ArchivDeutsches Ärzteblatt47/2008Klinikpfade in der Chirurgie: Ein Instrument für den Routinebetrieb?

THEMEN DER ZEIT

Klinikpfade in der Chirurgie: Ein Instrument für den Routinebetrieb?

Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A-2512 / B-2135 / C-2059

Schwarzbach, Matthias; Ronellenfitsch, Ulrich

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LNSLNS Hinsichtlich Behandlungsqualität, Kostengesichtspunkten und Patientenzufriedenheit können Klinikpfade in den chirurgischen Subdisziplinen einen deutlichen Nutzen bringen.

Die maximale Qualität in der Patientenbehandlung unter Beachtung der Finanzierbarkeit zu erzielen, ist die zentrale Herausforderung, mit der nicht nur das deutsche Gesundheitssystem konfrontiert wird. Um dieser Entwicklung gerecht zu werden, müssen traditionelle Organisationsstrukturen überdacht und neue klinische Prozessabläufe entwickelt werden. Dies trifft in besonderem Maß für operative Fächer zu, in denen eine intensive und standardisierte Patientenbetreuung notwendig ist, um Komplikationen zu vermeiden. Strukturelle Verbesserungen in den chirurgischen Disziplinen sind vor allem in der perioperativen Prozessgestaltung möglich.

Foto: Visum
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Hierfür bietet sich die Implementierung von Klinikpfaden an, im angloamerikanischen Sprachraum auch als „Clinical Pathways“ oder „Critical Pathways“ bezeichnet (13). Dabei handelt es sich um strukturierte Ablaufpläne, in denen Kernprozesse der Behandlung zeitlich geordnet dargestellt werden. Sie beschreiben für alle involvierten Berufsgruppen, wie Ärzte, Krankenpflege oder Sozialdienst, detailliert die erforderlichen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen für die Behandlung eines Patienten mit einer bestimmten Erkrankung oder durchzuführende Prozeduren. Idealerweise „folgt“ der Patient im vorgegebenen Zeitrahmen des stationären Aufenthalts einem solchen Klinikpfad „Schritt für Schritt“, um hohen Qualitätsanforderungen gerecht zu werden – bei gleichzeitiger hoher ökonomischer Effizienz.*

Auch wenn es in Deutschland bislang keine systematischen Daten zum Einsatz von Klinikpfaden gibt, muss davon ausgegangen werden, dass der Durchdringungsgrad noch niedrig ist. Dies ist sicher mitbedingt durch hohe, für die Implementierung notwendige Ressourcen, gepaart mit einer Unsicherheit bezüglich des zu erwartenden Nutzens. Zur Unterstützung des Entscheidungsprozesses, ob Klinikpfade in den Behandlungsalltag eingeführt werden sollen, fasst diese Arbeit die international verfügbare Evidenz zum Nutzen von Klinikpfaden am Beispiel der chirurgischen Disziplinen zusammen.

Die Qualität der Patientenbehandlung ruht nach Avedis Donabedian auf drei Säulen. Neben Strukturqualität, welche zum Beispiel bauliche Gegebenheiten einer Klinik beinhaltet, sind dies Prozessqualität und Ergebnisqualität (4). Prozessqualität wird als Grad der Umsetzung vorgegebener Schritte in der Behandlung verstanden. Ergebnisqualität entspricht dem „Outcome“. Gemeint sind Faktoren wie Morbidität, Mortalität oder Reoperationsrate. Im klinischen Alltag ist Strukturqualität nur wenig beeinflussbar. Prozessqualität ist dagegen direkt steuerbar und hat wiederum unmittelbar Einfluss auf die Ergebnisqualität.

Betrachtet man die einzelnen chirurgischen Schwerpunkte (Viszeral-, Gefäß-, Thorax- und Transplantationschirurgie), so zeigen sich in den meisten Studien keine signifikanten Unterschiede in der perioperativen Ergebnisqualität zwischen mit und ohne Klinikpfad behandelten Patienten. In der Viszeralchirurgie gilt das nahezu für das gesamte Spektrum der Eingriffe (58, 1114, 21, 2338). In einzelnen Serien zur Pankreaschirurgie beziehungsweise zu bariatrischen Eingriffen werden Verbesserungen der Mortalität und Morbidität beschrieben (5, 6). Vergleichbare Ergebnisse gibt es in der Gefäßchirurgie (14, 3338), der Thoraxchirurgie (25, 3941) und der Transplantationschirurgie (4246). Eine verminderte Behandlungsqualität durch Klinikpfade wurde in keiner Studie berichtet. Insgesamt ist die Ergebnisqualität in der angloamerikanisch und asiatisch dominierten Literatur unterrepräsentiert. Erhoben werden allenfalls perioperative Parameter wie Morbidität oder Krankenhausmortalität. Die langfristige Ergebnisqualität, wie Langzeitüberleben nach Tumoroperationen oder Rezidivrate nach Herniotomie, findet bislang keine Beachtung. Auch hinsichtlich der Prozessqualität ist die Datenlage spärlich. Lediglich Melbert et al. (7) und Pritts et al. (8) zeigten eine signifikante Verbesserung nach Implementierung von Klinikpfaden für Patienten mit kolorektalen Operationen.

Viele Studien untersuchen vorrangig ökonomische Aspekte. In allen chirurgischen Schwerpunkten zeigt sich eine Ersparnis durch den Einsatz von Klinikpfaden sowohl für komplexe als auch vergleichbar einfache Eingriffe. Dies konnte für das gesamte Spektrum der Viszeralchirurgie nachgewiesen werden. Auch für gefäßchirurgische Prozeduren gibt es eine solide Datenbasis. In der Thoraxchirurgie sind es die wichtigen Prozeduren Lobektomie, Thorakoskopie und Pneumonektomie, bei denen sich Einsparungen durch Klinikpfade zeigen. In der Transplantationschirurgie ist die Datenlage recht lückenhaft. Untersuchungen zu Leber- und Nierentransplantationen zeigen aber ebenfalls kostenreduktive Effekte durch Klinikpfade. In den meisten Studien erklärt sich die Einsparung durch eine Verweildauerverkürzung. Dabei wird die Annahme einer Ausnutzung der durch die frühere Entlassung frei gewordenen Kapazität zugrunde gelegt. Angaben zur Auslastungssituation der jeweiligen Institutionen werden von den Autoren jedoch nicht präsentiert (3). Eine weitere Erklärung ist der Verzicht auf überflüssige Diagnostik beispielsweise aus den Bereichen Radiologie und Labor.

Es gibt Ansätze, in denen die durch Klinikpfade generierte Transparenz der Behandlung auf den Patienten bezogen wird. Dabei wird ein „Patientenpfad“ zur Verfügung gestellt (9). Dieser ist als modifizierte Version des Klinikpfads zu verstehen, der die medizinischen Maßnahmen vereinfacht darstellt. Der Patient kann so dem Behandlungsablauf folgen und sich auf anstehende Maßnahmen einstellen. Ziel ist es, die Mitarbeit des Patienten und das perioperative Behandlungsergebnis zu verbessern (9). Jedoch ist anzumerken, dass Abweichungen von der Standardbehandlung beim Patienten zu Angstreaktionen führen können (3).

Die Transparenz von Behandlungseinheiten kann auch als Chance verstanden werden, über formelle (zum Beispiel eine Klinikwebsite) oder informelle (zum Beispiel eine Zeitung) Informationsquellen die Attraktivität der eigenen Einrichtung zu erhöhen. Klinikpfade können hier für Patienten und Zuweiser relevante Entscheidungshilfen für die Auswahl der Klinik darstellen (3).

Obwohl nicht immer kausal mit der Ergebnisqualität assoziiert, muss die Patientenzufriedenheit als integraler Bestandteil der Qualität in der Patientenversorgung betrachtet werden (10). Neben ethischen Überlegungen kommt der nachhaltigen Patientenbindung an eine Einrichtung ein hoher Stellenwert zu. Über die Patientenzufriedenheit werden außer den Patienten auch Familienmitglieder und Bekannte indirekt über die Qualität der Krankenhausbehandlung informiert und so selbst als potenzielle Patienten gewonnen (3). Der Einfluss von Klinikpfaden auf die Patientenzufriedenheit ist bislang in der Chirurgie nur rudimentär untersucht worden. Einige Studien deuten aber auf eine hohe Zufriedenheit von Pfadpatienten hin (1114).

Die Einstellung der Mitarbeiter ist überwiegend positiv
Für die Implementierung von Klinikpfaden ist die Mitarbeiterzufriedenheit von zentraler Bedeutung (1). Enthusiasmus und Entschlossenheit sind bei allen Mitarbeitern erforderlich, um Klinikpfade erfolgreich zu implementieren. Motivierte und zufriedene Mitarbeiter stellen die Basis dar, um sinnvoll mit Klinikpfaden zu arbeiten. Unklar ist es, welche Bedeutung im Umkehrschluss Klinikpfade für die Mitarbeiterzufriedenheit einnehmen. Im Rahmen einer Pilotstudie aus der Gefäßchirurgie zur Implementierung von Klinikpfaden zeigte sich eine überwiegend positive Einstellung der Mitarbeiter. Besondere Wertschätzung wurde dem Ausbildungseffekt, der Zusammenarbeit und der verbesserten Arzt-Patienten-Beziehung zugesprochen (14).

Der Einzug der evidenzbasierten Medizin in alle klinischen Bereiche hat erhebliche Auswirkungen. Die kontinuierliche Weiterbildung ist eine zentrale Aufgabe. Neue medizinische Erkenntnisse verändern stetig den Arbeitsalltag. Die personelle Fluktuation an großen Kliniken ist erheblich. Um eine effiziente Behandlung sicherzustellen, sind daher strukturelle Anstrengungen in der Ausbildung unumgänglich. Trotz spärlicher Evidenz ist davon auszugehen, dass Klinikpfade sich für die kontinuierliche Mitarbeiterschulung eignen (17, 18). Eine gute Pfadentwicklung setzt voraus, dass aktuelle Behandlungsstandards einbezogen und interdisziplinär diskutiert werden. Die kontroverse Diskussion der Pfadinhalte führt zu einem interdisziplinären Lernprozess. Darüber hinaus sind regelmäßige Besprechungen notwendig, um Schwachstellen aufzudecken und Kernprozesse zu restrukturieren (17, 19). Der mit dem Pfad verbundene Lerneffekt ist umso stärker, je mehr kritische Auseinandersetzung zugelassen und je mehr Verbesserungsvorschläge umgesetzt werden.

Eine Standardisierung der Begrifflichkeiten und des Vorgehens bei der Klinikpfaderstellung gibt es in Deutschland bislang nicht. Ein Ansatz über die Fachgesellschaften, wie er bei der AWMF-Leitlinienerstellung etabliert ist, kann ebenfalls für Klinikpfade sinnvoll sein. Auch die Frage nach der optimalen Umsetzung der Klinikpfade im klinischen Alltag ist weiterhin ungeklärt. Die beschriebene papierbasierte Form ist die einfachste Möglichkeit, Klinikpfade in die klinische Routine zu transferieren. Obwohl sie deutliche Vorteile hinsichtlich einer automatischen Erfassung behandlungsrelevanter Daten besitzen, finden computergestützte Klinikpfadanwendungen in der täglichen Routine eher zögerliche Akzeptanz.

Klinikpfade bringen in den verschiedenen chirurgischen Subdisziplinen hinsichtlich Behandlungsqualität, Kostengesichtspunkten und Patientenzufriedenheit einen deutlichen Nutzen. Die Mehrzahl der Studien weist jedoch aufgrund ihres Designs einen niedrigen Evidenzgrad auf. „Echte“ Randomisierung scheint nahezu unmöglich. Eine zufällige Zuteilung von Patienten zur Behandlung mit oder ohne Klinikpfad innerhalb einer Institution ist zwar durchführbar, dennoch wird das an der Behandlung beteiligte Klinikpersonal unbewusst alle Patienten nach Pfadvorgabe behandeln. Auch eine Trennung zwischen den einzelnen Stationen innerhalb eines Hauses wird mit einem starken Bias behaftet sein, weil sich in der Regel Mitarbeiter über Stationsgrenzen austauschen oder rotieren. Denkbar wäre die Randomisierung von Patienten in räumlich und organisatorisch komplett getrennte Kliniken. Ein solches Vorgehen würde aber sicherlich auf Widerstand bei Patienten, Behandlungsteams und Klinikverwaltungen stoßen.

Die Auswirkungen von Klinikpfaden auf die Behandlungstransparenz, Mitarbeiterzufriedenheit und Ausbildung wurden bislang nur unzureichend untersucht. Wegen spezifischer Charakteristika der einzelnen Gesundheitssysteme sind Ergebnisse aus anderen Ländern nicht uneingeschränkt auf Deutschland übertragbar. Erkenntnisse aus klinischen Studien zu Klinikpfaden stammen fast ausschließlich aus den USA und Asien. Damit stellt sich eine erhebliche Unsicherheit ein, wenn es um die Frage geht, ob Klinikpfade ein Instrument für den Routinebetrieb in Deutschland darstellen können.

Die stärksten Effekte von Klinikpfaden in der Chirurgie sind bei den Behandlungskosten zu erwarten (3). Kritische Stimmen gehen von einer Kostenverschiebung in den ambulanten Bereich beziehungsweise Mehrkosten durch stationäre Wiederaufnahmen aus. Hiergegen sprechen Studien aus den USA zur ambulant durchgeführten Hernioplastik und laparoskopischen Cholezystektomie, die auch unter Berücksichtigung der im ambulanten Sektor entstandenen Kosten eine Ersparnis zeigen (20). Kritisch ist, dass in den meisten Untersuchungen Erstellungs- und Implementierungskosten ebenso wenig Berücksichtigung finden wie Kosten für die kontinuierliche Überarbeitung von Klinikpfaden. Es ist ein wichtiges Ziel, diese Kosten zu erfassen und so die erbrachte Mehrleistung des Personals zu dokumentieren und gegebenenfalls zu vergüten. Die Investitionskosten sind gegen zu erwartende Einsparungen hochzurechnen, um eine valide Aussage hinsichtlich des ökonomischen Gesamtnutzens zu erlauben. Generell kann aus Kostensicht postuliert werden, dass sich vor allem Eingriffe mit hoher Frequenz oder Eingriffe mit einem sehr komplexen perioperativen Management für die Pfadanwendung eignen (3).

Die offenen Fragen belegen, dass eine integrative wissenschaftliche Einrichtung in Deutschland erforderlich ist, um die Thematik der Klinikpfade aufzuarbeiten. Die 2008 gegründete Deutsche Gesellschaft für klinisches Prozessmanagement e.V. (www.dgkpm.de) sieht im Bereich der Klinikpfade eine ihrer Kernkompetenzen. Ziele sind neben der wissenschaftlichen Evaluation die Definition der Begrifflichkeiten, die Diskussion der rechtlichen Aspekte und die Etablierung einer Plattform für den Austausch von Erfahrungen wie auch von Klinikpfaden. Im wissenschaftlichen Bereich soll nicht nur die Bewertung von Forschungsansätzen und Beratung bei der Durchführung klinischer Studien erfolgen, sondern auch die Etablierung einer Klinikpfadstruktur, die in Anlehnung an die AWMF-Leitlinien eine Art „Leitpfad“ generiert. Diese Struktur könnte als Referenzmodell für die Erstellung institutioneller Pfade dienen. Wichtig hierbei sind eine kooperative und offene Zusammenarbeit sowie die Integration der besten verfügbaren Evidenz.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(47): A 2512–6

Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Matthias H. M. Schwarzbach
Geschäftsführender Oberarzt
Universitätsmedizin Mannheim, Chirurgische Klinik
Theodor-Kutzer-Ufer 1–3, 68167 Mannheim
E-Mail: matthias.schwarzbach@chir.ma.uni-heidelberg.de

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4708

Ein Beispielklinikpfad und
Studienübersichten im Internet:
www.aerzteblatt.de/plus4708

*Ein Prototyp eines solchen Klinikpfads (für das perioperative Management von Patienten mit Kolonresektionen), der für verschiedene Krankheitsbilder in Zukunft allen Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für klinisches Prozessmanagement e.V. (DGKPM) zur Verfügung gestellt wird, ist im Internet abrufbar unter: www.aerzteblatt.de/plus4708.

Evidenz
In einer eigenen Untersuchung wurde die Literatur systematisch auf Studien zu Klinikpfaden in der Chirurgie durchsucht (3). Mittels definierter Pubmed-Recherche wurden Arbeiten identifiziert. Bei den Untersuchungen handelt es sich bei 24 der 30 eingeschlossenen Studien um Vorher-Nachher-Studien (Evidenzgrad 2 b bis 4 gemäß Oxford Centre for Evidence based Medicine). Vier Studien waren reine Beobachtungsstudien ohne Vergleichsgruppe (Evidenzgrad 4). Eine Studie erfüllte die Kriterien einer nicht randomisierten kontrollierten klinischen Studie und lediglich eine die Kriterien einer randomisierten klinischen Studie (Evidenzgrad 2 b). Der sich aus dieser Evidenz ergebende Empfehlungsgrad ist C. 66,7 Prozent der Studien stammen aus US-amerikanischen Zentren, 16,7 Prozent aus japanischen Kliniken und jeweils eine Studie aus Korea, Singapur und Kanada. Aus Europa liegen lediglich Arbeiten einer einzigen spanischen Gruppe vor (3).
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