ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2008Medizinische Versorgungszentren: Nicht alle Erwartungen bestätigt

POLITIK

Medizinische Versorgungszentren: Nicht alle Erwartungen bestätigt

Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A-2500 / B-2124 / C-2052

Müller, Susanne; Köppl, Bernd

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Pionierrolle: Als erste Krankenkasse bietet die TK ihren Versicherten an, sich im Rahmen der integrierten Versorgung in Köln (Foto) oder in Hamburg interdisziplinär in einem MVZ behandeln zu lassen. Die Einrichtungen heißen Atrio-Med. Foto: Atrio-Med
Pionierrolle: Als erste Krankenkasse bietet die TK ihren Versicherten an, sich im Rahmen der integrierten Versorgung in Köln (Foto) oder in Hamburg interdisziplinär in einem MVZ behandeln zu lassen. Die Einrichtungen heißen Atrio-Med. Foto: Atrio-Med
Medizinische Versorgungszentren haben sich inzwischen als alternative ambulante Versorgungsform etabliert. Eine Umfrage gibt Einblicke in die Strukturen.

Fünf Jahre nach Inkrafttreten des GKV-Modernisierungsgesetzes sind Medizinische Versorgungszentren (MVZ) Teil der Versorgungsrealität in Deutschland. Das zeigt allein schon die Zahl von mehr als 1 000 zugelassenen MVZ. Für ein aktuelles Stimmungsbild startete der Bundesverband Medizinische Versorgungszentren (BMVZ) im Juni 2008 eine Befragung unter den MVZ-Trägern. Fragebögen wurden an 985 Medizinische Versorgungszentren und Polikliniken versandt, von denen bis zum Stichtag 146 (14,8 Prozent) an die Verbandsgeschäftsstelle zurückgesandt wurden.

Die Fragebogenaktion sollte zum einen klären, wie sich die Beziehungen der MVZ zu den jeweils zuständigen Kassenärztlichen Vereinigungen, Krankenkassen sowie den niedergelassenen Ärzten entwickelt haben. Zum anderen zielte sie darauf ab, typische Argumente, die im Zusammenhang mit MVZ vorgebracht werden, zu überprüfen. Abgesehen von dem Umstand, dass die Gruppe der kleinen MVZ mit zwei oder drei Ärzten statistisch etwas unterrepräsentiert ist, liefern die Antworten ein repräsentatives Bild und lassen verallgemeinerbare Schlüsse auf die Gesamtsituation der MVZ zu.

Das Potenzial wird noch nicht überall ausgeschöpft
MVZ haben Potenzial, aber nicht alles, was von ihnen bei der Einführung erwartet wurde, wird durch die Realität auch bestätigt.

- MVZ bieten flexible Arbeitsverhältnisse für Ärzte an. Ein klassisches Argument ist, dass MVZ (trotz längerer Sprechstundenangebote) den Ärztinnen und Ärzten die Möglichkeit bieten, flexible Arbeitszeitmodelle zu nutzen. Dies sei vor allem für Ärztinnen sehr attraktiv, weil Beruf und Familie besser miteinander in Einklang gebracht werden könnten.

Laut Umfrage verfügt das Durchschnitts-MVZ über 4,4 Zulassungen, die mit 5,8 Ärzten besetzt sind. In der Tat werden die Zulassungen der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) also häufig auf mehrere Ärzte verteilt. Je größer ein MVZ ist, umso öfter werden Teilzeitstellen angeboten und genutzt. Statistisch entfallen auf jede Zulassung eines MVZ 1,3 Ärzte. Die Annahme, dass dabei vor allem Frauen von den Möglichkeiten zur Teilzeitarbeit profitieren, bestätigt sich dagegen nicht. Der Anteil der in MVZ tätigen Ärztinnen ist nicht signifikant größer als der Anteil an Ärztinnen in der ambulanten Medizin insgesamt. Eine Ausnahme bilden hier nur die Polikliniken nach § 311 SGB V, also die wesentlich älteren Versorgungszentren, in denen zu 76 Prozent Ärztinnen beschäftigt sind.

Beim Geschlechterverhältnis wirkt nach, dass insbesondere in den ersten Gründungsjahren und vor allem bei MVZ in ärztlicher Trägerschaft die Männer gründungsfreudiger waren als ihre Kolleginnen. Es ist jedoch davon auszugehen, dass wegen des wachsenden Anteils von Anstellungsverhältnissen die Zahl der in MVZ beschäftigten Ärztinnen deutlich steigen wird.

- Managementfähigkeiten. Als maßgebliche positive Eigenschaft der MVZ wird auch gesehen, dass sie den Zusammenschluss mehrerer Ärzte erlauben. Dadurch können die Verwaltung und der bürokratische Aufwand weg vom Arzt in die Hände eines Managements verlagert werden. Dennoch gaben lediglich 44 Prozent der Einrichtungen an, mindestens eine Person zu beschäftigen, die ausschließlich mit Management- oder Leitungsaufgaben betraut ist. Im Umkehrschluss bedeutet dies, dass in mehr als der Hälfte aller Medizinischen Versorgungszentren das Potenzial der Auslagerung arztfremder Bürokratie (noch) nicht genutzt wird. Erwartungsgemäß zeigt die Detailanalyse, dass größere Einrichtungen (ab zehn Ärzten) zu 86 Prozent über spezielle Verwaltungsstrukturen verfügen, wohingegen drei Viertel der MVZ mit zwei bis vier Ärzten keine Verwaltungskraft beschäftigen.

- Kooperation mit weiteren Versorgungsanbietern. MVZ sollen nicht nur die zwischenärztliche Kooperation verbessern, sondern auch die Zusammenarbeit mit anderen nicht ärztlichen Leistungserbringern fördern. Die Umfrageergebnisse zeigen jedoch, dass nur an etwa der Hälfte der MVZ-Standorte mindestens ein weiterer Gesundheitsdienstleister integriert ist. Bei 15 Prozent der Medizinischen Versorgungszentren sind im selben Gebäude ärztliche Kollegen in einer Niederlassung tätig, zu denen offensichtlich ein gutes Verhältnis besteht. Von den nicht ärztlichen Leistungserbringern sind am häufigsten Physiotherapeuten (33 Prozent), Apotheken (21 Prozent), Sanitätshäuser (19 Prozent) sowie Sprach- und Ergotherapeuten (16 Prozent) räumlich angegliedert.

- Fachübergreifende Zusammenarbeit. Bezüglich des für MVZ gesehenen Potenzials, die Versorgung der Patienten durch die räumlich nahe ärztliche Kooperation qualitativ zu verbessern, hat die BMVZ-Umfrage ergeben, dass tatsächlich vier Fünftel aller MVZ eine gemeinsame elektronische Patientenakte führen. Dennoch zeigt es sich, dass in nahezu der Hälfte aller MVZ nach Selbsteinschätzung nur maximal zehn Prozent der Patienten durch mehr als einen Arzt desselben Zentrums behandelt werden. In der Gruppe der kleinen MVZ liegt dieser Wert sogar bei knapp 70 Prozent, wohingegen es bei Einrichtungen ab zehn Ärzten deutlich mehr MVZ-interne fachübergreifende Behandlungen gibt.

Versorgungszentren, die sich als auf einen medizinischen Schwerpunkt ausgerichtet definierten (dieser Gruppe ordneten sich 22 Prozent aller MVZ zu), gaben zudem überdurchschnittlich oft an, einen sehr hohen Prozentsatz ihrer Patienten (50 bis 70 Prozent) durch mehrere Ärzte desselben MVZ zu behandeln. Auch überwiegend hausärztlich ausgerichtete MVZ geben mehr gemeinsame Patientenkontakte an als jene, die sich als überwiegend fachärztlich ausgerichtet einstuften. Diese Ergebnisse waren insgesamt zu erwarten und widerlegen daher Annahmen, dass es innerhalb von MVZ zu medizinisch nicht gerechtfertigten Ringüberweisungen kommt.

- MVZ und Integrationsverträge nach § 140 SGB V. MVZ gelten als „geborene Partner“ der integrierten Versorgung (IV). Dennoch verfügen derzeit bundesweit nur 28 Prozent der Medizinischen Versorgungszentren über IV-Verträge. Mehr als zwei Fünftel der MVZ gaben sogar an, kein Interesse am Abschluss von Direktverträgen mit Krankenkassen zu haben. Diese ablehnende Haltung ist in den norddeutschen KVen mit 69 Prozent am ausgeprägtesten, wohingegen in den städtischen KV-Regionen Berlin, Hamburg und Bremen der Anteil der Zentren, die IV-Verträge abgeschlossen haben, mit 45 Prozent deutlich über dem Durchschnitt liegt.

Da in den Stadtstaaten auch der Anteil der MVZ, die sich als fachärztliche Spezialversorger einstufen, mit 41 Prozent doppelt so hoch ist wie im Durchschnitt, ist zu vermuten, dass sich die hohe Zahl der IV-Verträge vor allem auf hoch spezialisierte Leistungen bezieht, die von MVZ in der Fläche deutlich seltener erbracht werden können. Es überrascht auch nicht, dass die Antworten zeigen, dass größere MVZ mit zehn und mehr Ärzten im Schnitt dreimal so häufig über einen IV-Vertrag verfügen als MVZ mit bis zu vier Ärzten. Hier zeigt sich, dass kleine MVZ zwar die fachübergreifende Versorgung für ihre Patienten verbessern können, aber nicht die Kraft für weitergehende IV-Verhandlungen besitzen.

- MVZ und Krankenkassen. Krankenkassen spielen bei der Entwicklung und der Perspektive von MVZ kaum eine Rolle. Weder sind sie in der Gründungsphase relevant beteiligt noch werden sie als wichtiger Ansprechpartner bei der Lösung künftiger Probleme angesehen. 88 Prozent der MVZ geben an, ein nur neutrales oder gar kein Verhältnis (Antwortmöglichkeit: „kein Kontakt“) zu den Kassen zu haben. Die Krankenkassen unterschätzen das Potenzial für die Weiterentwicklung von neuen Versorgungsformen durch MVZ. Eine Konsequenz daraus ist die geringe Bedeutung der IV-Versorgung für die meisten MVZ.

Gespaltenes Verhältnis zu den KVen
Die Kassenärztlichen Vereinigungen schaffen sich neue Gegner, wenn sie Medizinische Versorgungszentren nicht als Teil der Versorgungsrealität akzeptieren.

- MVZ und Kassenärztliche Vereinigungen. Mehrheitlich wird die Rolle der KVen als kritisch und behindernd angesehen. Allerdings gibt es starke regionale Unterschiede. So fühlen sich die Brandenburger (55 Prozent), Berliner (53 Prozent), hessischen (45 Prozent) und niedersächsischen (42 Prozent) MVZ-Träger überdurchschnittlich oft durch die zuständige Kassenärztliche Vereinigung behindert, wohingegen von den bayerischen und thüringischen MVZ kein einziges angab, von der KV behindert zu werden. Im Gegenteil: Hier wurde sogar doppelt so oft (41 Prozent) wie im Durchschnitt (21 Prozent) angegeben, dass die Kassenärztliche Vereinigung die MVZ unterstütze. Verknüpft man diese Ergebnisse mit den Antworten auf die Frage, ob die MVZ ihre Zukunft eher inner- oder außerhalb eines modifizierten KV-Systems sehen, zeigt sich deutlich, dass in den KV-Regionen, in denen sich MVZ überdurchschnittlich oft durch die KV behindert sehen, die Zustimmung zu einem Systemausstieg entsprechend deutlich größer ist als in anderen Regionen.

Die Probleme von MVZ mit der KV fangen dabei vielfach bereits vor oder während der Gründung an. Befragt nach den Schwierigkeiten in der Gründungsphase, gaben – bei der Möglichkeit von Mehrfachnennungen – jeweils zwei Fünftel der antwortenden MVZ Probleme mit dem Zulassungsausschuss und/oder Schwierigkeiten wegen Verzögerungstaktiken der KVen an. Auch Abrechnungsprobleme mit der KV wurden von 30 Prozent der Zentren als Schwierigkeit genannt.

Mit 43 beziehungsweise 46 Prozent Zustimmung stehen jedoch die Zulassungsakquise und die Probleme, geeignetes ärztliches Personal zu finden, an erster Stelle der Gründungsschwierigkeiten. Gerade bei letzterer Frage besteht aber Anlass zur Hoffnung: MVZ der zweiten Gründergeneration (ab 2007) hatten deutlich seltener Schwierigkeiten mit der Besetzung vorhandener Arztstellen als die Gründer der Jahre 2004 bis 2006. Hier zeigt sich, dass MVZ Teil der Versorgungsnormalität sind und von Ärzten zunehmend als alternatives Tätigkeitsfeld begriffen werden.

Dennoch sind auch mit Blick auf die Zukunft Nachbesetzungssorgen für 52 Prozent der Medizinischen Versorgungszentren ein Thema, gleichwohl größtes Problem der MVZ – analog zu den herkömmlichen Praxen – die sich aus der Honorarverteilung ergebenden Unwägbarkeiten und die Unzuverlässigkeit der Politik sind.

Nur ein Fünftel der MVZ gab hingegen an, Probleme mit der Akzeptanz durch die niedergelassenen Kollegen zu haben. Interessanterweise gibt es in dieser Frage einen signifikanten Ost-West-Unterschied: So beschrieben 51 Prozent der ostdeutschen MVZ ihr Verhältnis zu den im Umkreis praktizierenden freien Ärzten als gut, jedoch analog dazu nur 36 Prozent der MVZ in den alten Bundesländern. Auf die Frage nach dem Verhältnis zu den Kollegen gaben weiter 28 Prozent der westdeutschen MVZ an, ein gespanntes Verhätnis zu haben, wohingegen dieser Prozentsatz in den fünf neuen Bundesländern nur bei 13 Prozent lag.

Auffallend ist auch, dass MVZ der städtischen KV-Regionen Berlin, Hamburg und Bremen zu 100 Prozent angaben, über ein gutes, mindestens aber ein neutrales Verhältnis zu den niedergelassenen Ärzten zu verfügen. Offensichtlich zwingt die gesteigerte Konkurrenzsituation in den Ballungsräumen eher zu Kooperation und Kommunikation, als dass sie gegenseitige Abschottungstendenzen fördert.

Bundesweit beurteilen 49 Prozent der befragten MVZ ihre Zukunftsaussichten positiv; nur sieben Prozent befürchten, dass es den Versorgungszentren künftig eher schlechter gehen wird. In dieser Einschätzung gibt es aber deutliche regionale Unterschiede: In Bayern, Brandenburg und Nordrhein sind überdurchschnittlich viele Einrichtungen pessimistisch; in Hessen, Berlin, Schleswig-Holstein und Sachsen überwiegen die optimistischen Prognosen. Insgesamt liegen die positiven Zukunftserwartungen der MVZ damit deutlich über denen der freien Ärzte. Dieser Umstand sollte Kritikern zu denken geben.
Susanne Müller, Dr. Bernd Köppl, Bundesverband Medizinische
Versorgungszentren, Internet: www.bmvz.de
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