Aktivierung und Förderung von Eigenverantwortung und -initiative erforderlich. Überforderte Angehörige reagieren häufig mit Vorwürfen, Bagatellisierungen („das wird schon wieder, das ist gar nicht so schlimm“) oder Appellen „sich zusammenzureißen“. Dies ist grundsätzlich nicht hilfreich, unterstreicht aber die Notwendigkeit, die Angehörigen ebenfalls über die Depression als eine behandelbare Krankheit aufzuklären und für eine Mitwirkung an der Genesung des Patienten zu gewinnen. Patienten und Angehörige können zur Teilnahme an einer Selbsthilfe- beziehungsweise Angehörigengruppe motiviert werden (siehe Internetadressen). Der zusätzliche Einsatz schriftlicher Patienteninformationen kann nützlich sein (siehe Internet-adressen).

Eine besondere Gefahr depressiver Erkrankungen ist die Suizidalität. Drei bis 15 Prozent der depressiv Erkrankten begehen Selbstmord (e1), 40 bis 70 Prozent der Suizidopfer litten an einer Depression (6).

Suizidalität sollte stets, auch wiederholt im Behandlungsverlauf angesprochen werden. Der Patient fühlt sich hierdurch fast immer entlastet. Zum konkreten Vorgehen siehe Rudolf et al. (1). Ein Großteil der Suizide wird vorher direkt oder indirekt angekündigt.

Wichtige Maßnahmen bei Suizidalität:

- sofortiger Beginn einer psychotherapeutischen Krisenintervention. Die stabile Arzt-Patienten-Beziehung ist der wirksamste protektive Faktor. Hier kommt dem Hausarzt eine zentrale Rolle zu.
- Überweisung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie
- kurzfristige, engmaschige Kontakte und klare, eindeutige Absprachen: nächster Termin wann und wo – keine unkonkreten Angebote wie „melden Sie sich, wenn es nicht geht“
- konkretes 24-Stunden-Hilfsangebot: Telefonnummer von psychiatrischem Krisendienst oder Rettungsstelle
- Aufschub und Anti-Suizidpakt vereinbaren. Unter diesem Pakt versteht man ein Abkommen zwischen Arzt und Patient, in dem der Patient verspricht, sich bis zu einem bestimmten Zeitpunkt nichts anzutun.
- stationäre Einweisung, gegebenenfalls auch ohne Zustimmung des Patienten nach dem Landesgesetz für psychisch Kranke
- bei akuter Suizidalität gegebenenfalls Benzodiazepin

Da auf kein Therapieverfahren alle Patienten ansprechen, erfolgt die Depressionsbehandlung grundsätzlich in aufeinander folgenden Therapiestufen (7). Die Dauer einer Therapiestufe ist dabei so zu bemessen, dass der Zeitraum ausreichend lang ist, um dem jeweiligen Verfahren in der Therapie eine Chance auf Wirksamkeit einzuräumen, aber zugleich so kurz, dass der Patient nicht unnötig lang eine bei ihm unwirksame Therapie fortführt. Für die Behandlung mit Antidepressiva hat sich eine Stufendauer von etwa vier (bei älteren Patienten auch sechs), bei spezifischen psychotherapeutischen Verfahren von vier bis zwölf Wochen bewährt.

Nach Ablauf dieser Zeit sollte eine standardisierte Evaluation der Response erfolgen. Um dies zu ermöglichen, ist eine detaillierte Dokumentation der Symptomatik zu Beginn der Therapiestufe unerlässlich. Zusätzlich hilfreich sind die einfach anzuwendenden, etablierten Depressionsschweregrad-Skalen, entweder als Fremdbeurteilungsskala (zum Beispiel die Hamilton-Depressionsskala [8]) oder als Selbstbeurteilungsskala (zum Beispiel das Beck-Depressions-Inventar [9]). Bei Beurteilungen mit diesen Skalen wird als Response zumeist bezeichnet, wenn sich der Summen-Score in der jeweiligen Behandlungsstufe mindestens halbiert hat (10). In diesem Fall ist mit dem Ziel der vollständigen Remission der Symptomatik weiterzubehandeln. Bei Non-Response hingegen sollte konsequent zur nächsten Therapiestufe übergegangen werden.

Pharmakotherapie
Antidepressiva
Die zentrale Arzneimittelgruppe zur Pharmakotherapie der Depression sind die Antidepressiva. In Deutschland sind etwa 30 Wirkstoffe in dieser Medikamentengruppe zugelassen. Sie besitzen alle eine ungefähr vergleichbare Wirksamkeit (5) mit einer Non-Responder-Quote von einem Drittel bis 50 Prozent. Alle Antidepressiva haben eine vergleichbare Wirklatenz, die klinisch-pragmatisch mit zwei bis vier Wochen angenommen werden kann (EBM-Level A [Ia]).

Von sehr wenigen Ausnahmen abgesehen zielen die verfügbaren Antidepressiva in ihrer Hauptwirkung auf eine Erhöhung der synaptischen Konzentration von Serotonin und/oder Noradrenalin im ZNS ab. Lediglich der Weg, wie dies erreicht wird, ist unterschiedlich (11) (Tabelle 1).

Phytotherapeutika (Johanniskraut)
Als Phytotherapeutika haben Johanniskraut-Präparate speziell in Deutschland eine große Verbreitung. Die Studienlage zur Wirksamkeit von Johanniskraut ist widersprüchlich, zudem weisen viele Studien erhebliche methodische Mängel auf. Eine aktuelle Metaanalyse (5) kommt zu dem Ergebnis, dass für leichte und mittelgradige Depressionen eine Wirksamkeit wahrscheinlich ist. Die über 40 auf dem deutschen Markt befindlichen Johanniskraut-Präparate weisen eine höchst unterschiedliche Zusammensetzung der über 400 Einzelstoffe auf (5).

Zu wenig bekannt, aber von großer klinischer Relevanz ist das erhebliche Interaktionsrisiko von Johanniskraut, das als Induktor von Isoenzymen des Cytochrom-P450-Systems zu einer Abschwächung zahlreicher Arzneimittel einschließlich oraler Kontrazeptiva, Antikoagulanzien, Digoxin, Theophyllin, andere Antidepressiva, Ciclosporin und Anti-HIV-Mittel führt. Beim Absetzen von Johanniskraut kommt es dementsprechend zu einem Anstieg der Serumkonzentrationen der genannten Pharmaka. Ebenso ist Johanniskraut teratogen.

Benzodiazepine
Benzodiazepine weisen keine genuine antidepressive Wirksamkeit auf. Sie wirken aber akut sedierend und anxiolytisch, sodass sie bei schweren Depressionen und Suizidalität für einen Zeitraum von möglichst nicht mehr als 14 Tagen indiziert sein können. Dies wird insbesondere angesichts der Wirklatenz der Antidepressiva immer wieder erforderlich. Allerdings müssen die Risiken und Gegenanzeigen beachtet werden. Eine Risiko oder eine Gegenanzeige kann zum Beispiel eine Suchterkrankung in der Vorgeschichte des Patienten sein.

Neuroleptika
Für neuere wie ältere Neuroleptika gibt es keinen Nachweis einer antidepressiven Wirksamkeit bei unipolaren Depressionen als Monotherapie. Sie sind nur im Rahmen fachärztlich-psychiatrischer Behandlung bei wahnhaften Depressionen indiziert. Für einige atypische Neuroleptika liegen Studien vor, in denen die zusätzliche Gabe des Neuroleptikums zu einem Antidepressivum (Augmentation) eine Wirkung zeigte; Neuroleptika sind für diese Indikation jedoch nicht zugelassen. Wöchentliche Fluspirilen-Injektionen sollten aufgrund des Risikos von Spätdyskinesien nicht eingesetzt werden.

Lithium
In der Akutbehandlung der Depression spielt Lithium bei Non-Response auf eine Antidepressiva-Therapie im Rahmen der so genannten Lithiumaugmentation eine Rolle (12). Ferner ist Lithium in Monotherapie zur prophylaktischen Therapie bei rezidivierenden Depressionen wirksam. Die Lithiumtherapie erfordert besondere Kenntnisse und Vorsichtsmaßnahmen, weshalb sie erfahrenen Ärztinnen und Ärzten vorbehalten bleiben sollte.

Ablauf der Pharmakotherapie
Aufklärung und partizipative Entscheidungsfindung
Integraler Bestandteil der Pharmakotherapie ist die Aufklärung des Patienten über Wirkung, mögliche Nebenwirkungen und Behandlungsdauer (einschließlich anschließend notwendiger Erhaltungstherapie). Hierbei ist es wichtig, auf typische Vorbehalte und unbegründete Ängste einzugehen (zum Beispiel Abhängigkeit, Persönlichkeitsveränderung). Die oft unzureichende Compliance bei der Medikamenteneinnahme verbessert sich, wenn der Patient über die Wirklatenz der Antidepressiva aufgeklärt ist und eventuelle Nebenwirkungen schon im Vorfeld angekündigt wurden. Im Sinne der partizipativen Entscheidungsfindung (13) sollte der aufgeklärte Patient gemeinsam mit dem Arzt die Entscheidung für oder gegen ein bestimmtes Antidepressivum treffen. Hilfreich zur Compliance-Förderung ist die Einbindung der Angehörigen.

Auswahl des Antidepressivums
Bei weitgehender Gleichwirksamkeit der verfügbaren Antidepressiva richtet sich in der Akuttherapie die Auswahl eher nach dem Nebenwirkungsprofil (Tabelle 2). War ein bestimmtes Antidepressivum in einer Vorepisode bereits wirksam, sollte diesem der Vorzug gegeben werden.

Sedierung als Nebenwirkung kann unerwünscht oder bei Schlafstörungen erwünscht sein.

Trizyklische Antidepressiva sollten gemieden werden (5):

- wegen der anticholinergen Begleitwirkungen bei Prostatahyperplasie, Glaukom, kognitiven Beeinträchtigungen/Demenz, Obstipation und der Ko-Medikation mit anderen anticholinerg wirksamen Substanzen
- wegen der möglichen Induktion von kardialen Reizleitungsstörungen oder Arrhythmien bei kardial vorerkrankten Patienten
- wegen Toxizität bei Überdosierung (höher als bei anderen Antidepressiva) bei suizidalen Patienten und kognitiv beeinträchtigten Patienten (akzidentelle Überdosierung)

Sinnvoll und etabliert ist, dass die Erhaltungstherapie mit dem Antidepressivum durchgeführt wird, das in der Akuttherapie zur Remission führte (4), wenngleich Venlafaxin in Deutschland die einzige Substanz ist, die für die Erhaltungstherapie eine offizielle Zulassung besitzt. Die prophylaktische Therapie bei rezidivierenden Depressionen kann mit Antidepressiva oder als Alternative mit Lithium durchgeführt werden.

Dosierung
Für jedes Antidepressivum gibt es eine minimal effektive Dosis. Diese Standarddosierungen können Tabelle 2 entnommen werden, ebenso wie abweichende Startdosierungen für die Präparate, bei denen ein schrittweises Aufdosieren angeraten ist. Lediglich bei älteren Patienten kann eine Dosis unterhalb der Standarddosis bereits wirksam und zur Vermeidung von Komplikationen auch indiziert sein. In der Erhaltungstherapie sollte die gleiche Antidepressiva-Dosis verschrieben werden, unter der es zur Remission gekommen ist (4). Eine Dosisempfehlung für die prophylaktische Therapie kann aufgrund der dürftigen Studienlage nur sehr eingeschränkt gegeben werden. Vermutlich gilt auch hier, dass eine Dosis in Höhe der Standarddosierung für die Akutbehandlung effektiver ist als eine reduzierte Dosis.

Monitoring
In den ersten vier Wochen der Akuttherapie ist eine mindestens wöchentliche Betreuung des Patienten angeraten. Hierbei sollte die Verträglichkeit überprüft und auf mögliche Bedenken des Patienten eingegangen werden. Nach vier Wochen erfolgt die Responseevaluation.

Angeratene Kontrolluntersuchungen:

- vor Beginn einer Antidepressiva-Therapie Blutbild und Transaminasen
- bei trizyklischen Antidepressiva (TZA) auch EKG
- bei TZA und selektiven Serotonin- und Noradrenalin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SNRI) auch Blutdruck
- im Behandlungsverlauf Blutbild, Transaminasen und bei den genannten Antidepressiva-Gruppen auch Blutdruck und EKG, insbesondere nach Dosiserhöhung
- bei selektiven Serotonin-Rückaufnahme-Inhibitoren (SSRI) im Behandlungsverlauf Elektrolyte wegen der Gefahr von Hyponatriämie, insbesondere bei älteren Patienten

Maßnahmen bei Therapieresistenz
Wird Non-Response auf eine ausreichend lange und in adäquater Dosierung durchgeführte Antidepressiva-Behandlung festgestellt, sollte die Therapiestrategie verändert werden. Hierfür stehen verschiedene Optionen zur Verfügung.

Ein sinnvoller Schritt ist die Bestimmung der Antidepressiva-Serumkonzentration (Therapeutisches Drug Monitoring, TDM), die zu erkennen hilft, ob der Patient das Medikament regelmäßig eingenommen hat oder ob Metabolisierungsbesonderheiten vorliegen, sodass der Patient unter Standarddosierungen inadäquate Serumspiegel hat. Die Blutabnahme muss vor der Einnahme der Medikation erfolgen. Allerdings ist für viele der neueren Antidepressiva noch kein verlässlicher Zusammenhang zwischen einem therapeutischen Serumspiegel und dem Ansprechen etabliert, so- dass sich dieses Vorgehen insbesondere bei der Behandlung mit trizyklischen Antidepressiva (sowie Venlafaxin) empfiehlt. Angaben zu den therapeutischen Serumspiegeln, dem Grad ihrer Evidenzbasierung und zu durchführenden Laboren finden sich im Internet (Internetadresse).

Eine häufige Strategie nach Non-Response auf eine erste Antidepressiva-Behandlung ist der Wechsel des Antidepressivums, wobei zumeist empfohlen wird, in eine andere Antidepressiva-Gruppe zu wechseln. Da es aber an wissenschaftlichen Belegen für die Wirksamkeit dieser Strategie mangelt (14), sollte innerhalb einer Akuttherapie nicht mehr als ein Mal das Antidepressivum gewechselt und bei erneutem Therapieversagen auf eine andere Strategie ausgewichen werden.

Die Antidepressiva-Hochdosis-Behandlung (Tabelle 2) ist für die meisten Antidepressiva eine sinnvolle Option (15). Für die SSRI besteht keine Dosis-Wirkungsbeziehung, sodass eine Dosissteigerung kein vernünftiges Vorgehen ist (15). Unter Hochdosis ist mit einer Verstärkung der Nebenwirkungen zu rechnen. Engmaschigere EKG-Kontrollen sind bei trizyklischen Antidepressiva obligatorisch. Bei Venlafaxin muss engmaschig der Blutdruck kontrolliert werden. Unter der erhöhten Dosis sollte erneut eine Wirklatenz von circa vier Wochen bis zur Responseevaluation abgewartet werden.

Auch die Kombination zweier Antidepressiva kann eine sinnvolle Weiterbehandlungsstrategie sein. Die Wirksamkeit ist allerdings nur belegt für eine Kombination aus einem Wiederaufnahmehemmer (trizyklisches Antidepressivum oder SSRI) einerseits und einem Blocker der präsynaptischen Autorezeptoren (Mirtazapin, Mianserin, Trazodon) andererseits (16).

Lithiumaugmentation bezeichnet die zusätzliche Gabe von Lithium zu einem bislang in Monotherapie unwirksamen Antidepressivum. Hierdurch kann bei einem relevanten Teil der Patienten doch noch ein Ansprechen auf die Pharmakotherapie erzeugt werden. Dieses Verfahren ist in zahlreichen Studien und Metaanalysen in seiner Wirksamkeit belegt (12).

Psychotherapie
Die Wirksamkeit verschiedener psychotherapeutischer Verfahren ist in der Depressionsbehandlung gut belegt. Ein Großteil der Wirkung geht hierbei auf gemeinsame, unspezifische Faktoren zurück, die sich auch in der ärztlichen Behandlung außerhalb spezifischer Psychotherapieverfahren entfalten können. Hierzu zählt insbesondere die systematisch gestaltete therapeutische Beziehung, die als Grundprinzip von einer akzeptierenden, offen und aktiv zuhörenden und empathisch-einfühlenden Arbeitsbeziehung getragen wird. Der Arzt oder die Ärztin stellt hierbei ein „therapeutisches Agens“ von erheblicher Wirkstärke dar, das keinesfalls unterschätzt werden sollte.

Die meisten psychotherapeutischen Verfahren in der Depressionsbehandlung haben die folgenden Strategien gemeinsam:

- Ressourcenaktivierung (Identifizierung und Stärken vorhandener Fähigkeiten des Patienten)
- Problemaktualisierung (gezielte Adressierung besonderer Konfliktbereiche)
- Problembewältigung (Unterstützung des Patienten mit emotionalen, kognitiven oder aktiv handelnden Lösungsstrategien)
- motivationale Klärung (Erkennen problematischer Erlebens- und Verhaltensweisen und dysfunktionaler Kognitionen).

Wie in der Pharmakotherapie müssen regelmäßig das Auftreten von Nebenwirkungen sowie nach ausreichender Behandlungsdauer die Wirksamkeit überprüft werden.

Spezifische Psychotherapieverfahren
Psychotherapeutische Depressionsbehandlungen können ambulant oder stationär, einzeln oder in Gruppen sowie mit oder ohne Einbeziehung von Angehörigen durchgeführt werden. Als sogenannte „Richtlinienverfahren“ wird in Deutschland von den gesetzlichen Krankenversicherungen im ambulanten Bereich die Behandlung mit Verhaltenstherapie und mit tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie bezahlt.

Kognitive Verhaltenstherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) geht von der Grundannahme aus, dass dysfunktionale Kognitionen zu Störungen von Gefühlen und Verhalten führen können und vice versa. Ein depressionsbedingter Mangel an positiven Verstärkern verstärkt die depressive Symptomatik. Die KVT basiert dabei auf kognitiven und behavioralen Ansätzen. Therapiestrategien sind die Überwindung des Mangels an positiver Verstärkung, des sozialen Rückzugs und der Grundannahme der eigenen Hilflosigkeit. Als „kognitive Fehler“ werden bei depressiven Patienten häufig unangemessene Verallgemeinerungen, Personalisierung, emotionales Denken oder Schwarz-Weiß-Denken identifiziert. Auch früh fehlgelernte depressiogene Denkschemata, die durch kritische Lebensereignisse reaktiviert werden können, gelten als ätiologisch relevant. Typisch ist zum Beispiel die „kognitive Triade“ aus automatischen negativen Annahmen bezüglich des Selbst, der Umwelt und der Zukunft. Mit einer strukturierten direktiven Kurzzeittherapie von durchschnittlich 20 Sitzungen zielt die kognitive Therapie auf die Korrektur dieser dysfunktionalen Kognitionen ab. Die Wirksamkeit der KVT bei Depressionen im ambulanten Rahmen ist sehr gut untersucht und auch durch Metaanalysen bestätigt (17, e2e4).

Tiefenpsychologisch fundierte und psychoanalytische Psychotherapie
Die klassische psychoanalytische Behandlung findet im Liegen, mehrmals pro Woche über einen längeren Zeitraum statt. Die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie beruht auf zentralen Grundannahmen und -prinzipien der Psychoanalyse, wird aber in der Regel im Sitzen, nur ein Mal in der Woche und über einen kürzeren Zeitraum durchgeführt. Diesen Psychotherapieformen liegt die Annahme zugrunde, dass depressive Erkrankungen zu wesentlichen Teilen auf unbewussten Prozessen beruhen, deren Wurzeln häufig in die Kindheit zurückreichen. Bei depressiven Menschen finden sich insbesondere Beziehungsunsicherheiten und ein negativer Bindungsstil mit einer erhöhten Verletzlichkeit gegenüber Verlusterlebnissen und Kränkungen. Stärker als in anderen Psychotherapieformen wird die Therapeut-Patienten-Beziehung selbst zum Gegenstand der Behandlung, da sich die typischen Beziehungsmuster und Ängste des Patienten auch in dieser Beziehung wieder finden und dort bearbeiten lassen.

Die Datenlage aus kontrollierten Wirksamkeitsstudien ist weniger umfangreich als für die KVT. Am häufigsten wurden stärker strukturierte und zeitlich begrenzte tiefenpsychologische Psychotherapien bei leichten oder mittelschweren Depressionen untersucht (e5). In anderen Studien oder Metaanalysen wurden Patienten mit verschiedenen Diagnosen untersucht, sodass spezifische Aussagen zur Wirksamkeit bei depressiven Erkrankungen nur eingeschränkt getroffen werden können (e6, 18).

Interpersonelle Psychotherapie (IPT)
Die IPT ist eine speziell für die Depressionsbehandlung entwickelte Kurzzeitpsychotherapie. Sie wird als semi-strukturierte Psychotherapie von 12 bis 20 Stunden in der Regel in wöchentlichen Einzelsitzungen durchgeführt und fokussiert besonders auf die psychosozialen und interpersonellen Aspekte depressiver Erkrankungen. So ist die Bewältigung von Trauer, Rollenwechsel, Lebensveränderungen und zwischenmenschlichen Konflikten im besonderen Fokus dieser Therapieform.

Obwohl zahlreiche Wirksamkeitsnachweise aus kontrollierten Studien und Metaanalysen vorliegen (19), in denen die IPT allein oder in Kombination mit Antidepressiva angewandt wurde, wird die IPT-Behandlung bisher nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.

Unterstützende Verfahren
Auf die Bedeutung der Einbindung der Angehörigen wurde bereits mehrfach hingewiesen. Das einzige antidepressive Behandlungsverfahren mit Sofortwirkung stellt die Schlafentzugsbehandlung (auch Wachtherapie genannt) dar. Sie ist stationär, aber auch ambulant durchführbar. Der Patient muss hierbei auf eine Nacht des Schlafes verzichten (kompletter Schlafentzug) oder aber zwischen 01.00 und 02.00 Uhr aufstehen (partieller Schlafentzug), ohne den versäumten Schlaf vor- oder nachzuholen. Entscheidend für die Wirksamkeit ist, dass auch kurze „Nickerchen“ vermieden werden. Etwa 60 Prozent der Patienten erleben am nächsten Tag eine deutliche Stimmungsaufhellung.

Größter Nachteil der Schlafentzugsbehandlung ist, dass bei circa 80 Prozent der Patienten der positive Effekt nur ein oder zwei Tage anhält. Bei Wirksamkeit kann der Schlafentzug alle drei bis vier Tage wiederholt werden. Absolute Kontraindikation sind epileptische Anfälle in der Vorgeschichte, relative Kontraindikation bipolare oder psychotische Depressionen.

Die Wirksamkeit der Lichttherapie mit speziellen Lichttherapiegeräten ist nur bei saisonal abhängigen Depressionen (Winterdepression) eindeutig belegt (e7). Körperliche Aktivität hat vermutlich einen positiven Effekt auf die Depressionsrückbildung und kann als zusätzliche Behandlung empfohlen werden, wenngleich die Studienlage hierzu noch unzureichend ist (e8). Untersucht wurden unter anderem aerobes Training und Ausdauertraining (Laufband) (20).

Das wohl wirksamste antidepressive Behandlungsverfahren überhaupt ist die Elektrokonvulsionstherapie (EKT). Die Hauptindikation der EKT ist heute die therapieresistente Depression (21, 22). Aufgrund des Aufwandes und nach wie vor anzutreffender Vorbehalte wird die EKT nur beim Versagen verschiedener vorhergehender Therapieversuche oder auf ausdrücklichen Patientenwunsch angewandt. Die Wirkung tritt typischerweise nach ein bis drei Wochen mit drei Sitzungen pro Woche ein. Das größte klinische Problem der EKT ist die hohe Rate früher Rezidive (ohne Weiterbehandlung von bis zu 75 % der Patienten) in den ersten 16 Wochen, das durch eine gute Erhaltungstherapie zwar deutlich auf circa 35 % verringert, aber nicht beseitigt werden kann.

Fazit
Die Depression kann heutzutage effektiv behandelt werden, weil verschiedene sich ergänzende oder gut kombinierbare Therapieformen zur Verfügung stehen, die überwiegend durch kontrollierte Studien mit adäquater Methodik in ihrer Wirksamkeit gut belegt sind. Kein Verfahren nimmt hierbei einen herausgehobenen Stellenwert ein. Allen Therapieverfahren gemein ist eine vergleichsweise hohe Non-Responderquote. Die eigentliche Kunst in der Depressionsbehandlung ist daher die konsequente Ausschöpfung der verschiedenen zur Ver-fügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten im Rahmen eines algorithmusgestützten Stufenplans (Grafik), sodass die einzelnen Therapiestufen für eine adäquate Dauer durchgeführt und am Stufenende jeweils standardisiert bezüglich ihrer Wirksamkeit evaluiert werden. Randomisierte Vergleichsstudien zeigen, dass Stufenplanbehandlung zu häufigerem und schnellerem Ansprechen auf die Behandlung bei gleichzeitig geringerer Verordnung von Psychopharmaka und seltenerem Wechsel der Therapiestrategie führt, als eine unstrukturierte Behandlung (7).

Interessenkonflikt
Dr. med. Adli hat Forschungsgrants erhalten vom Bundesministerium für Bildung und Forschung und von folgenden Firmen: Pharmacia, Pfizer, Lilly, Janssen Cilag und Weth. Honorierte Tätigkeiten für Astra Zeneca, Lilly, Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithkline, Pfizer, Sanofi Aventis, Wyeth, Cyberonics
PD Dr. med. Bschor erhielt Vortragshonorare von Sanofi Aventis, Lilly, esparma, GlaxoSmithkline, Pfizer und Astra Zeneca

Manuskriptdaten
eingereicht: 4. 6. 2008, revidierte Fassung angenommen: 20. 8. 2008


Anschrift für die Verfasser
PD Dr. med. Tom Bschor
Jüdisches Krankenhaus Berlin
Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie
Heinz-Galinski-Straße 1, 13347 Berlin
E-Mail: bschor@jkb-online.de


Summary
Treatment of Depressive Disorders
Introduction: A confusing variety of options are available for the treatment of depressive disorders.
Method: Selective literature review under consideration of current guidelines.
Results: The treatment of depression can be divided into acute, maintenance and prophylactic phases. The basic forms of treatment are pharmacotherapy, psychotherapy, and supportive strategies. The approximately 30 antidepressants currently on the market differ mainly with respect to their side effect profiles. Of the specific types of psychotherapy, cognitive behavioral therapy, psychodynamic therapy, and psychoanalysis are funded by the statutory health insurance providers in Germany. All treatment strategies (except for sleep deprivation) show a latency of onset of several weeks and a nonresponse rate of about 30- to 50%. In clinical practice it is essential to follow a stepwise procedure and to perform a standardized evaluation of response after the latency period. In the event of nonresponse, the next step of treatment should be initiated.
Discussion: Depressive disorders have a good prognosis provided one
takes best advantage of the available treatment options. Preconditions are continuation of treatment for an appropriate length of time (for antidepressants ca. 4 to 6 weeks, for psychotherapy ca. 4 to 12 weeks) and standardized evaluation of response thereafter.
Dtsch Arztebl 2008; 105(45): 782–92
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0782
Key words: depression, antidepressants, stepwise antidepressant treatment, treatment algorithm, psychotherapy


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4508
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
Eine weiterführende Kasuistik:
www.aerzteblatt.de/0812
Weiterführende Internetadressen
– Selbsthilfe- beziehungsweise Angehörigengruppen: www.nakos.de
– schriftliche Patienteninformationen
www.akdae.de/45/Depression.pdf
www.kompetenznetz-depression.de
– Angaben zu therapeutischen Serumspiegeln und dem Grad der Evidenzbasierung
www.agnp.de Þ Arbeitsgruppen Þ AG Therapeutisches Drug-Monitoring


Weitere Informationen zu cme
Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert. Die erworbenen Fortbildungspunkte können mithilfe der Einheitlichen Fortbildungsnummer (EFN) verwaltet werden. Unter www.aerzteblatt.de/cme muss hierfür in der Rubrik „Meine Daten“ oder bei der Registrierung die EFN in das entsprechende Feld eingegeben werden.
Die 15-stellige EFN steht auf dem Fortbildungsausweis.
Wichtiger Hinweis
Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist ausschließlich über das Internet möglich:
www.aerzteblatt.de/cme.
Einsendeschluss ist der 19. Dezember 2008
Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die Lösungen zu dieser cme-Einheit werden in Heft 1–2/2009 an dieser Stelle veröffentlicht.
Die cme-Einheit „Erbliche Krebserkrankungen“
(Heft 41/2008) kann noch bis zum 21. November 2008
bearbeitet werden.
Für Heft 49/2008 ist das Thema „Die Tonsillektomie im
Kindesalter“ vorgesehen.
Lösungen zur cme-Einheit in Heft 37/2008:
Kainer F, Hasbargen U: Peripartale Blutungen – Notfälle in der Geburtshilfe
Lösungen: 1c, 2d, 4c, 5b, 7d, 8c, 9c, 10e. Die Fragen
3 und 6 wurden bei allen Teilnehmern als richtig bewertet.
1.
Rudolf S, Bermejo I, Schweiger U, Hohagen F, Härter M: Zertifizierte medizinische Fortbildung: Diagnostik depressiver Störungen. Dtsch Arztebl 2006; 103(25): A 1754–62. VOLLTEXT
2.
Pöldinger W: Kompendium der Psychopharmakotherapie. Grenzach/Baden: Hoffmann-La Roche AG 1971: 116.
3.
Kupfer DJ: Management of recurrent depression. J Clin Psychiatry 1993; 54 (suppl. 2): 29–33. MEDLINE
4.
Bauer M, Bschor T, Pfennig A, Whybrow PC, Angst J, Versiani M, Möller HJ, WFSBP Task Force on Unipolar Depressive Disorders: World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Treatment of Unipolar Depressive Disorders in Primary Care. World J Biol Psychiatry 2007; 8: 67–104. MEDLINE
5.
AkdÄ – Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft: Empfehlungen zur Therapie der Depression. 2. Auflage. Arzneiverordnung in der Praxis (Therapieempfehlungen), Juli 2006; Band 33, Sonderheft 1.
6.
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