ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2008Priorisierung: „Für die Zukunft führt nichts an dieser Debatte vorbei“

POLITIK

Priorisierung: „Für die Zukunft führt nichts an dieser Debatte vorbei“

Dtsch Arztebl 2008; 105(48): A-2553 / B-2169 / C-2089

Gerst, Thomas

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Podiumsteilnehmer von links nach rechts: Prof. Dr. Herbert Rebscher, Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel, Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Heinz Stüwe (DÄ-Chefredakteur), Dr. med. Vera Zylka-Menhorn (DÄ-Ressortleiterin), Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Carlsson, Priv.-Doz. Dr. med. Ady Osterspey, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing Fotos: Svea Pietschmann
Podiumsteilnehmer von links nach rechts: Prof. Dr. Herbert Rebscher, Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel, Staatssekretär Dr. Klaus Theo Schröder, Heinz Stüwe (DÄ-Chefredakteur), Dr. med. Vera Zylka-Menhorn (DÄ-Ressortleiterin), Priv.-Doz. Dr. med. Jörg Carlsson, Priv.-Doz. Dr. med. Ady Osterspey, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing Fotos: Svea Pietschmann
Wie sinnvoll wäre es, auch in Deutschland medizinische Leistungen nach ihrer Vorrangigkeit zu klassifizieren und zu erbringen? Damit befasste sich der dritte „Wortwechsel“ des Deutschen Ärzteblattes.

Ungefähr zur Halbzeit des vom Deutschen Ärzteblatt veranstalteten „Wortwechsels“ sah sich Dr. med. Jörg Carlsson, Chefarzt in Schweden, genötigt, unmissverständlich in die Podiumsdiskussion einzugreifen. „Ich glaube, hier hat noch keiner so richtig verstanden, was wir in Schweden eigentlich machen“, stellte der Kardiologe fest. Es ging um Priorisierung im Gesundheitswesen beim dritten Ärzteblatt-Wortwechsel in Berlin. Auf dem prominent besetzten Podium war zu diesem Zeitpunkt bereits deutlich geworden, mit welch unterschiedlichen Bewertungen und Sichtweisen man an das Thema herangehen kann. Kaum hatte die Diskussion begonnen, setzte Klaus Theo Schröder, Staatssekretär im Bundesministerium für Gesundheit, den ersten Kontrapunkt zum Diskussionsthema „Priorisierung? Na endlich!“. Forderungen nach einer Priorisierung lehne er entschieden ab: „Mich wundert die Kleinmütigkeit der Debatte, die hier geführt wird, vor dem Hintergrund dessen, was das GKV-System geleistet hat.“ Das medizinisch Notwendige werde in Deutschland finanziert. „Ich halte das deutsche System für viel robuster, als die meisten derzeit annehmen“, betonte Schröder. Diejenigen, die eine Priorisierungsdiskussion anfingen, wollten doch strategisch nur den Boden bereiten für etwas anderes – und zwar für einen zweiten Gesundheitsmarkt und das Geschäft mit privaten Zusatzversicherungen. Hier und da gebe es sicherlich Probleme bei der medizinischen Versorgung. Doch eine Rationierungsdebatte – für ihn das Gleiche wie eine Priorisierungsdebatte – hält Schröder für verfehlt.

Zuvor hatten Carlsson und der in Finnland lebende Gesundheitspublizist und -berater Dr. Uwe K. Preusker kurz umrissen, was Priorisierung in der skandinavischen Gesundheitsversorgung bedeutet. Preusker wies auf eine in Finnland längst verbreitete Einsicht hin: „Die Ressourcen reichen nie aus, um alle Wünsche zu befriedigen.“ Die Priorisierung von Gesundheitsleistungen ermögliche es nach Ansicht vieler Finnen, „eine Rationierung so weit wie möglich hinauszuschieben und eine interpersonale Versorgungsgerechtigkeit herbeizuführen“. In Finnland seien die Priorisierungslisten für rund 200 Indikationen bei nicht akuten Eingriffen von medizinischen Fachleuten erstellt worden; auch sei der Wunsch nach einer Priorisierung aus der medizinischen Profession an die Politik herangetragen worden.

Im Gespräch: Klaus Theo Schröder und Heinz Stüwe, Ady Osterspey und Jörg-Dietrich Hoppe, Vera Zylka-Menhorn und Jörg Carlsson
Im Gespräch: Klaus Theo Schröder und Heinz Stüwe, Ady Osterspey und Jörg-Dietrich Hoppe, Vera Zylka-Menhorn und Jörg Carlsson
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In seinem Bereich, der Kardiologie, habe die Einführung von Priorisierungsleitlinien in Schweden seit dem Jahr 2004 keinesfalls zu einer Rationierung von Gesundheitsleistungen geführt, betonte Jörg Carlsson: „Ich habe noch niemals einem Patienten eine Leistung wegen der Listen verweigern müssen.“ Bislang habe die Priorisierung vielmehr eine gerechtere Verteilung der Mittel bewirkt. Es bestehe aber immer die Gefahr, bereits vorhandene Priorisierungslisten für Rationierungszwecke zu benutzen, etwa indem die nicht als vordringlich erachteten Maßnahmen nicht mehr bezahlt würden.

Aus der hiesigen Versorgungswirklichkeit einer kardiologischen Gemeinschaftspraxis berichtete Dr. med. Ady Osterspey. „Das, was in Schweden ganz oben auf der Liste steht, etwa die Akutintervention beim Herzinfarkt, wird hierzulande fast überall gut realisiert“, sagte der Kölner Facharzt. Was einen wirklichen Nutzen habe, sei derzeit noch machbar. Aber weil der Bedarf an kardiologischen Maßnahmen in Zukunft unweigerlich zunehmen werde, müsse auch hierzulande über ein anderes Verfahren nachgedacht werden. Osterspey sieht in den skandinavischen Ländern einen starken Konsens, sich mit dem Thema der Zuteilungsgerechtigkeit auseinanderzusetzen, wohingegen bei der deutschen Bevölkerung immer noch die Haltung vorherrsche, alles sei machbar und finanzierbar.

Für den Präsidenten der Bundes­ärzte­kammer, Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe, gibt es in Deutschland inzwischen eine unterschwellige, verdeckte Rationierung bei der Krankenversorgung. Zu enge Budgets führten zu Personalmangel oder etwa zum Aufschub von Investitionen in eigentlich notwendige Medizingeräte; Wartungsintervalle würden in die Länge gezogen. Die Versorgungsprobleme würden in der hoch spezialisierten Medizin nicht so deutlich; aber in der Breitenversorgung gebe es nicht zu überhörende Klagen aus der Ärzteschaft darüber, dass die Möglichkeiten der modernen Medizin nicht mehr allen Patientinnen und Patienten zugute kommen könnten.

Hoppe wies auf die stetig zunehmenden staatlichen Einflüsse auf die medizinische Versorgung hin und warnte: „Damit wächst die Gefahr, dass das Notwendige immer mehr vom Finanzierbaren bestimmt wird.“ Es sei sinnvoll, öffentlich über Priorisierung zu diskutieren, um zu einer ehrlichen Bewertung der Lage zu kommen.

Der Vorstandsvorsitzende der Deutschen Angestellten-Krankenkasse, Prof. Dr. Herbert Rebscher, bewertete den Sachverhalt etwas anders. „Wir machen doch schon heute in diesem System sehr subtil und hoch akzeptiert all das – priorisieren, rationalisieren; ständig fallen Entscheidungen, die Priorisierungsentscheidungen sind.“ Die gesamte öffentliche Krankenhausplanung sei doch eine Priorisierungsdebatte. „Im Versorgungsalltag machen wir doch nichts anderes, als das Prinzip Rationalisierung vor Rationierung mit Leben zu füllen.“ Nötig sei eine Diskussion über die Methoden, wie man Entscheidungskriterien findet, um das eine vom anderen zu unterscheiden.

Wiesing: Über implizite Rationierung reden
Konsens bestand allerdings bei den Beteiligten darüber, dass eine offene, transparente Auseinandersetzung darüber nötig ist, was von der Solidargemeinschaft der Versicherten getragen werden soll. „Wir müssen doch der Realität ins Auge sehen. In dem Moment, in dem man budgetiert, muss man sich der Diskussion um implizite Rationierung stellen“, betonte Prof. Dr. med. Dr. phil. Urban Wiesing, Vorsitzender der „Zentralen Kommission zur Wahrung ethischer Grundsätze in der Medizin und ihren Grenzgebieten bei der Bundes­ärzte­kammer“ (ZEKO).

Michael-Jürgen Polonius, Präsident des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (vorne); Hans-Peter Schuster, Generalsekretär der DGIM
Michael-Jürgen Polonius, Präsident des Berufsverbands der Deutschen Chirurgen (vorne); Hans-Peter Schuster, Generalsekretär der DGIM
Man solle das bestehende System nicht kaputt reden, „aber für die Zukunft führt nichts an dieser Debatte vorbei“. Die ZEKO hat im Jahr 2007 eine Stellungnahme zur „Priorisierung ärztlicher Leistungen im System der gesetzlichen Kran­ken­ver­siche­rung“ vorgelegt. Darin werden vier Stufen der medizinischen Bedürftigkeit vorgeschlagen. Wiesing verwies auf die zunehmenden Klagen vor allem der niedergelassenen Ärzte über eine implizite Rationierung. Gleichzeitig gebe es immer noch zahlreiche Bereiche, in die viel Geld fließe, ohne dass man überhaupt etwas über den daraus resultierenden Nutzen wisse.

Unterstützt wurde Wiesing in seiner Argumentation vom Kardiologen Osterspey: „Wenn ich mit einem Budget arbeite, bin ich in meinen Arbeitsmöglichkeiten begrenzt.“ Die Zugangsmöglichkeiten zu seiner Praxis seien allein schon durch die langen Wartezeiten auf einen Termin beschränkt. Im Bereich seiner Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein sei das Budget für die gesamte nicht invasive ambulante Kardiologie wesentlich kleiner als das Budget für Akupunktur. „Was da besser ist, weiß ich nicht“, meinte Osterspey, „aber man muss darüber diskutieren.“

Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, (links); Hartmut Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
Christoph Fuchs, Hauptgeschäftsführer der Bundes­ärzte­kammer, (links); Hartmut Bauer, Generalsekretär der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
Die Bedeutung der Versorgungsforschung für die Weiterentwicklung der Versorgungsgerechtigkeit im Gesundheitswesen unterstrich Staatssekretär Schröder. „Ich habe nicht verstanden, dass auf dem Deutschen Ärztetag die in der Tat fehlende Versorgungsforschung als Vorbote der Rationierung dargestellt wurde und nicht vielmehr als die Chance, die Effizienzreserven im System zu heben“, so Schröder. Die Versorgungsforschung müsse gestärkt werden, um das gute Gesundheitssystem zu erhalten: „Wir müssen immer wachsam sein.“

Auf den Weg gebracht: Forschung zur Priorisierung
Klaus-Dirk Henke, Gesundheitsökonom an der Technischen Universität Berlin (links); Uwe Preusker, Gesundheitsberater
Klaus-Dirk Henke, Gesundheitsökonom an der Technischen Universität Berlin (links); Uwe Preusker, Gesundheitsberater
An diesem Punkt stimmte ihm Rebscher zu. Für eine gute Versorgung benötige man systematische Forschung, sagte der DAK-Vorstand: „Ich muss doch wissen, ob es auf Dauer sinnvoller ist, drei Stents zu zahlen oder einen Bypass.“ In Bezug auf das Thema Priorisierung hält es Rebscher für falsch, dieses direkt mit Rationierung und Budgetierung zu verknüpfen. So werde von vornherein eine breite öffentliche Diskussion verhindert, die jedoch wichtig sei.

„Der Gesetzgeber hat bereits priorisiert, hat Dinge in der Krankenversorgung ausgeschlossen, die nicht immer leicht zu verkraften sind, wie zum Beispiel OTC-Arzneimittel oder Krankentransportfahrten“, bemerkte Prof. Dr. med. Dr. phil. Eckhard Nagel, Direktor des Instituts für Medizinmanagement und Gesundheitswissenschaften der Universität Bayreuth. Gemeinsam müsse die Gesellschaft Wege finden, mit dem Mangel umzugehen. Vorarbeit soll dafür geleistet werden in einem Projekt der Deutschen Forschungsgemeinschaft, das sich derzeit mit Priorisierung im Gesundheitswesen befasst.
Thomas Gerst

Neue Serie
Der dritte „Wortwechsel“ des Deutschen Ärzteblattes (DÄ) am 19. November in Berlin war zugleich Auftakt zu einer Artikelserie über Priorisierung. Diese wird sich mit der Terminologie, den Erfahrungen im Ausland, ethischen und juristischen Fragestellungen sowie der Beteiligung der Öffentlichkeit befassen. Zusätzlich wird ein Diskussionsforum auf der Homepage des DÄ eingerichtet.

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