ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2008Die Unterbringung Alter und Sterbender: Der Wunsch und Wille des Patienten

THEMEN DER ZEIT

Die Unterbringung Alter und Sterbender: Der Wunsch und Wille des Patienten

Dtsch Arztebl 2008; 105(46): A-2462 / B-2092 / C-2026

Lübbe, Andreas S.

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Foto: mauritius images
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Die meisten Menschen möchten ihr Lebensende in der eigenen, gewohnten Umgebung verbringen. Das Primat der häuslichen Versorgung wird jedoch häufig ungeachtet der tatsächlichen Rahmenbedingungen umgesetzt.

Unter dem neuen alten Primat der Wirtschaftlichkeit wird von den niedergelassenen Ärzten, den professionellen ambulanten Pflegediensten und den Angehörigen des Patienten im ambulanten Versorgungsbereich mehr und mehr verlangt. Man passt sich an durch organisierte parenterale Ernährungsdienste, ein gut ausgeklügeltes medizinisches Angebot an Hilfsmitteln und besonders durch engagiertes, professionelles Personal im ambulanten Bereich, um die frühzeitige Verlegung aus dem Krankenhaus möglich zu machen. Wie wünschenswert jedoch ist dieser Trend tatsächlich?

Die meisten Menschen wünschen sich einen möglichst kurzen Kranken­haus­auf­enthalt, denn das Zuhause wird normalerweise als besserer Aufenthaltsort angesehen. Im Gegensatz dazu wird das Krankenhaus allzu häufig als Stätte der „Unsicherheit“ angesehen. Vom Patienten und seinen Angehörigen erwartet man eine Unterordnung in die Abläufe des Krankenhausapparats. Aber sind diese Kontraste nicht zu scharf und insofern zu hinterfragen? Es gibt Krankenhäuser mit durchaus „häuslichem“ Charakter, so zum Beispiel die wohnlich eingerichteten Palliativstationen oder neuere Krankenhäuser, die eher einem Hotel als einer Krankenbehandlungsstätte alten Stils gleichkommen. Seit Jahrhunderten verknüpfen Menschen klischeehaft das eigene Zuhause als den sichersten Rückzugsort für einen jeden. Dort hat man es bequem, ist Einflüssen von außen prinzipiell nicht ausgesetzt und muss sich nicht an soziale Normen halten. Tatsächlich fühlen sich die meisten Menschen zu Hause am wohlsten.

Krankenhäuser mit ihren Spezialabteilungen sind de facto meistens die exemplifizierte Antithese eines persönlich gestalteten und gemütlich eingerichteten eigenen Zuhauses. Man ist umgeben von Bettnachbarn, die ungefragt Geschichten erzählen, Krankenschwestern, die die Morgenruhe stören und Pflegern, die die Körperhygiene in nicht gewohnter Weise durchführen. Trotzdem können Krankenhäuser heimeliger sein als manches Zuhause. Der größte Kontrast zwischen dem eigenen Zuhause und „Anstalten“ bezieht sich auf die persönliche Freiheit und die Privatsphäre. Es ist herausfordernd zu unterstellen, dass das eigene Zuhause immer größere Freiheiten ermöglicht, als dies in Institutionen der Fall ist. Das ist nämlich nicht immer so. Patienten können in einem Krankenhaus mitunter viel mehr Privatsphäre genießen als zu Hause. Bei allen routinierten Abläufen in Krankenhäusern oder Heimen werden höchst persönliche Angelegenheiten sehr schnell depersonalisiert, und die Patienten gewöhnen sich daran. Sie passen sich gleichermaßen daran an, ihren Körper und ihre Lebensgewohnheiten professionellen Kräften anzuvertrauen. Es mag zwar schwieriger sein, Intimitäten mit zunächst fremden, professionellen Mitarbeitern auszutauschen als mit Familienmitgliedern, insbesondere in Räumlichkeiten, die alles andere als privaten Charakter haben. Auf der anderen Seite ist die Privatsphäre gleichsam häufiger assoziiert mit Einsamkeit als mit Anonymität oder allgemein akzeptierten Unbedeutsamkeiten in öffentlichen Räumen. In Krankenhäusern dürfen die Patienten ihre Symptome zum Ausdruck bringen und Beschwerden äußern, sofern bestimmte soziale Konventionen eingehalten werden. So mag es sein, dass Patienten häufig weniger „gefesselt“ sind als zu Hause.

Zu Besuchszeiten beispielsweise stehen Patienten oftmals unter großem sozialen und moralischen Druck, ihre Beschwerden, Ängste und Sorgen zu verheimlichen oder zu reduzieren. Nach Ablauf der Besuchszeit können die Patienten wieder sie selbst sein und dürfen „krank“ sein. Zu Hause jedoch sind die Besuchszeiten permanent und uneingeschränkt. Kranke Menschen müssen sich wegen der beunruhigten Kinder, Ehepartner oder Freunde zusammenreißen, sie mögen sich unter Druck gesetzt fühlen, ihr Verhaltensmuster, das den Familienmitgliedern bekannt ist, aufrechtzuerhalten. Von den Zu-Hause-Wohnern wird erwartet, schließlich ein paar Verantwortungen zu übernehmen und sich der Familienroutine anzupassen, von der man im Krankenhaus oder in der Heimunterbringung vollkommen befreit wird. Es ist schwieriger, zu Hause einfach nur Patient zu sein. Man ist weiterhin permanent auch noch Ehepartner, Mutter, Vater, Sohn oder Tochter.

Es mag aber auch so sein, dass Patienten, die dazu in der Lage sind, gar nicht die Gelegenheit bekommen, zu Hause ihre Verantwortungen zu übernehmen oder sich Routinen anzupassen, weil fälschlich angenommen wird, der Kranke sei dazu nicht in der Lage. Endlich hat man die Möglichkeit gefunden, den vielleicht ansonsten dominanten Familienvater in die Rolle des passiv Duldsamen zu bringen. Nicht selten werden kranke Familienmitglieder im Erwachsenenalter wie Kinder behandelt, die abhängig sind und sich gefälligst auch kindlich zu verhalten haben, und tatsächlich findet man häufig Patienten, die die Rolle des Kindes und der komplett Abhängigen allzu gerne annehmen. Im Übrigen gibt es vermutlich eine größere Tendenz, zu Hause zu regredieren als im Krankenhaus, allein schon deshalb, weil andere Patienten einen davon abhalten und der soziale Druck relativ Fremder zu groß dafür ist. Auf der anderen Seite kann der engere Kontakt der Pflegekräfte zu Hause den professionellen Kräften mehr Handlungsspielraum und Entscheidungsfreiheit ermöglichen, was im Interesse des Patienten liegt. Gern wird der Gedanke ausgeklammert, dass die Krankheit und ihre Beeinträchtigungen das Familienleben und insofern die Gewohnheiten zu Hause vollständig durcheinanderwerfen. Familienrollen werden umgedreht, denn die Krankheit kann zu unterschiedlichsten Verhaltensweisen der Familienmitglieder führen (Auftreten schwelender Konflikte, zunehmende Distanz, Enttäuschung). Insofern erlauben Krankenhäuser häufig größere Autonomie und sind in der Lage, familiäre Beziehungen besser zu erhalten als das zu Hause der Fall ist.

Die zu steilen Treppen, die zu hohen Regale oder der nicht rollstuhlgerechte Teppichboden stellen bei der häuslichen Pflege oft plötzlich Barrieren dar. Was früher einmal gut funktioniert und Gemütlichkeit verbreitet hat, mag sich jetzt als einschränkend oder ungeeignet erweisen: zum Beispiel die Badewanne oder der Sessel. Sicherlich kann man die häusliche Umgebung anpassen, doch ist nicht immer allen Bedürfnissen gerecht zu werden. Wenn ein Familienmitglied zu Hause stirbt, bleibt dort nicht selten eine Aura der verstorbenen Stätte, und es verbietet sich mitunter für die Verbliebenen, alles, was zur Person und ihrem Lebensumfeld unmittelbar gehörte, zu beseitigen. Und selbst, wenn dies geschieht, sind die Gedanken an die Umstände des Sterbeprozesses unauslöschlich. Patienten sollten auch wissen, dass das Sterben zu Hause häufig Druck auf die Familienmitglieder ausübt. In einer nicht häuslichen Umgebung sind derartige Pressionen seltener und vor allen Dingen durch professionelles Management, durch sorgfältige Analyse der Umstände besser zu steuern, nicht zuletzt, wenn der Patient keinen Lebensmut mehr hat und direkt oder indirekt zu erkennen gibt, dass seinem Leben ein Ende gesetzt werden sollte.

Die Verbesserung der häuslichen Unterbringung ist und bleibt ein primäres Anliegen der Hospizbewegung, auch um Patienten mit fortgeschrittener und weiter fortschreitender Krankheit ein Sterben zu Hause zu ermöglichen. Die Art und Weise, wie jemand stirbt und im Sterbeprozess Bedürfnisse äußert, sind außerordentlich heterogen und insofern allein nicht geeignet, flächendeckend in Hospizen ermöglicht zu werden. Gerade wenn der Tod unmittelbar bevorsteht, möchten die meisten Patienten daheim sein, um von ihrer Familie umsorgt zu werden. Selbst wenn es den Mitarbeitern in einer Heimunterbringung gelingt, Familien Tag und Nacht Zugang zu ermöglichen, so bleiben sie dennoch Besucher, die die Erlaubnis von den Mitarbeitern einholen und von denen sie gegebenenfalls auch noch beobachtet werden. Darüber hinaus verschaffen die meisten Institutionen wenig Möglichkeiten zu trauern, zu fluchen und zu lieben, und für jene, denen die Familie das Lebenszentrum war, mag kein anderer Platz als das eigene Zuhause infrage kommen, um am Lebensende dort zu sein, wo man sein möchte.

Dennoch: Letztendlich sollte der betroffene Patient selbst die Entscheidung fällen, wo er untergebracht sein möchte, ob zu Hause oder in einer Institution oder in einer Mischform, also beispielsweise in ambulanten, stadtviertelbezogenen Wohnpflegegruppen. Es ist Aufgabe der Ärzte und „Sozialprofis“ (helfende Berufe im Allgemeinen) notfalls auch gegen ihre eigenen Interessen den Wunsch des Patienten zu berücksichtigen. Für jene, für die andere Türen verschlossen bleiben, sind Krankenhäuser, Hospize oder Heime jedoch die einzige Möglichkeit, um zu sterben.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): A 2462–3


Anschrift des Verfassers
Prof. Dr. med. Andreas S. Lübbe Ph.D.
Medizinisches Zentrum für Gesundheit
Bad Lippspringe GmbH
MZG-Westfalen
Lindenstraße 26
33175 Bad Lippspringe
E-Mail: a.s.luebbe@medizinisches-zentrum.de
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1.
Dörner K: Leben und sterben, wo ich hingehöre. Paranus-Verlag: 4. Auflage 2007.
2.
Dörner K: Tödliches Mitleid. Zur sozialen Frage der Unerträglichkeit des Lebens. Paranus-Verlag: 4. Auflage 2002.
3.
Ruddick W: Transforming Homes and Hospitals. Special Supplement. Hastings Center Report 24: no. 5 1994; 11–4.
4.
Mayer S: Wohin mit den Eltern? Die Zeit Nr. 41: 2006; 63–5.
5.
Obermüller K: Daheim oder im Heim? Die Zeit Nr. 41: 2006; 66.
6.
Kirbach R: Ab in die WG. Die Zeit Nr. 5: 2008; 13–7.
1. Dörner K: Leben und sterben, wo ich hingehöre. Paranus-Verlag: 4. Auflage 2007.
2. Dörner K: Tödliches Mitleid. Zur sozialen Frage der Unerträglichkeit des Lebens. Paranus-Verlag: 4. Auflage 2002.
3. Ruddick W: Transforming Homes and Hospitals. Special Supplement. Hastings Center Report 24: no. 5 1994; 11–4.
4. Mayer S: Wohin mit den Eltern? Die Zeit Nr. 41: 2006; 63–5.
5. Obermüller K: Daheim oder im Heim? Die Zeit Nr. 41: 2006; 66.
6. Kirbach R: Ab in die WG. Die Zeit Nr. 5: 2008; 13–7.

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