ArchivDeutsches Ärzteblatt48/2008Sonografie: Strengere Qualitätskontrollen in den Praxen

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Sonografie: Strengere Qualitätskontrollen in den Praxen

Dtsch Arztebl 2008; 105(48): A-2566 / B-2179 / C-2098

Pfandzelter, Rupert; Spiro, Till C.

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Foto: laif
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Die Sonografie ist das in Deutschland am häufigsten angewandte bildgebende Verfahren. Die Motive liegen auf der Hand: Das ihr zugrunde liegende physikalische Verfahren ist unbedenklich, sie ist problemlos verfügbar und wegen des meist handlichen Gerätedesigns überall einsetzbar. Im Gegensatz zu anderen Schnittbildverfahren kann sie bei allen Patientinnen und Patienten angewendet werden. Es gibt keine Kontraindikationen wie zum Beispiel eine intensivmedizinische Überwachung, Herzschrittmacher oder Klaustrophobie.

Ultraschalluntersuchungen ermöglichen es, die Schnittebene organbezogen zu wählen und sie an die klinische Fragestellung anzupassen. Mithilfe der kontinuierlichen Bildgebung in Echtzeit können zudem funktionelle Fragestellungen beantwortet werden, wodurch die diagnostische Aussagekraft der Sonografie mitunter höher ist als die anderer Verfahren (1).

Geräte wurden bisher nicht regelmäßig überprüft
Dabei werden an eine fachgerecht durchgeführte Sonografie hohe Anforderungen gestellt. Die diagnostische Treffsicherheit hängt zum einen von der Qualifikation und der Erfahrung des Untersuchers ab, zum anderen von der Qualität des Ultraschallgeräts (2). Um diese sicherzustellen, hatten die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und die Spitzenverbände der Krankenkassen bereits 1993 eine Vereinbarung zur Qualitätssicherung beschlossen, die sogenannte Ultraschallvereinbarung (3). Sie macht einheitliche Vorgaben zur apparativen Ausstattung in der Ultraschalldiagnostik, gilt allerdings nur für die vertragsärztliche Versorgung und sieht keine regelmäßigen Geräteprüfungen vor, wie dies beispielsweise die Röntgenverordnung vorschreibt.

Inzwischen weisen wissenschaftliche Studien und Erfahrungen aus der Qualitätssicherung darauf hin, dass die Qualität der sonografischen Diagnostik verbessert werden könnte. Die Universität zu Köln hat die Ergebnisse von Röntgenuntersuchungen, Sonografien, Computer- und Kernspintomografien miteinander verglichen (4, 5). Wenngleich die quantitative Aussagekraft der Studie unter methodischen Gesichtspunkten relativiert werden muss (6) und die Plausibilität und Angemessenheit der Indikationsstellung unterschiedlich eingeschätzt werden, stellten die Wissenschaftler vornehmlich in der Sonografie Mängel bei der technischen Durchführung, der Dokumentation und der Kommunikation zwischen den überweisenden und den sonografisch tätigen Ärzten fest. Insbesondere fiel die Bildqualität der Sonografie (Artefakte, Abgrenzbarkeit anatomischer Strukturen) gegenüber den röntgenstrahlen- oder magnetresonanzbasierten Verfahren deutlich ab.

Auch die Dokumentation von Ultraschalluntersuchungen war den Kölner Wissenschaftlern zufolge nicht immer ausreichend: Bei jeder zweiten sonografischen Bilddokumentation fehlte die Lage der Schichtebene, bei nahezu jeder fünften Untersuchung war die Sendefrequenz – relevant für eine Abschätzung von Ortsauflösung und Untersuchungstiefe – nicht zu ermitteln. Die Autoren der Studie fordern deshalb eine engmaschige Qualitätsüberprüfung der sonografischen Bildgebung (4). Vor allem „Uraltgeräte mit unbekannter Qualität“ müssten aus dem Verkehr gezogen und angemessene Befundberichte und Bilddokumentationen gewährleistet werden (7).

Neu sind Basisanforderungen an die Dokumentation
Hinweise auf Qualitätsdefizite liefern Stichprobenprüfungen einzelner Kassenärztlicher Vereinigungen (KVen). Dafür wurden Ärzte, die sonografische Leistungen abrechnen, nach dem Zufallsprinzip ausgewählt und schriftliche und bildliche Falldokumentationen von ihnen angefordert. Die Qualitätssicherungskommissionen der KVen, die sich aus in der Sonografie besonders erfahrenen Ärzten zusammensetzen, werteten die Unterlagen aus (siehe Kasten „Prüfungen 2007“).

Die Leistungsfähigkeit eines Ultraschallgeräts lässt mit dem Alter nach. In gleichem Maß nimmt die Wahrscheinlichkeit technischer Mängel zu. Die in Schallköpfen eingesetzten Piezoelemente unterliegen insbesondere Depolarisationseffekten, die zu einer schleichenden und für den Arzt nicht unmittelbar erkennbaren Verschlechterung des Kontrastauflösungsvermögens führen. Untersuchungen einiger KVen haben ergeben, dass 46 +/– acht Prozent der derzeit eingesetzten Ultraschallgeräte mindestens zehn Jahre alt sind, 24 +/– sechs Prozent sind älter als 15 Jahre (8).

Diese Qualitätsdefizite einerseits und der medizinisch-technische Fortschritt andererseits erforderten eine Neufassung der Ultraschall-Vereinbarung. Sie wird am 1. Januar 2009 die bisherigen Vorgaben ersetzen und liegt einem Teil dieser Auflage bei. Sie regelt für jeden Anwendungsbereich (Organ oder Körperregion, technisches Verfahren, Altersgruppe der Patienten) die Anforderungen an die fachliche Qualifikation des Arztes sowie an die apparative Ausstattung (9). Neu sind eine Abnahmeprüfung vor Inbetriebnahme eines Ultraschallgeräts und regelmäßige Konstanzprüfungen. Dazu prüft die Qualitätssicherungskommission der KV alle vier Jahre eine Bilddokumentation jedes sonografierenden Arztes. Die Bildqualität gilt als ausreichend, wenn charakteristische Bildmerkmale des Organs oder der Körperregion erkennbar sind. Über Mängel wird der Arzt informiert, gegebenenfalls beraten und aufgefordert, diese zu beheben.

Ebenfalls neu sind Basisanforderungen an die ärztliche Dokumentation. Aus dieser müssen künftig neben technisch relevanten Parametern wie Sendefrequenz oder Lage der Schnittebene die Identität von Patient und Untersucher, die Indikation, bei pathologischen Befunden eine organspezifische Befundbeschreibung, die (Verdachts-)Diagnose sowie abgeleitete diagnostische oder therapeutische Konsequenzen hervorgehen. Die obligate Bilddokumentation soll bei pathologischen Befunden nach Möglichkeit in zwei Schnittebenen erfolgen. Die KVen prüfen die Vollständigkeit und Nachvollziehbarkeit der Dokumentation stichprobenartig. Darüber hinaus können sie in gesamtvertraglichen Vereinbarungen gegebenenfalls weitere besondere Leistungs-, Struktur- oder Qualitätsmerkmale festlegen, bei deren Erfüllung die teilnehmenden Ärzte Zuschläge zur Vergütung erhalten.

Die Ultraschallvereinbarung ist Bestandteil der Bundesmantelverträge und damit verbindlich für alle an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte. Mit ihrer Umsetzung garantieren die KVen bundeseinheitliche, dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechende Mindeststandards bei allen ambulant durchgeführten und über die gesetzliche Kran­ken­ver­siche­rung abgerechneten Ultraschalluntersuchungen.
Dr. med. habil. Rupert Pfandzelter, KBV
Dr. med. Till Spiro, KV Bremen

Die Zahlen 2006
Im Jahr 2006 haben 68 000 in der vertragsärztlichen Versorgung tätigen Ärztinnen und Ärzte 57,9 Millionen Sonografien ambulant durchgeführt. Deren Zahl lag damit deutlich höher als die der Röntgenuntersuchungen (40,8 Millionen), Computer- (4,4 Millionen) oder Kernspintomografien (5,3 Millionen).

Prüfungen 2007
Im Jahr 2007 wurden 1 500 Ärzte geprüft (etwa acht Prozent der sonografierenden Ärzte in den Regionen der prüfenden Kassenärztlichen Vereinigungen ). Dabei stellten die Gutachter in 34 Prozent der Fälle erhebliche oder schwerwiegende Mängel fest. Zum Vergleich: Bei Stichprobenprüfungen zur Röntgendiagnostik/Computertomografie und Kernspintomografie waren lediglich fünf beziehungsweise sieben Prozent der Ergebnisse mangelhaft.
Häufig kritisiert wurden ungünstige Geräteeinstellungen, zum Beispiel ein schlecht gewählter Tiefenausgleich, der dazu führt, dass schallkopfnahe Strukturen zu hell und tief liegende Strukturen zu dunkel abgebildet werden und Befunde im Nah- beziehungsweise Fernbereich übersehen werden können. Ebenfalls häufig beanstandet wurden unvollständige Dokumentationen, bei denen die Zuordnung zum Patienten oder – bei paarigen Organen – die Seitenbezeichnung fehlte. Wenngleich eine lückenhafte Dokumentation nicht automatisch den Befund und die Therapieentscheidung negativ beeinflusst, kann dennoch die Kommunikation mit weiterbehandelnden Ärzten sowie die Zuordnung von schriftlicher und bildlicher Dokumentation beeinträchtigt werden.

Literatur im Internet:
www.aerzteblatt.de/lit4808
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1.
Teefey SA, Hildeboldt CC, Dehdashti F: Detection of Primary Hepatic Malignancy in Liver Transplant Candidates: Prospective Comparison of CT, MR Imaging, US and PET. Radiology 2003; 226: 533–42. MEDLINE
2.
Hesse F, Görg C: Diagnostische Wertigkeit einer internistischen Referenzsonographie. Ultraschall in Med 2006; 27: 220–4.
3.
Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen vom 10. Februar 1993.
4.
Krug B, Böttge M, Coburger et.al: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil I. Fortschr Röntgenstr 2003; 175: 46–57.
5.
Krug B, Boettge M, Reineke T et al: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil II. Fortschr Röntgenstr 2003; 175: 346–60. MEDLINE
6.
Streuf R, Selbmann H K: Probleme der Qualitätsbeurteilung im Versorgungsalltag am Beispiel einer Studie zur Qualitätskontrolle in der ambulanten bildgebenden Diagnostik. Gesundh ökon Qual manag 2003; 8: 253–9.
7.
Seitz K: Über die Qualität sonographischer Diagnostik – ein Dauerproblem zwischen Realität und Satire. Ultraschall in Med 2003; 24: 375–6. MEDLINE
8.
Die Altersangaben beziehen sich auf Angaben des Arztes, in der Regel im Rahmen von Gewährleistungserklärungen bei Genehmigungsantrag. Nicht auszuschließen ist, dass zwischenzeitliche Neuanschaffungen der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mitgeteilt wurden. Die angegebenen Standardabweichungen spiegeln regionale Unterschiede wider.
9.
Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband (geplant).
1. Teefey SA, Hildeboldt CC, Dehdashti F: Detection of Primary Hepatic Malignancy in Liver Transplant Candidates: Prospective Comparison of CT, MR Imaging, US and PET. Radiology 2003; 226: 533–42. MEDLINE
2. Hesse F, Görg C: Diagnostische Wertigkeit einer internistischen Referenzsonographie. Ultraschall in Med 2006; 27: 220–4.
3. Vereinbarung von Qualifikationsvoraussetzungen gemäß § 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik zwischen Kassenärztlicher Bundesvereinigung und Spitzenverbänden der Krankenkassen vom 10. Februar 1993.
4. Krug B, Böttge M, Coburger et.al: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil I. Fortschr Röntgenstr 2003; 175: 46–57.
5. Krug B, Boettge M, Reineke T et al: Qualitätskontrolle der ambulanten bildgebenden Diagnostik in Nordrhein-Westfalen, Teil II. Fortschr Röntgenstr 2003; 175: 346–60. MEDLINE
6. Streuf R, Selbmann H K: Probleme der Qualitätsbeurteilung im Versorgungsalltag am Beispiel einer Studie zur Qualitätskontrolle in der ambulanten bildgebenden Diagnostik. Gesundh ökon Qual manag 2003; 8: 253–9.
7. Seitz K: Über die Qualität sonographischer Diagnostik – ein Dauerproblem zwischen Realität und Satire. Ultraschall in Med 2003; 24: 375–6. MEDLINE
8. Die Altersangaben beziehen sich auf Angaben des Arztes, in der Regel im Rahmen von Gewährleistungserklärungen bei Genehmigungsantrag. Nicht auszuschließen ist, dass zwischenzeitliche Neuanschaffungen der Kassenärztlichen Vereinigung nicht mitgeteilt wurden. Die angegebenen Standardabweichungen spiegeln regionale Unterschiede wider.
9. Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach § 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem GKV-Spitzenverband (geplant).

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