ArchivDeutsches Ärzteblatt46/2008Eosinophilie bei Tropenrückkehrern und Migranten
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Einleitung: Eine Eosinophilie bei Tropenrückkehrern wird häufig durch Wurminfektionen ausgelöst. Sie entsteht vor allem bei der Gewebswanderung invasiver Larven.
Methode: Übersicht auf der Basis einer Auswertung selektiv recherchierter Literatur in Medline mit den Suchbegriffen „eosinophilia“ und „helminth“
Ergebnisse: Abhängig von der geografischen Anamnese und der Nahrungsmittelanamnese sind bestimmte Wurminfektionen wahrscheinlicher als andere. Die Autoren empfehlen daher gezielte Untersuchungsprogramme für den praktisch tätigen Arzt, die sich im Wesentlichen an Leitsymptomen, aber auch an geografischen sowie nahrungsspezifischen Gegebenheiten orientieren. Aufwendige technische Untersuchungen sind nur in Ausnahmefällen angezeigt.
Diskussion: Obgleich die Eosinophilie ohne weitere anamnestische Angaben nur einen geringen positiven prädiktiven Wert für eine Wurminfektion hat, ist sie bei Neuauftreten nach einem Aufenthalt in den Tropen ein deutlicher Hinweis auf eine Helminthose.
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): 801–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0801
Schlüsselwörter: Eosinophilie, Wurminfektion, Auslandsreise, Migration, Differenzialdiagnose
LNSLNS Die Ursachen einer Eosinophilie sind vielfältig. Sie umfassen beispielsweise allergische Erkrankungen, Hauterkrankungen, maligne Erkrankungen oder auch die Einnahme von Medikamenten (1). Folglich ist bei der Abklärung einer Eosinophilie auch an nicht parasitäre Ursachen zu denken. Bei einer neu aufgetretenen Eosinophilie nach einem Aufenthalt in den Tropen ist jedoch eine Wurminfektion (Helminthose) die wahrscheinlichste Ursache. Bis zu 5 % der asymptomatischen Tropenrückkehrer haben eine abklärungsbedürftige Eosinophilie, zwischen 14 und 48 % der Tropenrückkehrer mit Eosinophilie leiden unter einer behandlungsbedürftigen Parasitose (26). Bei Immigranten mit Eosinophilie wurden, abhängig von deren Herkunft, in bis zu 77 % der Fälle Helminthen gesichert (7, 8). Andererseits sind die Sensitivität und Spezifität einer Eosinophilie zur Diagnose einer Helminthose niedrig und der positive prädiktive Wert betrug in manchen Studien lediglich etwa 10 % (4).

Irrtümlicherweise wird in der Praxis oft ein erhöhter prozentualer Anteil eosinophiler Granulozyten im Differenzialblutbild als „Eosinophilie“ bezeichnet. Entscheidend ist aber vielmehr die Zahl eosinophiler Granulozyten pro µL Blut. Bei gesunden Menschen sind durchschnittlich weniger als 450 Eosinophile pro µL Blut vorhanden. Je nach Tageszeit kann dieser Wert bis zu 40 % in Abhängigkeit vom Kortisolspiegel variieren (9). Auch das Alter des Patienten, der körperliche Trainingszustand sowie Umweltfaktoren (insbesondere Allergenexposition) beeinflussen die Zahl der Eosinophilen im peripheren Blut. Das Ausmaß einer Eosinophilie kann in folgende Kategorien eingeteilt werden:

- leichte Eosinophilie: bis 1 500/µL
- mäßige bis starke Eosinophilie > 1 500/µL (nach [10], modifiziert).

Ein weiterer hilfreicher Laborparameter ist das Gesamt-IgE. Eine Erhöhung der IgE-Konzentration tritt bei verschiedenen Wurmerkrankungen auf. Es bestehen zwar wechselseitige pathophysiologische Beziehungen zwischen dem IgE und der Eosinophilie, jedoch nur eine geringe Korrelation (11).

Bisher existieren keine Leitlinien zur Abklärung einer Eosinophilie durch den Hausarzt. Ärzte fragen häufig tropenmedizinische Institute um Rat. Die Autoren empfehlen im Folgenden strukturierte Untersuchungsprogramme, die sich an der geografischen Anamnese und an Leitsymptomen orientieren. Sie basieren auf epidemiologischen Daten zu importierten Erkrankungen (1220), insbesondere auf Surveillance-Daten aus dem GeoSentinel Netzwerk (2123). Ökonomisches Vorgehen und eine möglichst geringe Belastung für den Patienten zählten ebenfalls zu den Zielen bei der Entwicklung dieser Programme. Die Autoren schlagen Untersuchungsprogramme für den „Generalisten“ vor, nicht etwa für den Spezialisten, bei dem detailliertes Wissen um Übertragungswege und Manifestationsformen auch sehr seltener tropischer Infektionserkrankungen vorausgesetzt wird. Im Zweifel muss ein Tropenmediziner eingeschaltet werden, der über Spezialwissen zu Prävalenzen und klinischen Manifestationen seltener tropischer Erkrankungen verfügt.

Die wichtigsten Helminthosen sind – inklusive Klinik, Diagnostik und Therapie – in der eTabelle zusammengestellt.

Systematische Evidenzrecherche
Diagnostik und Behandlung von Tropenerkrankungen sollte evidenzbasiert sein. Allerdings gibt es zu vielen tropenmedizinischen Fragestellungen keine ausreichend kontrollierten Studien. Liegen Untersuchungen vor, so sind diese oft in Entwicklungsländern durchgeführt worden und im Ergebnis nicht auf Deutschland übertragbar. Zudem werden viele parasitäre Erkrankungen selten in Industrienationen importiert, sodass ausreichende Fallzahlen nicht zustande kommen. Folglich ist es schwierig, Methoden zur Interpretation und Bewertung der Evidenzstärke anzugeben. Auch die Publikationen der Cochrane Collaboration sind kaum hilfreich. Denn ihre Arbeiten decken aus oben genannten Gründen nur kleine Teilbereiche der Tropenmedizin ab und die Fragestellungen sind in der Regel auf Entwicklungsländer zugeschnitten. Es verwundert somit nicht, dass es international kaum Leitlinien gibt. Auch in Deutschland existieren keine Leitlinien zur Abklärung einer Eosinophilie bei Tropenrückkehrern und Migranten. Die vorliegende Arbeit beruht demnach auf Expertenmeinung und wurde im informellen Konsens erarbeitet. Recherchiert wurde anhand der Datenbank Medline mittels der Suchbegriffe „eosinophilia“ und „helminth“ für den Zeitraum 1983 bis 2008.

Diagnostische Strategien
Da Infektionen durch Helminthen ernste gesundheitliche Schäden nach sich ziehen können und eine Eosinophilie auch Hinweis auf verschiedene maligne Krankheiten sein kann, ist eine rasche und effiziente Abklärung unerlässlich. Während die Behandlung von Wurmerkrankungen in den meisten Fällen einfach, kostengünstig und sicher ist, ist eine unstrukturierte Abklärung einer Eosinophilie oft zeitintensiv, teuer und belastend für den Patienten. Bei negativen Testergebnissen und fortgesetztem Verdacht auf Helminthose sollte man einen Tropenmediziner hinzuziehen.

Anamnese
Die geografische Anamnese ist besonders wichtig. Einige Helminthen kommen weltweit vor, andere nur in umschriebenen geografischen Gebieten. Loa loa (Abbildung 1) findet man beispielsweise nur in Zentral- und Westafrika, Spulwürmer sind dagegen auf der ganzen Welt verbreitet. Bei Reisenden, die aus Gegenden mit Bilharziose zurückkehren, muss der Kontakt zu natürlichen Süßgewässern gesondert abgefragt werden. Außerdem kann eine Nahrungsmittelanamnese wertvolle Hinweise auf die Art einer Wurminfektion geben. So werden Leberegel meist durch den Verzehr von Wasserpflanzen wie Wasserkresse übertragen, Lungenegel durch Süßwasserkrabben und der Heringswurm durch rohen Seefisch (Tabelle 1).

Labordiagnostik
Neben der Quantifizierung der Eosinophilie im Differenzialblutbild stehen der direkte Parasitennachweis sowie die Immundiagnostik im Vordergrund. Wünschenswert ist der direkte Nachweis von adulten Würmern, Larven im Blut oder Wurmeiern im Stuhl. Denn dies ist ein eindeutiges Ergebnis und bedarf nicht der Interpretation, wie zum Beispiel bei immundiagnostischen Verfahren. Bei Infektionen mit adulten Würmern oder mit Wurmlarven, die im Gewebe lokalisiert sind, ist ein Direktnachweis jedoch oft nicht möglich. Es ist dann notwendig auf die Antikörperdiagnostik zurückzugreifen. Dabei muss man beachten, dass Kreuzreaktionen innerhalb der drei Gruppen der Bandwürmer (Zestoden), Rundwürmer (Nematoden) und Saugwürmer (Trematoden) häufig sind. Bei Migranten und Reisenden, die sich oft in tropischen Gebieten aufhalten, ist die Möglichkeit einer Seronarbe in Betracht zu ziehen. Molekularbiologische Techniken, insbesondere die Polymerasekettenreaktion (PCR), werden künftig die Diagnostik von Tropenerkrankungen vereinfachen und die Spezifität erhöhen. So wird derzeit eine PCR zum Nachweis einer Bilharziose entwickelt.

Asymptomatische Eosinophilie
Tritt eine asymptomatische Eosinophilie nach einer Tropenreise neu auf, sollte man zunächst parasitäre Erkrankungen ausschließen, selbst wenn der Patient allergisch veranlagt ist. In Tabelle 2 ist dazu ein strukturiertes Untersuchungsprogramm gezeigt. Danach empfiehlt sich, zunächst den Stuhl dreimal auf Wurmeier zu untersuchen, und zwar an drei aufeinanderfolgenden Tagen. Wenn die Überprüfung des Stuhls negativ ausfällt, sollten Untersuchungen auf Strongyloides stercoralis veranlasst werden. Dieser Zwergfadenwurm kommt weltweit in warmen Ländern vor (e1). Die Larven schlüpfen in der Regel schon im Darm, daher sind die Eier in der normalen Stuhluntersuchung nicht nachweisbar (Abbildung 2). Der Ausschluss einer Strongyloidiasis ist wichtig, weil es durch interne und durch externe Autoinfektion zu einer chronisch persistierenden Erkrankung kommen kann. Zudem ist es möglich, dass sich bei Immunsuppression ein bedrohliches Hyperinfektionssyndrom ausbildet. Ferner sollte man nach Antikörpern gegen Schistosomen fahnden, wenn der Patient in einem Bilharziosegebiet war (Kasten 1) und die Stuhlproben negative Ergebnisse liefern.

Eine starke Eosinophilie (> 1500/µL Blut) lässt sich durch einen Nachweis von Wurmeiern im Stuhl oft nicht ausreichend erklären. Daher sollten immer sofort zusätzliche Antikörpertests auf einen Zestoden (Bandwurm), einen Trematoden (Saugwurm) und einen Nematoden (Rundwurm) erfolgen. Wegen der Kreuzreaktionen innerhalb dieser Gruppen ist ein positiver Antikörpertest dann Ausgangspunkt für weitere Untersuchungen, die sich aus geografischer und Nahrungsmittelanamnese ergeben. Eine Röntgen-Thorax-Untersuchung in zwei Ebenen dient zum Ausschluss eosinophiler pulmonaler Infiltrate, die bei der Larvenwanderung diverser Helminthen (häufig: Spulwurm, Hakenwurm oder Zwergfadenwurm) entstehen können. Eine Bildgebung des Oberbauches (Sonografie oder CT; Abbildung 3) kann Leberläsionen zeigen, die den Verdacht auf eine Infektion mit Leberegeln erhärten. Außerdem müssen im EKG unspezifische Endomyokardschäden ausgeschlossen werden, die sich durch Degranulationsprodukte eosinophiler Granulozyten entwickeln können. Findet man keinen Hinweis auf die Genese der Eosinophilie, so ist eine Abklärung durch einen Spezialisten erforderlich.

Fieber
Bei Patienten mit Eosinophilie und Fieber ist die geografische Anamnese besonders wichtig (Kasten 1 und Tabelle 3). Die häufigste Fieberursache bei Reiserückkehrern aus Bilharziosegebieten, die sich mit einer Eosinophilie präsentieren, ist das Katayama-Syndrom (e2, e3). Ungefähr 14 bis 90 Tage nach Erstkontakt mit Schistosomen kommt es bei dieser akuten Form der Bilharziose zu einem Krankheitsbild mit nächtlichem Fieber, Husten, Myalgien, Kopfschmerzen und Abdominalschmerzen, das sich als Reaktion auf die heranreifenden Würmer entwickelt. Daraus folgt, dass in dieser Phase der Infektion meistens noch keine Eier im Urin (bei der Blasenbilharziose) beziehungsweise im Stuhl (bei der Darmbilharziose) ausgeschieden werden. Auch die Antiköperdiagnostik kann zunächst noch negativ ausfallen. In einem solchen Fall sollte der Patient nach etwa vier Wochen nachuntersucht werden, bei schweren Verläufen wird ein engerer Turnus empfohlen. Wenn dann Eier gefunden werden, kann anhand der Ei-Morphologie die Schistosomenart festgestellt und somit gezielt behandelt werden.

Bei Patienten, die sich nicht in einem Bilharziosegebiet aufgehalten haben, ist eine Infektion mit Fasciola spp. (Leberegel) eine mögliche Ursache für eine Eosinophilie mit subfertilen Temperaturen (e4). Man findet bei diesen Patienten intrahepatische Raumforderungen in der Bildgebung und einen positiven Antikörpertest. Für die weitere Versorgung sollte der Patient dann an einen Spezialisten überwiesen werden.

Hautschwellungen
Das periorbitale Ödem ist bei entsprechender Anamnese – zum Beispiel nach dem Verzehr von unzureichend gegartem Schweine- oder Wildschweinfleisch – (Tabelle 1) typisch für die Trichinose (e5). Es sollte eine Filtration des Blutes auf Trichinenlarven veranlasst werden, auch ein entsprechender serologischer Suchtest steht zur Verfügung (Tabelle 4).

Bei Urtikaria muss hingegen zunächst ein Katayama-Syndrom in Betracht gezogen werden. Wechselnde subkutane Schwellungen kommen bei der Gnathostomiasis vor (e6) und auch bei der Loiasis (Calabar-Schwellung). Patienten, die aus Zentral- und Westafrika stammen, können daher umgehend auf Loa loa untersucht werden (e7). Jüngste Daten aus dem GeoSentinel Surveillance-Netzwerk zeigen, dass Filarien – also zum Beispiel Loa loa – auch bei kurzen Reisen in Endemiegebiete übertragen werden können (22).

Abdominalschmerzen
Abdominalschmerz in Zusammenhang mit einer Eosinophilie spricht für eine akute Erkrankung (Tabelle 5). Bei Infektionen mit Leberegeln (zum Beispiel Fasciola) leiden die Betroffenen unter dauernden oder auch intervallartig auftretenden Schmerzen. Bauchschmerzen und erhöhte Laborwerte für Transaminasen können ein Hinweis für eine Toxocariasis sein (e8). Bei der Anisakiasis (hervorgerufen vorwiegend durch den Heringswurm Anisakis spp. und den Kabeljauwurm Pseudoterranova spp.) können ein akutes Krankheitsbild bis zum akuten Abdomen oder eine chronische Gastroenteritis mit rezidivierenden Bauchschmerzen auftreten (e9). Solche Erkrankungen werden aber weniger aus den Tropen, als aus Holland, Japan und von den amerikanischen Küsten berichtet. Diese Würmer werden durch den Verzehr von rohem oder unzureichend erhitztem Fisch übertragen (Tabelle 1). Eine Sonografie sollte bei Eosinophilie und Abdominalschmerzen immer erfolgen, um zum Beispiel eventuelle Leberläsionen zu finden. Auch seltene Ursachen, wie ein in den Gallengang eingewanderter Spulwurm (Ascaris lumbricoides), können im Ultraschall auffallen.

Erhöhte Konzentrationen von Transaminasen
Eine Toxocariasis kann zu erhöhten Konzentrationen von Transaminasen führen (Kasten 2). Infektionen mit dem Hundespulwurm (Toxocara canis) sind weltweit häufig, werden jedoch nur selten symptomatisch.

Diarrhö
Eine Diarrhö nach einem Tropenaufenthalt kommt häufig vor, allerdings sind Helminthen nur selten die Ursache einer akuten Reisediarrhö (e10). Ist die Diarrhö mit einer Eosinophilie verbunden, so muss die übliche Abklärung erweitert werden. Neben der obligaten Untersuchung auf Strongyloidiasis, sollte auch das Frühstadium einer Trichinose erwogen werden (Kasten 3).

Pulmonale Infiltrate
Wurmlarven, die die Lunge passieren, verursachen flüchtige pulmonale Infiltrate (e11,e12). Bei entsprechendem Verdacht ist eine Stuhluntersuchung etwa 4 bis 6 Wochen nach vermuteter Infektion zu veranlassen (Tabelle 6). Eine Echinokokkose kann sich durch pulmonale, eventuell gekammerte Zysten im Röntgen-Thorax oder im CT-Thorax manifestieren, ein Antikörpertest erhärtet die Diagnose (e13). Importierte Infektionen mit Lungenegeln (Paragonimus) wurden nur in wenigen Einzelfällen bei Migranten beschrieben. Die Wurmzyste mit perizystischer Infiltration erscheint dabei in der Röntgenübersicht als flächige Verschattung und im CT als Ringstruktur. Die Diagnose wird bestätigt durch Ei-Nachweis in Sputum und Stuhl und durch spezifische Antikörper im Serum (e14). Bei Immigranten aus Süd- und Südostasien mit asthmatischen Beschwerden, pulmonalen Infiltraten und hoher Eosinophilie liegt in sehr seltenen Fällen die sogenannte tropische pulmonale Eosinophilie, eine besondere Verlaufsform der lymphatischen Filariasis, vor. Diese Patienten sollten zum Spezialisten überwiesen werden (e15).

Die Autoren danken Prof. Dr. Dr. Büttner, Bernhard-Nocht-Institut für Tropenmedizin, Hamburg, für die kritische Durchsicht des Manuskripts und für die Überlassung der Abbildungen.

Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 29. 1. 2008, revidierte Fassung angenommen: 30. 6. 2008


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Gerd D. Burchard
Sektion Infektiologie und Bernhard-Nocht-Klinik für
Tropenmedizin, I. Medizinische Klinik,
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf
Martinistraße 52, 20246 Hamburg
E-Mail: gerd.burchard@bni-hamburg.de


Summary
Eosinophilia in Returning Travelers and Migrants
Introduction: Eosinophilia in travelers returning from tropical countries is often caused by helminths. The high eosinophil counts arise particularly from tissue migration of invasive larvae.
Methods: Review of literature selected by means of a Medline search using the MeSH terms "eosinophilia" and "helminth."
Results: The patient's geographic and alimentary history may suggest infection with particular parasitic worms. A targeted diagnostic approach is suggested. The physician should concentrate on the principal signs and be guided by the geographic and alimentary history. Elaborate diagnostic measures are seldom indicated.
Discussion: Although eosinophilia alone has low positive predictive value for a worm infection, it points clearly to helminthosis if the patient has recently returned from the tropics and the eosinophilia is new.
Dtsch Arztebl 2008; 105(46): 801–7
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0801
Key words: eosinophilia, helminth infection, foreign travel, migration, differential diagnosis


Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4608
eTabelle:
www.aerzteblatt.de/artikel08m801
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
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