SUPPLEMENT: PRAXiS

Praxisführung: IGeL ohne Stachel

Dtsch Arztebl 2008; 105(46): [12]

Assmann, Charlotte; Hodek, Jan-Marc; Greiner, Wolfgang

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LNSLNS Um Missverständnisse und Konflikte zu vermeiden, ist die richtige Kommunikation bei IGeL erforderlich.

Fotos: Fotolia
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Studien bestätigen die Bereitschaft der Bevölkerung, finanzielle Ressourcen für ihre Gesundheit aufzuwenden, woraus das große Potenzial des Markts für individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) deutlich wird. Neben einem gestiegenen Gesundheitsbewusstsein und einer verstärkt wahrgenommenen Eigenverantwortung der Patienten sowie der hieraus erwachsenden Zahlungsbereitschaft deutet die langfristige demografische Entwicklung auf steigende Nachfragepotenziale für Gesundheitsleistungen hin. Diese Entwicklung nähert sich der Gesundheitsdefinition der Welt­gesund­heits­organi­sation an, die Gesundheit nicht nur als Abwesenheit von Krankheit, sondern als „Zustand des völligen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens“ beschreibt. Hierdurch wird der Gesundheitsmarkt um die Kundengruppe der „Nichtkranken“ erweitert, die ein anderes Leistungsspektrum nachfragt.

Alle laut Gemeinsamem Bundes­aus­schuss (G-BA) als „medizinisch notwendig“ bewerteten Leistungen werden von der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung (GKV) abgedeckt. Der „zweite Gesundheitsmarkt“ geht über die Standardleistungen des gesetzlichen Leistungskatalogs hinaus. Unter Berücksichtigung des individuellen Gesundheitszustands und spezifischer Risikofaktoren eines Patienten können diese aber durchaus sinnvoll und medizinisch empfehlenswert sein.

Im Jahr 1998 veröffentlichte die Kassenärztliche Bundesvereinigung erstmals einen Empfehlungskatalog für sinnvolle ärztliche Zusatzleistungen, der derzeit rund 250 verschiedene Zusatzangebote umfasst. Als Beispiele sind hier neben zusätzlichen Vorsorgeuntersuchungen auch labordiagnostische Wunschleistungen (Blutgruppenbestimmung), medizinisch-kosmetische Leistungen (Entfernung von Tätowierungen), psychotherapeutische Angebote, alternative Heilverfahren, Sportmedizin oder neuartige Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Sauerstofftherapien, apparative Schlafbildanalyse) zu nennen.

IGeL sind für Vertragsärzte eine zusätzliche Einnahmequelle. So beträgt der Jahresumsatz mit IGeL nach einer Hochrechnung der Studienergebnisse des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO) rund eine Milliarde Euro. Selbstzahlerleistungen bieten somit sowohl für Ärzte als auch Patienten viel Potenzial. Um jedoch auf der anderen Seite Missverständnisse und Konflikte zwischen beiden Seiten zu vermeiden, ist die richtige Kommunikation von IGeL erforderlich. Diese kann im Rahmen der Marketingkonzeption strategisch und operativ konzipiert werden, damit beide Parteien mit dem Ergebnis zufrieden sind. Die Entwicklung eines solchen, umfassenden und praxisspezifischen Marketingkonzepts ist das Ziel dieses Beitrags.

Zunächst ist zu beachten, dass Marketing nicht nur eine Funktion zur Absatzförderung ist, sondern ein Konzept für das Verhalten des gesamten Unternehmens darstellt. Die Ausrichtung aller internen und externen Aktivitäten am Markt und am Kunden sollte im Mittelpunkt aller Marketingbemühungen stehen. Erfolgreiches Marketing muss dabei auch im Kleinunternehmen „Arztpraxis“ systematisch durchgeführt werden, wozu sich der aus vier Phasen bestehende Managementprozess anbietet. Der Ausgangspunkt jedes Marketingprozesses bildet die Analyse der Marktsituation. Auf dieser Grundlage wird dann ein Konzept für die entsprechenden Marktsegmente, Zielgruppen und Maßnahmen entwickelt (Planung). Daran schließt sich die Umsetzung der Maßnahmen an, deren Erfolg abschließend in der vierten Phase kontrolliert wird. Der Beitrag konzentriert sich vor allem auf den Bereich der Planung von Marketingstrategien und -instrumenten.

Bei Gesundheitsdienstleistungen spielen stets Informationsasymmetrien zwischen Arzt und Patient eine bedeutende Rolle. Diese führt aufseiten des Patienten zu Unsicherheiten bezüglich des Nutzens von ärztlichen Leistungen und verringert seine Mitbestimmungsmöglichkeiten am Behandlungsprozess. Anbieter werden durch ihren Wissensvorsprung dagegen in eine Machtposition versetzt. Dies erschwert dem Patienten die Bewertung von Gesundheitsleistungen hinsichtlich Qualität, Ergebnis und Zufriedenheit, woraus besondere Herausforderungen an ein adäquates Marketing resultieren: Gesundheitsleistungen sind in hohem Maß Erfahrungs- und Vertrauensleistungen, die vor der Inanspruchnahme kaum beurteilt werden können. Durch die vermittelten Informationen im Rahmen von Marketing wird die Transparenz des Angebots von (individuellen) Gesundheitsleistungen gefördert. Aus dem Angebot von IGeL folgt eine Veränderung der Rollen von Arzt und Patient. Der Arzt wird idealerweise zum Gesundheitsberater, der die Dienstleistungswünsche der (souveränen) Kunden erfüllt. Der Patient wird zum Kunden, der gesundheitsfördernde Selbstzahlerleistungen im „Dienstleistungsunternehmen Arztpraxis“ nachfragt.

Marketingstrategien und -instrumenteneinsatz
Festlegung der Marketingziele, Marktsegmente und Marktstrategien (Produkte und Zielgruppen)
Grundlage jedes Marketingkonzepts ist die Analyse des Markts und seiner Kunden (primäre und sekundäre Marktforschung). Im Fall des niedergelassenen Arztes stellen die Patienten die Kernzielgruppe dar, die hinsichtlich demografischer, sozioökonomischer oder krankheitsspezifischer Faktoren analysiert werden kann. Hierbei geben zum Beispiel Alter und Krankheitsvorgeschichte, aber auch Einkommensverhältnisse, Bildungsniveau, berufliche Situation oder Freizeitverhalten bestehender und potenzieller Patienten Hinweise auf Interessen und Bedürfnisse. Diese Erfassung des Istzustands dient als Grundlage für die Entwicklung und Umsetzung einer Marketingstrategie. Mithilfe der Analysen werden Stärken und Schwächen der eigenen Praxis sowie Potenziale und Risiken des Markts zusammengeführt.

In Abhängigkeit der Analyseergebnisse müssen Segmentierungskriterien für den Verkauf von IGeL ausgewählt werden, beispielsweise könnte ein Schwerpunkt auf das „Marktsegment“ der (Krebs-)Vorsorgeleistungen gelegt werden. Die konkrete Definition einer Zielgruppe ist in diesem Fall abhängig von der speziellen Krebsart und Schwerpunktlegung der Praxis. Ein über alle Arztgruppen hinweg häufig gewähltes Zielsegment für Selbstzahlerleistungen stellen (wenig überraschend) die höher Gebildeten und „Besserverdiener“ dar, welche zahlreichen Erhebungen zufolge auch überdurchschnittlich oft diese Leistungen in Anspruch nehmen. Bei der spezifischen Bestimmung der Zielgruppe müssen ebenfalls die bestehende Marktposition, die medizinische Aus- und die künftige Weiterbildung sowie Fähigkeiten und Qualifikationen außerhalb der beruflichen Bildung berücksichtigt werden. Eine weitere äußerst wichtige Frage liegt in der Festlegung des Wettbewerbsverhaltens, also der Differenzierung der Arztpraxis (durch „Sich-Abheben“ von anderen Leistungserbringern) mittels Entwicklung eines spezifischen Profils, um eine passende Patientenklientel anzusprechen.

Festlegung der Marketinginstrumente
- (Ärztliche Dienst-)Leistungspolitik: Patienten werden diejenigen IGeL-Anbieter wählen, deren Qualität und Leistungsspektrum sie überzeugt. Ein hoher Grad der Differenzierung von Wettbewerbern, guter Service und Patientenorientierung spielen dabei eine große Rolle. Aus diesem Grund stellt die Leistungspolitik die Basis und damit den wichtigsten Teil einer Marketingkonzeption dar. Ziel der Leistungspolitik ist die Entwicklung, Variation und gegebenenfalls notwendige Eliminierung angebotener Leistungen. Das Leistungsspektrum einer Arztpraxis umfasst in erster Linie die Versorgung, Diagnose und Therapie von Krankheiten, aber auch Fragen rund um Service, Qualitätsgestaltung oder Markenbildung. Die Verbesserung des tatsächlichen oder gefühlten Gesundheitszustands des Patienten steht dabei stets im Mittelpunkt aller Bestrebungen. Dazu können IGeL beitragen.

IGeL ermöglichen den Patienten Wahlmöglichkeiten zwischen verschiedenen Leistungsarten und damit eine medizinische Versorgung gemäß ihren individuellen Präferenzen. Für die Zielgruppe der Patienten sind, neben Servicefaktoren und Kompetenzen der Mitarbeiter, vor allem eine hohe Qualität der Leistungen sowie eine vertrauliche Beziehung zum Arzt bedeutende Faktoren für die Inanspruchnahme von Selbstzahlerleistungen. Eine Zertifizierung des Qualitätsmanagements und Nachweise über aktuelle Fortbildungen können ein Qualitätsmerkmal bedeuten, das die Leistungen qualitativ aufwertet und den Absatz von IGeL steigern kann. Eine klare Unterscheidung zwischen GKV- und Selbstzahlerleistungen hilft dem Patienten, selbst zu entscheiden, ob er eine laut G-BA nicht unbedingt medizinisch notwendige Leistung in Anspruch nehmen will.

Die verschiedenen Leistungen decken dabei eine große Bandbreite ab: Laut einer Studie des WIdO liegen derzeit mit einem Anteil von 19,1 Prozent die zusätzlichen Ultraschalluntersuchungen an der Spitze aller IGeL, gefolgt von Glaukomvorsorgeuntersuchungen (12,7 Prozent) und Krebsvorsorge für Frauen über die kassenärztlichen Leistungen hinaus (12,1 Prozent). Grundsätzlich ist zu bemerken, dass der Begriff IGeL rechtlich nicht geschützt ist und keine offizielle oder verbindliche Liste existiert, sondern nur der erwähnte Empfehlungskatalog sowie eventuelle Aufstellungen einzelner Berufsverbände. Dies hat zur Folge, dass jeder Arzt Leistungen erbringen darf, die er selber als IGeL deklarieren kann. Auch eine neutrale, unabhängige Bewertung oder Qualitätsprüfung findet nicht statt. Einschränkend muss hier bemerkt werden, dass bei der Erbringung (und Abrechnung) der Leistungen das Berufsrecht gilt. Dies bedeutet beispielsweise, dass auch als IGeL nur Leistungen angeboten werden dürfen, die fachgebietskonform sind.

- Kommunikationspolitik: Ziel ist es, (zulässige) angemessene Kommunikationsmittel zu nutzen, um über Leistungen, Praxisleitbild, Qualifikationen, Erfahrungen, Fortbildungen, Praxisangebot sachgerecht und angemessen zu informieren. Beispiele für Werbeträger und Kommunikationswege sind Faltblätter oder Broschüren über die Praxis im Allgemeinen oder einzelne Leistungen, wie Internet- und Medienauftritte, Publikationen, Presseberichte, Anzeigen, Inserate, Informationsveranstaltungen, Seminare, Recall-Systeme für Patienten, und vor allem die persönliche Kommunikation mit den Patienten. Eine gute Erreichbarkeit der Praxis über verschiedene Wege und Medien sowie ein professioneller Umgang damit sind wichtig für die Patientenzufriedenheit und damit für den Vertrieb von Leistungen. Weitere wichtige Punkte, welche alle der Kommunikationspolitik einer Praxis zugerechnet werden können, sind eine professionelle Gestaltung von Patienteninformationen, ein geschulter Umgang der Mitarbeiter mit den Patienten oder der Aufbau eines systematischen „Kundenbetreuungssystems“ im Sinne regelmäßig wiederkehrender Ansprachen (zum Beispiel zu fälligen Kontrolluntersuchungen).

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Es sind jedoch auch einige rechtliche Restriktionen bezüglich der Kommunikation beziehungsweise Bewerbung von Gesundheitsleistungen zu beachten. Grenzen von Werbung durch Ärzte – die mit dem Verbot berufswidriger Werbung in der (Muster-)Berufsordnung für Ärzte sowie durch das Heilmittelwerbegesetz und das Gesetz gegen unlauteren Wettbewerb definiert sind – müssen berücksichtigt werden. Ein „Werbeverbot“ besteht jedoch keinesfalls. Die aktuelle (Muster-)Berufsordnung 2006 für Ärztinnen und Ärzte in Deutschland der Bundes­ärzte­kammer untersagt lediglich berufswidrige Werbung: „Berufswidrig ist insbesondere anpreisende, irreführende oder vergleichende Werbung. Ärztinnen und Ärzte dürfen eine solche Werbung durch andere weder veranlassen noch dulden.“ Werbung von Ärzten ist also berufswidrig, wenn diese nicht sachangemessen und interessengerecht aufbereitet ist, wenn sie eine Beeinträchtigung für das zu schützende Gut der Volksgesundheit darstellt oder aufdringlich ist und lediglich auf finanzielle Gewinne abzielt. Ein wichtiger Punkt liegt also in der Unterscheidung zwischen berufswidriger Werbung und legitimer ärztlicher Information: Werbung zielt auf den „Verkauf“ ärztlicher Leistungen ab, was nicht gestattet ist.

Hinsichtlich des Marketings von IGeL bedeutet dies, dass lediglich über das Angebot sachlich informiert, aber nicht anpreisend geworben beziehungsweise auf einen Verkauf hingewirkt werden darf. Diese Sachlichkeit ist in der Regel dann gegeben, wenn Inhalte berufsbezogen sind, Darstellungen zurückhaltend und dezent vollzogen werden, die Kommunikation unaufdringlich stattfindet und hierbei keine Kosten für den Empfänger anfallen. Informationen müssen wertungsfrei dargestellt werden, schließlich sollen diese die Patienten befähigen, sich frei und selbstständig für einen Leistungsanbieter beziehungsweise eine Leistung zu entscheiden.

Eine weitere, eher individuelle Grenze bilden zudem ethische Fragen und Moralvorstellungen. Es besteht die Gefahr, dass der Patient Angebot und Vermarktung zusätzlicher Leistungen negativ auffasst und dem Arzt finanzielle Interessen vorwirft. Dies bietet jedoch gleichzeitig die Chance, den Kunden besonders stark und langfristig zu überzeugen, indem durch seriöse Beratung und Entkräftung möglicher Vorwürfe das Vertrauensverhältnis sogar noch intensiviert wird.

- Vertriebspolitik: Der primäre Vertrieb von ärztlichen Leistungen findet in der Arztpraxis des Niedergelassenen statt. Hierfür müssen attraktive Rahmenbedingungen für den Patienten geschaffen werden: Verfügbarkeit und Zugänglichkeit, wie zum Beispiel eine gute Erreichbarkeit zwecks Terminvereinbarung, die teilweise Erweiterung der Öffnungszeiten vom frühen Morgen (zum Beispiel sieben Uhr) bis in den Abend (zum Beispiel 20 Uhr) oder die Einrichtung besonderer Sprechzeiten speziell für IGeL, sind wichtige Faktoren für Vertrieb und Service. Der Absatz der Leistungen wird durch eine einfachere Integration in Alltag und Berufsleben der Patienten gefördert. Ein Arzt sollte ebenfalls zumindest in üblichen Verzeichnissen wie den Gelben Seiten und wichtigen Websites aufgelistet sein.

Als alternativer Vertriebsweg für IGeL-Leistungen besteht die Möglichkeit, ein „Gesundheitszentrum“ zu gründen, in das Selbstzahlerleistungen ausgelagert werden. Auch ein separates Sprechzimmer, das lediglich für IGeL und andere private Leistungen verwendet wird, kann eingerichtet werden. Über Kooperationen mit anderen Einrichtungen des Gesundheitswesens können IGeL ebenfalls angeboten werden. Wichtig ist es, dass im Rahmen des Vertriebs kein Druck auf den Patienten zum Kauf von IGeL aufgebaut wird. Ausreichende Bedenkzeit von mindestens einem Tag und ein schriftliches Angebot sollten Standard einer seriösen Beratung sein.

- Preispolitik und Rechnung: Obgleich der Arzt die Preise nicht völlig willkürlich festlegen darf, können sie von Praxis zu Praxis variieren. Laut Berufsrecht (und bestätigt durch ein Urteil des Bundesgerichtshofs [BGH]) ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) die einzige Grundlage für die Vergütung ausnahmslos aller privaten Selbstzahlerleistungen (BGH, Urteil vom 23. März 2006, Az.: III ZR 223/05). Der Steigerungssatz bietet hier jedoch einige Variationsmöglichkeiten – vom einfachen Satz bis zum 2,3-fachen Satz kann der Arzt den vorgegebenen Preis ohne Mehraufwand beziehungsweise Begründung verändern. Eine Erhöhung bis zum 3,5-fachen Satz ist mit schriftlicher Begründung möglich, wenn der Arzt hierin die besondere Schwierigkeit oder einen erhöhten Zeitaufwand darlegen kann. Auch ist es gestattet, durch die Wahl eines Steigerungssatzes mit mehreren Stellen hinter dem Komma einen glatten Rechnungsbetrag zu erzeugen. In vielen Fällen sind die Leistungen zudem so speziell oder neuartig, dass sie nicht in der offiziellen Gebührenordnung enthalten sind. In diesen Fällen muss der Arzt eine nach Art und Aufwand vergleichbare Leistung der GOÄ ansetzen („analoge Bewertung“). Daraus erwächst zusätzlich ein begrenztes Gestaltungspotenzial bei der Preissetzung. Pauschale Honorare oder Vereinbarungen eines Stundensatzes sind unzulässig.

Eine andere Möglichkeit ist die Vereinbarung von flexiblen Zahlungsvereinbarungen (zum Beispiel ein Ratenkredit in Kooperation mit einer Bank), was insbesondere bei größeren Summen ein geeignetes Marketinginstrument darstellen kann.

Aus rechtlichen Gründen muss der Kunde vor der Leistungserbringung eine Vereinbarung unterschreiben, in der er erklärt, dass die Behandlung ausdrücklich auf seinen Wunsch erfolgt und dass er darüber aufgeklärt wurde, dass die IGeL nicht zum Leistungsumfang der GKV zählt, also kein Anspruch auf Erstattung durch die Krankenkasse besteht. Die Vereinbarung muss außerdem die einzelnen Leistungen und die voraussichtliche Honorarhöhe auflisten. Im Anschluss an die Behandlung muss dem Patienten eine ordnungsgemäße Rechnung nach der GOÄ ausgestellt werden (unter anderem müssen gewählte Gebührenziffer und Steigerungsfaktor ersichtlich sein). Der Anteil der Formfehler liegt nach den Ergebnissen der Studie des WIdO sehr hoch. In fast zwei Dritteln aller Fälle fehlte es an einer schriftlichen Vereinbarung. In 15,9 Prozent der Fälle wurde gar keine Rechnung ausgestellt.

Ein besonderes Augenmerk muss auf das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient gelegt werden, das durch die neue „Verkaufssituation“ empfindlich gestört werden kann. Vom Arzt wird erwartet, nicht aus eigener, finanzieller Motivation heraus Leistungen zu erbringen, sondern zum Nutzen des Patienten. Der Gefahr des Vorwurfs finanzieller Interessen kann am besten durch seriöse und ehrliche Informationen entgegengewirkt werden. Ein sensibler Umgang mit dem Verkauf von Selbstzahlerleistungen, bei gleichzeitig sicherem und überzeugendem Auftreten des Arztes, ist also erforderlich.

Fazit: Aus Perspektive des Arztes bieten IGeL eine Möglichkeit, die finanzielle Situation der Praxis zu verbessern. Die Existenzsicherung von Arztpraxen sollte jedoch grundsätzlich durch die Regelversorgung gewährleistet bleiben. Zur Steigerung der Einnahmen durch IGeL muss zunächst das Marketingkonzept grundsätzlich an das Praxisprofil angelehnt werden, sodass ein einheitliches und stimmiges Bild der Praxis entsteht. Bei allen Potenzialen dürfen mögliche Gefahren jedoch nicht übersehen werden. Marketing von IGeL muss einerseits ausführliche Patienteninformation bieten, Aufklärung leisten und dazu Interesse wecken. Andererseits dürfen Patienten nicht durch „zu viele“ und unseriöse Marketinginstrumente verärgert werden. Die notwendigen Voraussetzungen (hohe Patientenbindung und ein Vertrauensverhältnis) dafür werden im Praxisalltag im Umgang mit Patienten gelegt. Dies bildet das Fundament im Rahmen eines Gesamtmarketingkonzepts für die Arztpraxis und die Grundlage für den Arzt, „IGeL ohne Stachel“ anzubieten und zu verkaufen. Das Konzept kann zudem nur erfolgreich sein, wenn die Kommunikation seriös und unaufdringlich erfolgt, sie dem Patienten die Chance bietet, zwischen Regelversorgung und Wahlleistungen zu wählen, und ihm die Eigenverantwortung bezüglich seiner medizinischen Versorgung und Gesundheit überlässt. Des Weiteren dürfen Patienten nicht verunsichert oder durch erzeugte Angst zum Kauf einer IGeL gedrängt werden. Dies würde die Ausnutzung des Wissensvorsprungs in der Rolle des „Prinzipals“ sowie des Vertrauensverhältnisses bedeuten.

Transparentes Marketing und die Umsetzung der Empfehlungen der Bundes­ärzte­kammer hierzu ermöglichen eine vollständige und rechtlich einwandfreie Erbringung der Selbstzahlerleistungen. In diesen Empfehlungen enthalten sind unter anderem die Forderungen nach sachlicher Information (ohne pauschale Abwertung des GKV-Leistungskatalogs), seriöser Beratung (keine Verunsicherung, kein Wecken von Ängsten, kein Aufdrängen der Leistungen), Aufklärung des Patienten, angemessener Informations- und Bedenkzeit, der Aushändigung eines schriftlichen Behandlungsvertrags und die Abrechnung der Leistungen nach GOÄ.

Charlotte Assmann, Jan-Marc Hodek, Wolfgang Greiner
Fakultät für Gesundheitswissenschaften,
Gesundheitsökonomie und Gesundheitsmanagement,
Universität Bielefeld

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