Die degenerative lumbale Spinalkanalstenose – Aktuelle Strategien in Diagnostik und Therapie: Schlusswort

zu dem Beitrag von Prof. Dr. med. Claudius Thomé, Dr. med. Frerk Meyer, PD Dr. med. Wolfgang Börm in Heft 20/2008

Entsprechend des im Artikel angeführten Algorithmus werden Patienten mit lumbaler Spinalkanalstenose zunächst konservativ behandelt. Selbstverständlich sind hierbei mannigfaltige konservative Therapiemodalitäten möglich, und wir danken den Autoren für ihre Zuschriften. Allerdings bietet ein allgemeiner Behandlungsalgorithmus keinen Raum für Details. Die Übersichtsarbeit sollte den aktuellen wissenschaftlichen Kenntnisstand nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin darlegen, um den Lesern die Diagnose der Erkrankung zu erleichtern und schließlich evidenzbasierte Entscheidungshilfen für die Behandlung zu geben. Frau Engel und Herr Seidel propagieren spezielle physiotherapeutische Konzepte als festen Bestandteil in der Therapie der lumbalen Spinalkanalstenose. Leider gibt es nach wie vor keinen Nachweis, dass bestimmte konservative Therapiekonzepte anderen Maßnahmen überlegen sind, sodass entsprechende Empfehlungen für unseren Artikel nicht abgeleitet werden konnten. Während für den operativen Behandlungspfad Studienergebnisse vorliegen, fehlen diese zur konservativen Therapie (1). Dementsprechend ist die Wirksamkeit der verschiedenen Behandlungsoptionen weiterhin unklar und die Durchführung entsprechender Studien wäre mehr als wünschenswert.

Engel und Seidel mahnen zudem vor einem multimodalen konservativen Therapiekonzept ein standardisiertes Diagnoseinstrument an und empfehlen ein von ihnen entwickeltes System. Dieses ist jedoch wie die meisten publizierten Erfassungssysteme für Skeletterkrankungen allgemein und für chronische Schmerzpatienten mit hoher Prävalenz psychosozialer Störungen konzipiert (2). Obgleich eine systematische prätherapeutische Beurteilung von Wirbelsäulenpatienten sinnvoll erscheint, existiert bislang weder ein verbreitetes Diagnostiksystem, noch ist jemals gezeigt worden, dass die Verwendung eines solchen Systems tatsächlich das Behandlungsergebnis verbessert.

Die abschließende Feststellung zur initialen Durchführung eines nicht operativen Therapieversuchs deckt sich mit unserem Behandlungsalgorithmus. Das Auftreten von akuten Lähmungserscheinungen oder unerträglichen, nicht therapierbaren Schmerzen, die eine unmittelbare Operation erfordern können, sind bei lumbalen Spinalkanalstenosen selten (1) und meist durch begleitende Bandscheibenvorfälle bedingt. Selbstverständlich kann es auch bei radiologisch massiven Stenosen zur Beschwerderückbildung unter konservativer Therapie kommen. Führt die mehrmonatige konservative Therapie jedoch nicht zu einer ausreichenden Besserung, so ist die operative Therapie nachweislich indiziert.

Frau Henneberg zeigt in ihrer Zuschrift als Behandlungsoption für inoperable Patienten die epidurale Injektion mit Kortikoiden und Lokalanästhetika auf. Obgleich aufgrund anästhesiologischer Fortschritte und minimalinvasiver Optionen nur wenige Patienten als inoperabel gelten, findet ihr Vorschlag, diese Injektionstherapie bei der lumbalen Spinalkanalstenose zu evaluieren, unsere Unterstützung. Leider ist die epidurale Kortikoidinjektion bislang bei Patienten mit unilateraler lumbaler Wurzelkompression untersucht worden (1, 3) und nicht bei Patienten mit Spinalkanalstenose. Solange jedoch die anhaltende Wirksamkeit beziehungsweise die Überlegenheit gegenüber Behandlungsalternativen nicht gezeigt ist, können derartige, häufig nicht zugelassene Therapien nicht in evidenzbasierte Behandlungsrichtlinien integriert werden, zumal sie als invasive Maßnahmen nicht risikolos sind. DOI: 10.3238/arztebl.2008.0824

Prof. Dr. med. Claudius Thomé
Neurochirurgische Klinik
Universitätsklinikum Mannheim
Medizinische Fakultät Mannheim der Universität Heidelberg
Theodor-Kutzer-Ufer 1-3
68167 Mannheim
E-Mail: [e-mail]

PD Dr. med. Wolfgang Börm
Neurochirurgische Klinik
Ev. Luth. Diakonissenanstalt Flensburg
Marienhölzungsweg 4
24939 Flensburg
E-Mail: [e-mail]

Dr. med. Frerk Meyer
Klinik für Neurochirurgie
Evangelisches Krankenhaus Oldenburg
Steinweg 13–17
26122 Oldenburg
E-Mail: [e-mail]

Interessenkonflikt
Die Autoren aller Diskussionsbeiträge erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Literatur

1. Theodoridis T, Krämer J, Kleinert H: Konservative Behandlung der lumbalen Spinalkanalstenose – eine Übersicht. Z Orthop Unfall 2008; 146: 75–9.

2. Niemier K, Ritz W, Seidel W: Funktionelle muskuloskeletale Diagnostik. Manuelle Medizin 2007; 45: 123–7.

3. Ng L, Chaudary N, Sell P: The efficacy of corticosteroids in periradicular infiltration for chronic radicular pain: a randomized, double-blind, controlled trial. Spine 2005; 30: 857–62.