ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2008Ambulante psychiatrische Versorgung: Umsteuerungen dringend geboten

THEMEN DER ZEIT

Ambulante psychiatrische Versorgung: Umsteuerungen dringend geboten

PP 7, Ausgabe November 2008, Seite 516

Melchinger, Heiner

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LNSLNS Für Patienten mit schweren psychiatrischen Erkrankungen stehen weniger bedarfsgerechte Hilfen und finanzielle Ressourcen zur Verfügung als für Patienten mit leichteren psychischen Störungen.

Foto: Peter Wirtz
Foto: Peter Wirtz
Psychiatrische Erkrankungen liegen an der Spitze – gemessen an den Zuwachsraten bei ambulanten, teil- und vollstationären Behandlungsfällen, bei Arbeitsunfähigkeitstagen und bei den Ursachen für krankheitsbedingte Frühberentungen. Alle Bemühungen der Kostenträger zur Vermeidung von Ausgabensteigerungen sind ohne Erfolg geblieben.

Aus dem biopsychosozialen Krankheitsverständnis, das heute in der Psychiatrie Allgemeingut ist, leitet sich die Notwendigkeit eines ganzheitlichen Behandlungsvorgehens ab, das alle Einflussgrößen ins Blickfeld nimmt und das medizinische, psychologische und soziale Hilfemaßnahmen integriert zusammenführt.

Wird die Realität der ambulanten psychiatrischen Versorgung diesen konzeptionellen Ansprüchen gerecht, und hält die Versorgung den Maß gaben von Bedarfsgerechtigkeit, Qualität und Wirtschaftlichkeit stand? Diese Fragen wurden in einem Gutachten untersucht, das von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) in Auftrag gegeben wurde*.

An der vertragsärztlichen psychiatrischen Versorgung sind Fachärzte für Psychiatrie, Fachärzte für Psychiatrie und Neurologie, Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärzte für Nervenheilkunde (Neurologie und Psychiatrie), Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie und die große Gruppe der Hausärzte beteiligt. Die vier erstgenannten Facharztgruppen werden im Folgenden unter dem Begriff „Psychiater und Nervenärzte“ zusammengefasst. Auf Psychotherapie fokussierte Versorgung wird von ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten geleistet.

Hier stellt sich schon ein Problem: Die differenzierenden Leistungsmerkmale der genannten Fachgruppen sind für die Mehrzahl der anderen Ärzte und erst recht für Laien nicht transparent. Dazu kommt, dass aus dem Praxisschild der Psychiater und Nervenärzte nicht ersichtlich ist, ob dieser Arzt für psychiatrische Basisversorgung überhaupt zur Verfügung steht oder ob er sich weitgehend auf Psychotherapie beschränkt. Neben eindeutig unterversorgten Regionen gibt es Regionen, in denen zwar der Sollwert der Bedarfsplanung erreicht wird, in denen aber de facto eine massive psychiatrische Unterversorgung besteht.

Die ambulante fachärztliche Versorgung wird ergänzt durch die multiprofessionell ausgestatteten Psychiatrischen Institutsambulanzen (PIA), deren Leistungen außerhalb des vertragsärztlichen Budgets vergütet werden. Fast alle der 434 psychiatrischen Fachkrankenhäuser und Abteilungen in Deutschland unterhalten eine PIA. Gegenwärtig ergibt sich eine Größenordnung von 650 000 PIA-Behandlungsfällen pro Jahr. Dieser Zahl stehen rund 6,6 Millionen Behandlungsfälle (neurologische Fälle unberücksichtigt) der rund 5 000 niedergelassenen Nervenärzte gegenüber.

Flankierend zur fachärztlichen Versorgung besteht eine Vielfalt von ambulanten Hilfeangeboten für psychisch Kranke, von den flächendeckend vorhandenen Sozialpsychiatrischen Diensten über ambulant betreutes Wohnen bis hin zu Einrichtungen, die nicht als psychiatrische Angebote firmieren, partiell aber auch Hilfen leisten, die im weiteren Sinn unter psychiatrische Versorgung subsumierbar sind.

Ein besonders in der psychiatrischen Versorgung zum Tragen kommendes Problem stellt die organisatorische und finanzielle Fraktioniertheit der Versorgung dar. Die Zuständigkeiten sind verteilt auf Kran­ken­ver­siche­rung, Rentenversicherung, Arbeitsverwaltung, Pflegeversicherung, öffentliche Hand, Eigenmittel der Einrichtungsträger, Stiftungen und andere. Die in den Gesundheitswissenschaften zuweilen als „deutsche Krankheit“ bezeichnete Fragmentierung der Versorgung steht der Umsetzung von ganzheitlichen Behandlungskonzepten im Weg, sie führt zu Schnittstellenverlusten und bedingt erhebliche volkswirtschaftliche Mehrkosten.

In der psychiatrischen Fachwelt besteht weitgehend Übereinstimmung darin, dass die gegenwärtige ambulante Versorgung unter fachlichem wie unter ökonomischem Blickwinkel in weiten Bereichen als unzureichend und nur begrenzt effektiv zu werten ist. Anders ausgedrückt: Gegenwärtig hängt es weniger vom Schweregrad der Erkrankung beziehungsweise von den individuellen Behandlungserfordernissen als vielmehr vom Zufall oder von örtlichen Gegebenheiten ab, ob ein psychisch Kranker überhaupt, in welchem Krankheitsstadium und von welchem Facharzt behandelt wird.

Der Behandlungsbedarf von psychisch Kranken stellt sich auf einem breiten Kontinuum dar. Der finanzierte Umfang der Behandlung ist aber in diskrete Gruppen eingeteilt: Dem Psychiater und Nervenarzt steht für die Behandlung ungefähr eine halbe Stunde Behandlungszeit pro Quartal zur Verfügung, den PIAs etwa vier Stunden, ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeuten zehn Stunden und mehr. Die folgende Grafik verdeutlicht an einigen Beispielen die Unterschiedlichkeit der Fallwerte (Grafik 1).

Die Gegenüberstellung von Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgabenanteilen macht die Irrationalität der Ressourcenallokation besonders deutlich (Grafik 2):

- Der Ausgabenanteil der PIAs entspricht ungefähr dem Anteil der von PIAs behandelten Fälle. Würde diese Entsprechung auch für niedergelassene Nervenärzte gelten, müssten deren Ausgabenanteile um den Faktor drei größer sein.
- Fasst man niedergelassene Psychiater und Nervenärzte und PIAs zu einer Gruppe „Fachärztliche Psychiatrie“ zusammen, entfallen auf diese Gruppe 75 Prozent aller Behandlungsfälle, aber nur ein Anteil von 35 Prozent der Gesamtausgaben.
- Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten behandeln insgesamt 25 Prozent aller Fälle und erhalten dafür einen Anteil von 65 Prozent der Gesamtausgaben.
Eine Aufschlüsselung der vertragsärztlichen Versorgung nach Leistungserbringern, Fallzahlen und Ausgaben zeigt extreme Disparitäten auf:
- Psychiater und Nervenärzte behandeln 72 Prozent aller Fälle, erhalten aber dafür nur rund ein Viertel der Gesamtausgaben.
- Ärztliche und Psychologische Psychotherapeuten behandeln 28 Prozent der Fälle und erhalten dafür rund dreiviertel der Gesamtausgaben.

Dies bedeutet: Je größer der Hil-febedarf von psychisch Kranken ist, desto weniger bedarfsgerechte Hilfen stehen zur Verfügung. Für schwerere, oft mit komplexer Komorbidität verbundene psychiatrische Behandlungsfälle, die einer umfassenden und kompetenten nervenärztlichen Behandlung bedürfen, kann der Psychiater und Nervenarzt – wie schon erwähnt – nur etwa 30 Minuten finanzierte Behandlungszeit pro Quartal einsetzen. Für leichter gestörte Patienten, die auch noch ein halbes Jahr auf einen Therapieplatz warten können, steht ein differenziertes und umfängliches psychotherapeutisches Angebot zur Verfügung. Richtlinienpsychotherapie kann bis zu insgesamt 300 Stunden bewilligt werden.

Niedergelassene Ärzte versus Institutsambulanzen
Die Behandlung in einer Psychiatrischen Institutsambulanz ist nach der zwischen den Spitzenverbänden der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung, der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der KBV geschlossenen „Vereinbarung gemäß § 118 Abs. 2 SGB V“ auf Schwerkranke beschränkt, die umfangreicher Komplexleistungen bedürfen, beziehungsweise auf Patienten, die wegen zu großer Entfernung zu niedergelassenen Psychiatern und Nervenärzten auf eine PIA-Behandlung angewiesen sind.

Von Krankenkassen und niedergelassenen Fachärzten wurden in der Vergangenheit wiederholt Zweifel daran geäußert, dass PIA-Behandlungsfälle immer auf die in der Vereinbarung näher definierten schweren Erkrankungsfälle beschränkt sind. Solche Zweifel veranlassten unlängst die KBV zur Kündigung der Vereinbarung zum 31. Dezember 2008. Die KBV bekundet Interesse an einer Fortsetzung des Vertrags unter der Voraussetzung, dass sich die Vertragspartner auf trennscharfe Definitionen von PIA-Behandlungsbedürftigkeit verständigen und entsprechende Kontrollmechanismen vereinbaren.

Ob durch eine „schärfere“ Definition allein das Problem gelöst werden kann, erscheint aus den folgenden Gründen fraglich:

- Leistungsvermögen von Praxen und fachärztliche Kompetenz werden von den Kostenträgern oft gleichsetzt. Dass das tatsächliche Leistungsvermögen der Praxen durch die Unterfinanzierung von Leistungen massiv eingeschränkt wird, wird dabei ausgeblendet. Wenn bei schwerer erkrankten Patienten Behandlungskontakte in engmaschigen Intervallen erforderlich werden, kann der Psychiater und Nervenarzt die Behandlung leisten, aber nur dann, wenn er auf eine kostendeckende Honorierung verzichtet.
- Die zur Aufnahme verpflichtete PIA kann die Behandlung nicht verweigern, wenn nach ihrem Dafürhalten die Kriterien für eine PIA-Behandlungsberechtigung nicht erfüllt sind.
- Bei Prüfungen durch Krankenkassen wurden wiederholt Rück-überweisungen von vermeintlich nicht/nicht mehr PIA-behandlungsbedürftigen Patienten an niederge-lassene Fachärzte gefordert. Wenn die Ärzte aber nicht über die Ressourcen verfügen, um den geforderten Behandlungsumfang leisten zu können, können die Forderungen schlicht nicht erfüllt werden.
- Wenn PIAs – wie insbesondere häufig in den neuen Bundesländern – das Fehlen niedergelassener Fachärzte substituieren müssen, stellt sich ohnehin eine andere Situation dar.

Um Patienten, die nicht zwingend einer PIA-Behandlung bedürfen, werden PIAs und niedergelassene Ärzte zunehmend in Konkurrenz treten. Echte Konkurrenz setzt aber voraus, dass für die Konkurrenten gleiche Ausgangsbedingungen beziehungsweise gleiche wirtschaftliche Anreize gegeben sind. Aber genau dies ist gegenwärtig nicht der Fall.

In dem Gutachten wurden ausgehend von einer differenzierten Kostenkalkulation einer PIA berechnet, dass Psychiatern und Nervenärzten rund zwei Drittel der PIA-Vergütungen zur Verfügung stehen müssten, um eine äquivalente Behandlung von schwerer Erkrankten leisten zu können. Bezogen auf die PIA-Vergütungssätze in Niedersachsen würde dieser Anteil einem Fallhonorar von rund 170 Euro je Fall und Quartal entsprechen. Tatsächlich stehen den Nervenärzten aber Fallhonorare zur Verfügung, die sich bei einem starken Süd-Nord- und West-Ost-Gefälle zwischen 62 Euro und Werten von unter 30 Euro bewegen.

Immer mehr Psychiater und Nervenärzte fokussieren sich aus wirtschaftlichen Gründen auf die existenzsichernde Psychotherapie, auf die Erstellung von Gutachten oder auf andere Erwerbsquellen und stehen damit für die psychiatrische Basisversorgung nicht mehr oder nur noch begrenzt zur Verfügung. Viele sind auch zwischenzeitlich dazu übergegangen, von dem Zeitpunkt an, an dem das Quartalsbudget ausgeschöpft ist und damit alle weiteren Leistungen nicht mehr vergütet werden, nur noch in Ausnahmefällen Sprechzeiten zu vergeben. Noch längere Wartezeiten auf Behandlungstermine sind die Folge.

Die Anzahl der Psychiater und Nervenärzte, die aus wirtschaftlichen Gründen ihre vertragsärztliche Zulassung zurückgeben, wird größer. Einige dieser Ärzte wurden nach Aufgabe ihrer Praxis in einer PIA tätig und erbringen dort, jetzt wirtschaftlich abgesichert, die gleichen ärztlichen Leistungen wie zuvor in ihrer Praxis.

Psychiater und Nervenärzte, die aus Altersgründen aus der Praxis ausscheiden, haben Schwierigkeiten, Nachfolger zu finden. Eine Niederlassung ist für junge Nervenärzte zu einer unattraktiven Perspektive geworden.

Ein selbstständiges Versorgungsangebot
Die Sozialpychiatrischen Dienste (SpDis) repräsentieren ein weitgehend selbstständiges Versorgungsangebot. Eine verlässliche, arbeitsteilige Vernetzung mit dem Behandlungsprogramm von Psychiatern und Nervenärzten kommt in der Praxis eher selten vor. Die vielfältigen Gründe dafür werden in dem Gutachten ausführlich diskutiert.

Zwischen SpDis und PIAs werden vermehrt Kooperationsvereinbarungen getroffen. Solche Vereinbarungen sind als ein Stück gemeindepsychiatrischer Vernetzung zu begrüßen. Wenn die Vereinbarungen aber dazu führen, dass SpDi-Klienten bei krisenhaften Entwicklungen an PIAs verwiesen werden und nach Ende der Behandlung von dort wieder an den SpDi, der niedergelassene Arzt also außen vor bleibt, würden kostenintensive Parallelstrukturen entstehen.

Anschrift des Verfassers
Dr. Heiner Melchinger, Arbeitsbereich Versorgungsforschung, Diakoniekrankenhaus Henriettenstiftung Hannover, Klinik für medizinische Rehabilitation und Geriatrie, Telefon: 05 11/2 89-33 12 (32 23), Fax: 05 11/2 89-30 04, E-Mail: heiner.melchinger @henriettenstiftung.de


*Das Gutachten mit dem Titel „Strukturfragen der ambulanten psychiatrischen Versorgung“ kann beim Verfasser als PDF-Datei angefordert werden.
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