ArchivDeutsches Ärzteblatt PP11/2008Reihe Internationale Psychotherapie: Russland – Psychotherapie im Aufbruch

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Reihe Internationale Psychotherapie: Russland – Psychotherapie im Aufbruch

PP 7, Ausgabe November 2008, Seite 519

Sonnenmoser, Marion

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Die Russen begegnen der Psychotherapie meist mit Misstrauen, Vorurteilen und Unkenntnis. Doch Alkohol- und Drogenkonsum, psychische Erkrankungen und Suizide haben zugenommen. Qualifizierte Ausbildungsprogramme und der Austausch mit internationalen Wissenschaftlern geben Hoffnung.

Der russische Physiologe Iwan Michailowitsch Setschenov (1829–1905) hat mit seinen Werken einen Grundstock für die russische Psychologie gelegt. Foto: State Tretyakov Gallery, Moscow
Der russische Physiologe Iwan Michailowitsch Setschenov (1829–1905) hat mit seinen Werken einen Grundstock für die russische Psychologie gelegt. Foto: State Tretyakov Gallery, Moscow
Die wissenschaftliche Psychologie nahm in Russland ihren Anfang 1863 mit Iwan Michailowitsch Setschenov, der eine Reflextheorie der psychischen Aktivität postulierte. Weitere bedeutende Wissenschaftler der vorsowjetischen Zeit waren: Wladimir Michailowitsch Bechterew, der Hypnose und Suggestion als Behandlungsverfahren weiterentwickelte und die rationale Psychotherapie mitbegründete; A. Tokarski, der sich mit Hypnotherapie beschäftigte; Lew Wygotski, der sich mit Jean Piagets Werk, Sprache und kognitiven Funktionen befasste sowie Iwan Pawlov, der Konditionierung und reflektorische Prozesse erforschte. Bis 1917 bestand zudem ein reger Austausch zwischen russischen und europäischen Psychoanalytikern.

Mit der Gründung der Sowjetunion nahmen Psychologie und Psychotherapie dann jedoch über viele Jahrzehnte hinweg eine isolierte und vom Westen weitgehend unabhängige Entwicklung, die damit begann, dass Psychoanalyse und existenzialistisch-humanistische Ansätze als antimarxistisch abgelehnt wurden. Nicht nur Sigmund Freuds Schriften wurden kritisiert und schließlich sogar verboten, sondern auch die Beschäftigung mit Werken und Entdeckungen von C. G. Jung, Burrhus Frederic Skinner, Fritz Perls, Carl Rogers und anderen westlichen Psychologen. Stattdessen gaben die Sowjets den Lehren von Iwan Pawlow, Wladimir Michailowitsch Bechterew, Aleksei Leontjew, aber auch von Julian Rotter, Raymond Cattell, Hans Eysenck und Jean Piaget den Vorzug. Dennoch war die Psychotherapie bis Mitte der 70er-Jahre nicht mit dem zu vergleichen, was im Westen darunter verstanden wurde. Das sozialistische Menschenbild war materialistisch, naturwissenschaftlich und physiologisch ausgerichtet, und psychische Erkrankungen wurden entweder geleugnet, weil sie nicht ideologiekonform waren, auf den schädlichen Einfluss des Westens zurückgeführt oder anhand der Lehren von Iwan Pawlow und Karl Marx gedeutet. Danach war menschliches Verhalten ein Produkt der ökonomischen und sozialen Bedingungen der Gesellschaft, und deshalb sollte die Behandlung sozialisierender und erzieherischer Art sein. Dementsprechend reduzierte man Psychotherapie hauptsächlich auf direktiv-suggestive Verfahren mit der Folge, dass Hypnose und Suggestion weiterentwickelt und verfeinert wurden, während man andere, insbesondere nichtdirektive Methoden, vernachlässigte.

Neben Hypnose spielte Gruppentherapie, auch kollektive Psychotherapie genannt, eine wichtige Rolle. Sie hatte zum Ziel, den Einzelnen an die Gruppe (das Kollektiv) anzupassen. Das therapeutische Vorgehen war leiter- und aufgabenorientiert, direktiv und instruktiv-didaktisch, und die therapeutische Beziehung war hierarchisch-autoritär aufgebaut. „Der Patient hatte dem Arzt zu gehorchen“, so Priv.-Doz. Dr. Hamid Peseschkian, Institutsleiter der Wiesbadener Akademie für Psychotherapie, der mehrere Jahre in Russland verbracht hat.

In der Sowjetära wurden darüber hinaus einige Ansätze entwickelt, die in vielen Punkten vergleichbar mit westlichen Ansätzen sind. Dazu zählen beispielsweise der reflexologische Freudianismus (Synthese der Lehren von Freud und Marx), die rationale Therapie nach Paul Charles Dubois (entspricht in weiten Teilen der rational-emotiven Therapie nach Albert Ellis und der kognitiven Depressionstherapie nach Aaron Beck), die emotionale Stresstherapie, die pathogenetische Psychotherapie (eine Art interpersonelle beziehungsweise systemische Therapie mit Anlehnung an die freudsche Neurosenlehre) sowie verschiedene Formen der Gruppen- und Familientherapie. Psychotherapie wurde vorwiegend in psychiatrischen Kliniken durchgeführt und war ein der Medizin angegliedertes und untergeordnetes Fachgebiet. Bedingt durch ein naturwissenschaftlich-biologisches Krankheitsverständnis behandelte man psychische Erkrankungen primär pharmakologisch und oft nur sekundär oder begleitend psychotherapeutisch.

In den 70er-Jahren wurde jedoch deutlich, dass ausschließlich mit Psychopharmaka und direktiven Verfahren auf der Basis dialektisch-materialistischer Psychologie kaum Erfolge zu erzielen waren. Russische Wissenschaftler öffneten sich daraufhin wieder mehr für andere Einflüsse, übernahmen bewährte Therapieverfahren aus dem Westen, und das Angebot an Psychotherapie wurde zunehmend größer, obwohl westliches Gedankengut von der sowjetischen Regierung offiziell weiterhin abgelehnt wurde. Außerdem wuchs das Interesse an psychodynamischen Therapien und nonverbalen Verfahren wie Kreativtherapie und Psychodrama.

Seit Ende der 80er-Jahre und besonders seit dem Ende der Sowjetära (1991) spielen ideologische Vorbehalte keine Rolle mehr. Wie der Psychologe Richard Karman Gilbert aus Los Angeles und sein Kollege Eric Shirjaew von der St. Petersburger Universität berichten, lässt die Regierung der Russischen Föderation auch im Gesundheitsbereich immer mehr freien Wettbewerb zu. Russische Wissenschaftler, Ärzte und Psychologen tauschen sich inzwischen mit Kollegen aus der ganzen Welt aus und interessieren sich für alles, was vorher verboten war, insbesondere für Psychosomatik, psychodynamische Theorien sowie für biopsychosoziale und humanistisch-existenzielle Konzepte, etwa von Viktor Frankl. Sie sind bestrebt, sich fortzubilden, um Psychotherapie anbieten zu können, haben aber mit zahlreichen Schwierigkeiten zu kämpfen.

Während der Wirtschaftskrise gab es kein Gehalt
So ist es zwar für Psychologen, die einen der raren Studienplätze erhalten und an einer staatlichen Universität studiert haben, nicht schwierig, einen Arbeitsplatz zu finden, da sie in der Regel vom Staat angestellt werden, aber die Arbeitsbereiche und -orte können nicht frei gewählt werden, und die Arbeit wird schlecht bezahlt. Besonders kritisch war die Situation in den 90er-Jahren: Aufgrund einer Wirtschaftskrise erhielten staatlich angestellte Psychologen und Ärzte zum Teil monatelang keine Gehälter, die Medikamente waren knapp, Personal und Betten wurden eingespart, und die Lebensbedingungen für die Patienten in den Psychiatrien waren teilweise menschenunwürdig; seither hat sich die Lage lediglich partiell gebessert.

Hinzu kommt, dass Psychologen in staatlichen Institutionen und Kliniken offiziell nicht eigenständig Psychotherapie durchführen dürfen und einem Psychiater untergeordnet sind. Außerdem ist es ihnen trotz entsprechender Zusatzqualifikation im Gegensatz zu Psychiatern nicht gestattet, sich offiziell „Psychotherapeut“ zu nennen.

Da entsprechende Berufsbezeichnungen nicht geschützt sind und der Zugang zum Psychotherapeutenberuf nicht staatlich geregelt ist, müssen angehende Psychotherapeuten ihre Weiterbildung selbst organisieren. Kaum ein Institut bietet jedoch eine vollständige mehrjährige psychotherapeutische Ausbildung an, und die Fortbildungen sind sehr theorieorientiert, während Selbsterfahrung und Supervision in der Regel zu kurz kommen. Darüber hinaus ist das Fortbildungsangebot weder übersichtlich noch einheitlich. So gibt es beispielsweise Angebote von Universitäten und privaten Institutionen, die annähernd das Niveau von westlichen Angeboten erreichen, es gibt aber auch Fortbildungen, bei denen man in nur 30 Unterrichtsstunden eine psychotherapeutische „Qualifikation“ erwerben kann; am schnellsten wird man nach Meinung des St. Petersburger Arztes Modest Michailowitsch Kabanow jedoch zum Psychologen oder Psychotherapeuten, wenn man ein gefälschtes Diplom auf dem Schwarzmarkt erwirbt.

Der fehlende Schutz der Berufsbezeichnungen und des Begriffs „Psychotherapie“ führt außerdem dazu, dass sich Psychotherapeuten gegen eine Übermacht an selbsternannten Heilern behaupten müssen, die ebenfalls „Psychotherapie“ anbieten dürfen und von denen viele laut Kabanow „nichts anderes als Scharlatane und Kriminelle sind, die großen Schaden anrichten“. Eine ethische Kommission, die Fehler und Missstände in Psychotherapien ahndet, gibt es in Russland jedoch nicht. Trotzdem haben unqualifizierte Anbieter, die nicht selten „Wunderheilungen“ versprechen, guten Zulauf, da die meisten Russen unerfahren in der Beurteilung von Psychotherapie sind. Zulauf verzeichnet aber auch die russisch-orthodoxe Kirche, die Seelsorge und Beratung anbietet und für viele Russen einen spirituellen Halt in einer orientierungslosen Zeit darstellt.

Studienplätze für Psychologen sind begrenzt
Weitere Schwierigkeiten für russische Psychologen und Psychotherapeuten bestehen in der begrenzten Anzahl von Studienplätzen und Universitäten, die das Fach Psychologie anbieten und im immer noch zu geringen Angebot an Fachbüchern und Übersetzungen psychologischer Standardwerke in die russische Sprache. Dies alles führt dazu, dass sie nach staatlicher Anerkennung, Ausbildungsstandards, einheitlicher Qualifikation und Zertifizierung streben, sich Unabhängigkeit von Psychiatrien wünschen und zusätzliche Berufe ausüben oder Dienstleistungen anbieten müssen, um leben zu können. Manche verlassen auch ihr Heimatland, weil sie hoffen, in anderen Ländern bessere Ausbildungs- und Arbeitsbedingungen vorzufinden.

Die Bevölkerung der Russischen Föderation ist seit Beginn der 90er- Jahre zahlreichen Herausforderungen und Veränderungen ausgesetzt, die einerseits mit größerer wirtschaftlicher und persönlicher Freiheit, andererseits mit Verunsicherung und Stress einhergehen. Problematisch sind vor allem Arbeitslosigkeit, mangelnde Ausbildungsplätze, hohe Scheidungsraten, beengte Wohnverhältnisse, Verlust einer Weltanschauung und vor allem Armut. Sie sind Ursachen für den starken Alkoholkonsum, von dem zunehmend auch Frauen und Jugendliche betroffen sind. Darüber hinaus haben Drogenkonsum, Tuberkulose, HIV-Infektionen, Promiskuität, Bandenkriminalität, Schulabbrüche, Autoaggressionen, psychische Erkrankungen und Suizide in den vergangenen Jahren zugenommen.

An psychotherapeutischen und psychiatrischen Interventionen besteht also großer Bedarf, allerdings nehmen nur wenige Russen solche Dienstleistungen freiwillig in Anspruch. Das liegt eventuell daran, dass viele Russen über Psychotherapie kaum informiert sind und ihr – vor allem aber der Psychiatrie – misstrauisch gegenüberstehen, möglicherweise infolge politischer Indoktrination oder negativer Erfahrungen im Zusammenhang mit parteikonformer (Um-)Erziehung, Verhören und Folter in der Vergangenheit. Hinzu kommen Ängste vor einer Behandlung mit Psychopharmaka und vor einer Zwangseinweisung in die Psychiatrie. Ein weiterer Grund mag sein, dass man während der Sowjetära daran gewohnt war, mit seinen Problemen allein zu bleiben, und sie entweder mit Wodka „behandelte“ oder sich innerhalb des Familien- und Freundeskreises aushalf.

Eine psychisch erkrankte Person wie Frau A. (siehe Kasten Fallbeispiel) hat prinzipiell zwei Möglichkeiten, sich professionelle Hilfe zu suchen: Sie kann sich in einem staatlichen, psychiatrischen Krankenhaus oder in einer Universitätsklinik melden und wird dort vermutlich mit Psychopharmaka und verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren kostenfrei beziehungsweise mit geringer Zuzahlung stationär behandelt. Allerdings gibt es solche Einrichtungen fast ausschließlich in großen Städten wie Moskau, Leningrad und St. Petersburg. Außerdem sind Psychopharmaka häufig knapp, sodass sie kaum für eine Langzeitbehandlung ausreichen. Frau A. kann sich aber auch in einer privaten Praxis oder Klinik, die ebenfalls hauptsächlich in den großen Städten angesiedelt sind, einen Termin geben lassen. „Die Kosten sind jedoch hoch, und die Patienten müssen sie alleine tragen“, sagt Alexander Maknach, Direktor des Moskauer Instituts für Psychologie und Psychotherapie. Private Psychotherapie kann sich in Russland daher nur die reiche Oberschicht leisten, Frau A. jedoch nicht. Trotzdem kann sie versuchen, einen privaten Psychotherapeuten zu finden, denn viele Psychotherapeuten sind auf einen Zuverdienst angewiesen, und sei er noch so gering. Zudem gibt es sowohl unter Ärzten und Psychotherapeuten als auch unter Patienten die weitverbreitete Auffassung, dass es unmoralisch sei, einen Hilfesuchenden abzuweisen, nur weil er wenig oder kein Geld hat. Daher gelingt es Frau A. schließlich, einen altruistischen Therapeuten zu finden, dem sie „nur bei Erfolg“ ein geringes Honorar zahlen muss. Sie wird dann wahrscheinlich im Einzel- oder Gruppensetting mit verschiedenen psychotherapeutischen Verfahren behandelt, da die Mehrzahl der Psychologen und Psychotherapeuten „eklektisch“ orientiert sind, das heißt, es werden Elemente verschiedener Methoden kombiniert. Die Psychotherapie ist vorwiegend supportiver Art und wenig prozessorientiert, wobei pädagogische Elemente wie Belehrung, Beeinflussung und Lernen im Vordergrund stehen. Die therapeutische Technik folgt einem direktiv-suggestiven Ansatz, das heißt, der Psychotherapeut führt den Patienten. Die hierarchische Therapeut-Patient-Beziehung herrscht immer noch vor, obwohl sich russische Psychotherapeuten zunehmend für weniger direktive Verfahren interessieren.

Russische Patienten weisen einige Besonderheiten auf, etwa hinsichtlich der Auffassung von psychischen Erkrankungen. Viele glauben zum Beispiel, dass eine Depression keine Krankheit, sondern eher ein Verstimmungszustand ist und dass psychische Erkrankungen selbstverschuldet sind beziehungsweise genetisch-biologische oder sogar schicksalhafte Ursachen haben. Sie wissen über Psychotherapie nicht viel und haben auch kaum Möglichkeiten, sich darüber zu informieren. Daher erwarten sie vom Psychotherapeuten, dass er sie blitzartig heilt und dabei magische Praktiken anwendet. Aufgrund des Lebens in einem Vielvölkerstaat besitzen sie ein transkulturelles Verständnis und eine gewisse Offenheit für neue Ansätze, glauben aber auch an Übersinnliches und Vorherbestimmung. Ihr Verhältnis zum Psychotherapeuten ist anfangs eher distanziert, und sie benötigen einige Zeit, um Vertrauen zu ihm zu fassen. Dann aber neigen sie dazu, bedingungslos an ihn zu glauben. Wenn eine tragfähige Beziehung aufgebaut wurde, ist es nicht unüblich, dass diese auch außerhalb der Sprechstunde und nach Behandlungsende fortgesetzt wird. „Ein Abbruch der Beziehungen im Sinne der therapeutischen Abstinenz würde vom Patienten als Abwertung gedeutet und nicht verstanden werden“, meint Peseschkian.

Die Probleme russischer Patienten haben oft mit der Familie, den gesellschaftlichen Verhältnissen in Vergangenheit und Gegenwart, der Prägung durch das sozialistische Welt- und Menschenbild und mit einem niedrigen Selbstbewusstsein zu tun. Der Erfolg einer Psychotherapie hängt wesentlich davon ab, ob es dem Therapeuten gelingt, den Patienten davon zu überzeugen, dass er mitarbeiten und Selbstverantwortung übernehmen muss. Die Sozialisation in der Sowjetunion führte nämlich dazu, dass die Bevölkerung gewohnt war, einerseits kontrolliert, andererseits versorgt zu werden. Daher bringen russische Patienten die Haltung, sich unterzuordnen und einer Obrigkeit zu gehorchen, von ihr aber auch viele Probleme abgenommen zu bekommen, in die Therapie mit hinein. Sie sind passiv und übertragen dem Therapeuten die ganze Verantwortung, auch für den Therapieerfolg. „Russische Patienten erwarten, dass der Therapeut ihre Probleme löst und sie nichts dafür tun müssen“, so Gilbert und Shirjaew. Der Versuch, die Patienten in die Therapie einzubinden und zur Eigeninitiative anzuregen, endet nicht selten damit, dass die Patienten verständnislos, enttäuscht oder empört reagieren und die Therapie abbrechen.

Psychotherapie in Russland muss zu Beginn des 21. Jahrhunderts für sich werben, ihre Fähigkeiten und Daseinsberechtigung beweisen und gegen Misstrauen, Unkenntnis und Armut kämpfen. Aus diesem Grund kommt sie in ihrer Entwicklung nur langsam voran. Mit einer steigenden Zahl an qualifizierten Ausbildungsprogrammen und zunehmendem Austausch mit Wissenschaftlern in der ganzen Welt verbindet sich daher die Hoffnung, dass Psychotherapie mit westlichen und einheimischen Anteilen sich in Russland vielleicht schon bald stärker etablieren kann und von psychisch Erkrankten mehr akzeptiert wird als bisher.
Dr. phil. Marion Sonnenmoser

Kontakt:
Richard Gilbert, Loyola Marymount University, Loyola Boulevard at West 80th Street, Los Angeles, CA 90045 (USA)
PD Dr. Hamid Peseschkian, Wiesbadener Akademie für Psychotherapie, Luisenstraße 28, 65185 Wiesbaden, E-Mail: hamid@peseschkian.com


Fallbeispiel
Frau A. (30), verheiratet, leidet unter Depressionen und Ängsten. Sorgen bereiten ihr außerdem gewaltsame Ehestreitigkeiten, finanzielle Probleme, Auseinandersetzung mit den Eltern und der Schwiegermutter sowie Verhaltensauffälligkeiten ihrer beiden Kinder. Der zehnjährige Sohn spricht kaum, erbringt ungenügende Schulleistungen und lehnt Hilfe bei den Hausaufgaben ab. Die achtjährige Tochter ist kontaktscheu, wird von anderen zurückgewiesen und möchte nicht mehr zur Schule gehen.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/pp/lit1108
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