Therapie des Melanoms

Hintergrund: Die Inzidenz des Melanoms ist in den letzten drei Dekaden auf das Fünffache angestiegen. Das Melanom zählt mittlerweile nicht mehr zu den seltenen, sondern zu den häufigen Tumoren.
Methoden: In der Deutschen Krebsgesellschaft wurden Empfehlungen zur Diagnostik und Therapie des Melanoms in interdisziplinären S2-Leitlinien erarbeitet, die dieser Übersicht zugrundeliegen. Ziel ist es, die klinischen Kernaussagen zur Therapie in allen Stadien darzustellen.
Ergebnisse: Die operative Versorgung des Primärtumors erfolgt meist zweizeitig: Zur Sicherung der histopathologischen Diagnose wird eine komplette Exzisionsbiopsie mit circa 2 mm Sicherheitsabstand vorgenommen. Die endgültige operative Versorgung erfolgt bei Tumoren bis 2 mm Dicke mit einem Sicherheitsabstand von 1 cm und darüber mit 2 cm. Bei mehr als 1 mm Tumordicke des Primärtumors ist im Rahmen der Ausbreitungsdiagnostik eine Wächterlymphknotenbiopsie angezeigt. Die Indikation für eine Strahlentherapie ist in allen Stadien bei fehlender Operabilität gegeben. Bei dickeren Primärtumoren mit 2 mm und bei lokoregionärer Metastasierung kann eine adjuvante Immuntherapie mit Interferon-a empfohlen werden. Im Fall einer Fernmetastasierung sollte bei fehlender R0-Operabilität in der ersten Linie eine Monochemotherapie durchgeführt oder aber der Patient in eine klinische Studie eingeschlossen werden.
Schlussfolgerung: Die vorliegenden Empfehlungen stützen sich überwiegend auf Ergebnisse prospektiver randomisierter Studien.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 845–51
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0845
Schlüsselwörter: Hautkrebs, chirurgische Therapie, Strahlentherapie, adjuvante Therapie, Krebstherapie

Das maligne Melanom ist ein bösartiger Tumor, der von den Melanozyten (Pigmentzellen) ausgeht und sich überwiegend an der Haut manifestiert. Selten kommt das Melanom auch am Auge (Konjunktiva und Uvea), an den Hirnhäuten und an Schleimhäuten verschiedener Lokalisation vor. Das Melanom ist zumeist stark pigmentiert, aber auch amelanotische Formen treten auf. Im Verhältnis zur Tumormasse besteht eine frühe Tendenz zur Metastasierung und damit eine ungünstige Prognose. Das maligne Melanom ist etwa für 90 % der Mortalität an Hautkrebs verantwortlich (1).

Die Melanominzidenz nimmt in weißen Bevölkerungen weltweit stark zu, insbesondere bei sonnenexponierten hellhäutigen Menschen. In Mitteleuropa beträgt die Inzidenz 10 bis 15 Fälle pro 100 000 Einwohner und Jahr, in den USA 15 bis 25 Fälle und die höchsten Inzidenzen wurden mit 50 bis 60 Fällen aus Australien berichtet (2). In Bevölkerungen mit stärkerer Pigmentierung (Asiaten, Afrikaner) ist das Melanom hingegen selten und nahezu ausschließlich im Schleimhautbereich oder palmoplantar lokalisiert.

Der wichtigste ätiologische Faktor für die Entstehung von Melanomen ist die UV-Strahlung, vor der Personen mit weißer Hautfarbe nur unzureichend geschützt sind. Bereits in der Kindheit entwickeln sich unter der Einwirkung von UV-Strahlung gutartige melanozytäre Neubildungen: die melanozytären Nävi (3, 4). Diese können als Indikator für erworbene Mutationen im melanozytären System angesehen werden. Je mehr melanozytäre Nävi eine Person hat, desto höher ist das Risiko für die Melanomentwicklung. Melanome entstehen überwiegend an den Körperstellen, an denen die meisten melanozytären Nävi vorkommen.

Klinisch und histologisch werden vier verschiedene Melanomsubtypen unterschieden (Tabelle 1), die auch unterschiedliche Mutationsmuster aufweisen (5). Als klinische Diagnosekriterien gelten vor allem die Kriterien der ABCD-Regel (Kasten). Für das therapeutische Vorgehen ist die Stadieneinordnung wichtig (6, 7). Die Details der Stadieneinteilung des Melanoms sind in Tabelle 2 zusammengefasst.

Die folgenden Therapieempfehlungen stimmen mit der aktuellen interdisziplinären Kurzfassung der S2-Leitlinie zum Melanom von 2008 (8) und mit den S2-Langfassungen von 2007 und 2008 überein. In den Letztgenannten sind die detaillierten Empfehlungen umfangreich mit Literatur belegt (9–11).

Operative Therapie
Nach wie vor stellt die Exzisionsbiopsie den Goldstandard in der Diagnostik des malignen Melanoms dar. In den aktuellen deutschen Leitlinien werden an das Metastasierungsrisiko angelehnte Sicherheitsabstände bei der Primär- oder Nachexzision des Melanoms empfohlen (Tabelle 3) (8). Die im Vergleich zu vorherigen Jahrzehnten deutlich reduzierten Sicherheitsabstände resultieren aus den Ergebnissen prospektiv randomisierter Studien. Mit zunehmender Tumordicke steigt zwar das Risiko von Satellitenmetastasen in unmittelbarer Umgebung des Primärtumors, operative Maßnahmen scheinen jedoch die Entwicklung von Fernmetastasen, und damit die Gesamtüberlebensrate, nicht zu beeinflussen (12).

Die meisten Eingriffe am Primärtumor können heute ein- oder auch zweizeitig in Lokal- oder Tumeszenzanästhesie durchgeführt werden. Die Defekte können durch Dehnungs- oder Verschiebelappenplastiken (Nahlappenplastiken) verschlossen werden. Lediglich in ausgewählten Lokalisationen wird daher noch eine Versorgung mit Spalt- oder Vollhauttransplantaten notwendig sein.

Untersuchungen aus der Tübinger Hautklinik führten dazu, den Sicherheitsabstand bei Melanomen im Bereich des Gesichtes sowie der Akren kritisch zu hinterfragen (13). Offensichtlich ermöglicht die histografische, dreidimensionale Histologie eine Reduktion der Sicherheitsabstände ohne ein erhöhtes Risiko für die so behandelten Patienten (14). Dies hat insbesondere bei Melanomen an den Akren, zum Beispiel subungualen Melanomen, zur Folge, dass heute bei lokal resezierbaren Melanomen keine Amputationen mehr notwendig sind. Konservativere chirurgische Maßnahmen, die den Vorteil der Funktionserhaltung und zusätzlich eine bessere Ästhetik aufweisen, sind heute somit bei den meisten Melanomen in akraler Lokalisation möglich.

Die Ablösung der elektiven Lymphknotendissektion zugunsten der Wächterlymphknotenbiopsie (Sentinel Node Biopsie), die heute überwiegend in Tumeszenz-anästhesie durchgeführt werden kann, ist ein weiteres Beispiel für die rückläufige Aggressivität operativer Maßnahmen beim Melanom. Bei der Wächterlymphknotenbiopsie werden selektiv nur der erste beziehungsweise die ersten drainierenden Lymphknoten der regionären Lymphabstrombahn zunächst mittels einer Lymphabstromszintigrafie dargestellt, um dann eine selektive Entfernung zu gewährleisten (15). Dabei wird der Schildwächterlymphknoten mit einem Technetium-markierten Nanokolloid (radioaktiver Tracer) und zusätzlich mit Patentblau markiert. Die Doppelmarkierung ist heute ein Standard, der zur Detektion von etwa 95 % aller Schildwächterlymphknoten führt. Da der Schildwächterlymphknoten nur in wenigen Fällen (< 5 %) bei einer regionalen Metastasierung „übersprungen“ wird, hat sich dieses Verfahren weltweit durchgesetzt.

Multicenterstudien zeigen eindeutig, dass die rezidivfreie Überlebenszeit mit dem Status des Wächterlymphknotens (Vorhandensein von Mikrometastasen) korreliert (16). Somit kommt dem Wächterlymphknoten heute im Wesentlichen die Rolle eines ausgezeichneten Prognosefaktors zu. Zudem garantiert die Operation eine gute lokoregionäre Tumorkontrolle, weil im Fall positiver Schildwächterlymphknoten mit Mikrometastasennachweis im Allgemeinen eine komplette Lymphadenektomie angeschlossen wird.

Seit der Einführung der Schildwächterlymphknotenbiopsie hat die Zahl der Patienten, die mit klinisch manifesten Lymphknoten diagnostiziert werden, deutlich abgenommen. Eine klinisch manifeste Lymphknotenmetastasierung stellt auch heute – in Abhängigkeit von der Zahl der befallenen Lymphknoten – eine prognostisch ungünstige, aber durchaus kurative Situation dar. Aus diesem Grunde sollte entsprechend der deutschen Leitlinien eine radikale Lymphadenektomie als Standardtherapie erfolgen.

2006 wurden Ergebnisse der randomisierten Multicenterstudie (MSLT-1) zur Schildwächterlymphknoten-exstirpation oder einer ausschließlichen Nachbeobachtung, mit mehr als 1 000 Patienten, publiziert (17). Hier zeigte sich ebenfalls eine Verlängerung der rezidivfreien Überlebenszeit durch die Entfernung des Schildwächterlymphknotens im Vergleich zu Kontrollpatienten. Im Fall eines Mikrometastasennachweises erwies sich die vollständige Ausräumung der jeweiligen Lymphknotenstation als günstiger. Allerdings war kein Unterschied in Bezug auf die Gesamtüberlebenszeit und damit die Heilungsrate feststellbar. Somit kann man heute nicht davon ausgehen, dass die Schildwächterlymphknotenexstirpation einen kurativen Ansatz darstellt.

Gemäß den Leitlinien sollten Patienten mit singulären Fernmetastasen dann operiert werden, wenn eine R0-Intention vorliegt (10). Dies betrifft zumeist Metastasen in der Lunge oder im Hirn. Das Auftreten von solitären Metastasen zeigt in vielen retrospektiven Untersuchungen zum Wert der Metastasenchirurgie im Stadium IV eine günstige Prognose an. Durch Erreichen einer klinischen Tumorfreiheit können etwa 5 % aller fernmetastasierten Melanompatienten geheilt werden. Daher sollte man die Operabilität stets in einem interdisziplinären Rahmen überprüfen. Bei fehlender R0-Option besteht dann noch eine operative Indikation, wenn Metastasen symptomatisch sind und durch die chirurgische Maßnahme eine bessere Palliation hergestellt werden kann.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie als Primärbehandlung des malignen Melanoms ist lediglich indiziert bei funktionell inoperablen Befunden (10). Sie ist dabei einem operativen Eingriff hinsichtlich lokaler Kontrollrate zwar klar unterlegen, in einer retrospektiven Untersuchung führte eine Radiotherapie von makroskopischem Melanomgewebe (medianes Tumorvolumen 18 cm3) bei 64 % der Patienten trotzdem zu einer kompletten Remission (18). Die empfohlene Bestrahlungsdosis bei makroskopischem Tumor liegt bei 70 Gy, fünf Bestrahlungen pro Woche mit jeweils Einzeldosen von 2 Gy. Bei mikroskopischem Resttumor (R1-Resektion) oder Resektionen fraglich im Gesunden wird eine Bestrahlungsdosis von 60 Gy angestrebt, wiederum mit Einzeldosen von 2 Gy. Um die Dosisverteilung im Tumorgebiet homogen zu gestalten und gleichzeitig das umliegende Normalgewebe schonen zu können, sollte man eine dreidimensionale Bestrahlungsplanung durchführen.

In-transit-Metastasen, die für einen chirurgischen Eingriff zu ausgedehnt beziehungsweise mit Extremitätenperfusion nicht behandelbar sind, können effektiv durch eine alleinige Strahlenbehandlung kontrolliert werden. Auch hier ist eine Bestrahlungsplanung zu empfehlen. Als Gesamtdosis sollte man bei konventioneller Fraktionierung zwischen 50 Gy und 60 Gy anstreben.

Bei regionären Lymphknotenmetastasen wird bei Inoperabilität beziehungsweise einer Operation nicht im Gesunden (R1- oder R2-Resektion) im Allgemeinen die Indikation zur Strahlentherapie der befallenen Regionen gestellt. Es werden Einzeldosen zwischen 1,8 Gy und 2,0 Gy bei einer Gesamtzielvolumendosis zwischen 50 Gy und 54 Gy empfohlen. Eine prospektive Phase-II-Studie zeigte, dass die lokale Kontrollrate bei kompletter Entfernung der Lymphknotenmetastase nach einer zusätzlichen adjuvanten Radiotherapie mit 91 % sehr hoch ist (19). Randomisierte Studien, die einen Vorteil einer adjuvanten Radiotherapie nach Lymphknotenexstirpation zeigen, fehlen jedoch bislang.

Bei Metastasen wird die Radiotherapie zur Palliation eingesetzt, am häufigsten bei ossären Formen. Die Indikation zur Bestrahlung ist gegeben bei Schmerzen und/oder Statikgefährdung beziehungsweise Kompression des Spinalkanales mit oder ohne neurologische Symptomatik. Die Ansprechraten der palliativen Radiotherapie liegen unabhängig von der Lokalisation zwischen 67 und 85 % (20). Eine retrospektive Untersuchung zeigte für 114 bestrahlte Metastasenlokalisationen (75 Knochenmetastasen, 26 subkutane Metastasen, 10 viszerale Metastasen, 3 Kombinationen) eine komplette Remission der Beschwerdesymptomatik bei 9 % und eine partielle Remission bei 75 % der Patienten (21). Dabei korrelierte die Dauer des Therapieansprechens mit der applizierten Bestrahlungsdosis. Für einen längerfristigen Erfolg sind biologisch effektive Dosen von mehr als 39 Gy notwendig. Im Einzelfall können bei deutlich begrenzter Lebenserwartung und fehlender Statikgefährdung auch Einzeittherapien mit 8,0 Gy appliziert werden, um die Gesamtbehandlungsdauer zu verkürzen.

Bei solitären Hirnmetastasen kann eine operative Resektion beziehungsweise stereotaktische Einzeitbestrahlung angestrebt werden. In einer prospektiven Studie wurde nach Resektion einer singulären Hirnmetastase die lokale Kontrollrate durch eine Ganzhirnbestrahlung verbessert; das Risiko, an neurologischen Komplikationen zu sterben, wurde gleichzeitig reduziert. Die Kombination einer stereotaktischen Radiotherapie mit einer Ganzhirnbestrahlung kann ebenfalls die lokale Kontrollrate im Gehirn erhöhen (22). Eine alleinige stereotaktische Einzeitbestrahlung hat gegenüber der Kombination mit einer Ganzhirnbestrahlung den Vorteil einer geringeren Toxizität, sowie der kürzeren Behandlungsdauer (Abbildung). Bei multiplen Hirnmetastasen ist die alleinige Strahlentherapie des Ganzhirns indiziert. Es werden 30 Gy in 10 Fraktionen innerhalb von zwei Wochen empfohlen. Höhere Dosierungen scheinen die medianen Überlebenszeiten zu verlängern, sodass im Einzelfall lokale Aufsättigungen erwogen werden können.

Adjuvante Therapie
Die ausgeprägte Metastasierungsfähigkeit und unbefriedigende Therapiemöglichkeiten inoperabler Stadien forcieren die Entwicklung adjuvanter Therapieansätze beim Melanom. In zahlreichen prospektiv randomisierten Studien wurde eindeutig belegt, dass die systemische Chemotherapie zum Beispiel in Form einer Dacarbazin-Monochemotherapie in der adjuvanten Situation keinen Nutzen bringt. Ausschließlich für Interferon-a wurde in prospektiv randomisierten Studien ein signifikanter Therapievorteil durch die Verlängerung des rezi-divfreien Überlebens belegt. In einer aktuellen Meta-Analyse an mehr als 6 000 Patienten aus 13 randomisierten Interferonprotokollen wurde auf individueller Patientendatenbasis nicht nur ein hochsignifikanter Vorteil für die Verlängerung des rezidivfreien Überlebens sondern zudem, wenn auch gering, für das Gesamtüberleben gezeigt: Das Sterberisiko wurde durch die Interferontherapie um 3 % nach fünf Jahren gesenkt. Dieser Therapievorteil galt insbesondere für ulzerierte Primärtumoren, zeigte aber keine eindeutige Beziehung zu der Interferondosis oder der Dauer der Therapie (23).

Derzeit unterscheidet man hauptsächlich die Niedrig- und die Hochdosistherapie mit Interferon-a (Tabelle 4). Einen neuen Ansatz stellt die Behandlung mit pegylierten Interferonen dar, die im Gegensatz zu den erstgenannten Optionen nicht durch die Arzneimittelbehörden zugelassen ist. Die Niedrigdosistherapie wurde für Melanome, die dicker als 1,5 mm und ohne Nachweis von Lymphknotenmetastasen waren, in drei randomisierten Studien evaluiert (23). Es zeigte sich eine signifikante Verlängerung des rezidivfreien Überlebens, wohingegen in einer einzigen Studie mit einer 18-monatigen Behandlungsphase auch ein Trend zur Verlängerung des Gesamtüberlebens beobachtet wurde. Die Indikation zur Niedrigdosistherapie sollte danach für Melanome, die dicker als 2 mm sind (Stadium IIA) – vor allem wenn diese eine Ulzeration aufweisen (Stadium IIB und IIC) – gestellt werden.

Im Fall manifester Lymphknotenmetastasen ergaben zwei prospektiv randomisierte Studien zur Hochdosistherapie übereinstimmend einen Vorteil für die rezidivfreie Überlebenszeit im Vergleich zu unbehandelten Kontrollpatienten. Die Hochdosistherapie ist bei Metastasen im Bereich der Wächterlymphknoten (Stadium IIIA) und manifesten Lymphknotenmetastasen (Stadium IIIB und Stadium IIIC) indiziert; entscheidend ist die Abwägung von erwartetem Nutzen und der relativ hohen Toxizität, die für den Einzelfall erfolgen muss. Da nicht alle Patienten für eine Hochdosistherapie infrage kommen, kann eine niedrig dosierte Interferon-a2a-Therapie über etwa zwei Jahre ebenfalls erwogen werden.

Pegylierung ermöglicht die einmal wöchentliche Applikation und die Vermeidung von Spitzenspiegeln im Blut mit dem Ziel, die Lebensqualität und die klinische Wirksamkeit zu verbessern. Auf dem letzten Kongress der American Society for Clinical Oncology (ASCO) wurde die Interimanalyse einer großen Studie zur Therapie mit pegyliertem Interferon-a2b über fünf Jahre (EORTC 18991 Studie) vorgelegt. In dieser Untersuchung wurden Patienten mit Lymphknotenmetastasen (Stadium IIIA–C) gegen unbehandelte Kontrollpatienten verglichen. Die mit pegyliertem Interferon-a2b behandelten Patienten zeigten eine um 7 % verbesserte rezidivfreie Überlebensrate nach einem Zeitraum von vier Jahren (328 versus 368 Rezidive, N = 1 256), wohingegen das Gesamtüberleben nicht beeinflusst wurde.

Beim Einsatz von Interferon jeglicher Galenik ist der langfristige Gebrauch im Hinblick auf die Beurteilung der Verträglichkeit abzuwägen. Interferon induziert neben akut auftretender grippaler Symptomatik und einer breit gestreuten hämatologischen und nicht hämatologischen Organtoxizität häufig eine dosisabhängige Fatigue-Anorexie-Problematik sowie neuropsychiatrische Nebenwirkungen, die die Patientenmitarbeit und eine mehrjährige Therapiedauer gefährden. Die Kenntnis des spezifischen Nebenwirkungsmanagements wirkt dem entgegen (24). Weitere Entwicklungen gehen dahin, durch Biomarker profitierende Patientensubgruppen zu identifizieren.

Chemotherapie und -immuntherapie in palliativer Indikation
Prinzipielle Indikationen zur systemischen Chemotherapie/Chemoimmuntherapie sind inoperable Rezidivtumoren, inoperable regionäre Metastasen sowie Fernmetastasen (Stadium IV) (11). Da die Behandlungen überwiegend unter palliativen Gesichtspunkten erfolgen, sind die therapeutischen Bemühungen im Hinblick auf die Erhaltung der Lebensqualität kritisch zu würdigen.

Im Stadium IV wird ein limitiertes („limited disease“) von einem ausgedehnten („extensive disease“) Metastasierungsmuster unterschieden. Patienten mit „limited disease“ (Metastasen im Bereich der Haut, Weichteile, Lymphknoten, Lunge) zeigen auf die unterschiedlichen Therapieschemata insgesamt höhere Ansprechraten und bessere Verlaufsprognosen als Patienten mit „extensive disease“ (Metastasen in Leber, Skelett, Gehirn, oder generalisierte viszerale Metastasierung).

Für die systemische Monotherapie des fortgeschrittenen Melanoms stehen mehrere Substanzen zur Verfügung, deren klinische Wirksamkeit vergleichbar ist (8). Durch eine palliative Monochemotherapie kann eine Rückbildung der Tumoren und ein Rückgang der tumorbedingten Beschwerden erreicht werden. Die empfohlenen Medikamente für die Monotherapie sind in Tabelle 5 aufgelistet.

Durch eine Kombination von Zytostatika mit Zytokinen können die objektiven Ansprechraten verbessert werden. Allerdings ergab sich in allen bisher durchgeführten Studien hierdurch keine signifikante Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (25). Die subjektive und objektive Verträglichkeit einer Monochemotherapie wird durch die Zugabe von IFN beziehungsweise IL-2 verschlechtert.

In gleicher Weise bewirkt die Kombination verschiedener Chemotherapeutika (Polychemotherapie) beziehungsweise Chemotherapeutika mit Zytokinen (Polychemoimmuntherapie) im Vergleich zur Monotherapie zum Teil beträchtlich höhere Remissionsraten, ohne dass hierdurch die Gesamtüberlebenszeiten verlängert werden. Die Toxizität der kombinierten Chemotherapien ist im Vergleich zur Monotherapie signifikant erhöht. Allerdings kann die Polychemo- beziehungsweise Polychemoimmuntherapie in Einzelfällen von palliativem Nutzen sein und eine effiziente Behandlung tumorbedingter Symptome bewirken. Die beim Melanom etablierten kombinierten Therapieschemata sind in Tabelle 6 zusammengestellt. Da es sich bei den Polychemotherapien um potenziell toxische Therapien handelt, ist eine intensive Supportivtherapie für die Lebensqualität des Patienten entscheidend. Dacarbazinhaltige Schemata bedürfen einer intensiven antiemetischen Behandlung. Bei ossärer Metastasierung sollten zusätzlich Bisphosphonate appliziert werden, wobei entsprechende Empfehlungen zur Zahnstatusprophylaxe vor Therapiebeginn zu berücksichtigen sind, um Kiefernekrosen zu vermeiden.

Es ist wahrscheinlich, dass künftig komplexere Kombinationen von Zytostatika mit neuen Inhibitoren molekularer Zielstrukturen eingesetzt werden. Allerdings zeichnet sich ab, dass im Stadium der Fernmetastasierung auch diese Kombinationen vorwiegend zu einer Lebensverlängerung beitragen werden, ohne dass derzeit für die Mehrheit der Patienten ein Durchbruch zur Heilbarkeit in Sicht ist. Vor diesem Hintergrund sollte das metastasierte Melanom möglichst im Rahmen gut kontrollierter klinischer Studien therapiert werden.

Interessenkonflikt
Prof. Garbe wurde honoriert für Beratertätigkeiten und erhielt Drittmittelunterstützung für Forschung und Studien von den Firmen Hoffmann La Roche AG, EssexPharma AG, Bayer Healthcare, Pfizer, Bristol Myers Squibb AG, Genta Incorporated und Sigma Tau GmbH.

Prof. Hauschild erhielt Berater- und Vortragshonorare sowie Studienunterstützung von den Firmen Schering Plough, Essex Pharma und Hoffmann La Roche AG.

Dr. Terheyden, Dr. Keilholz und Prof. Kölbl erklären, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Manuskriptdaten
eingereicht: 19. 5. 2008, revidierte Fassung angenommen: 25. 7. 2008


Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Claus Garbe
Sektion Dermatologische Onkologie
Universitäts-Hautklinik
Liebermeister Straße 25
72076 Tübingen
E-Mail: [e-mail]

Summary
Treatment of Melanoma
Introduction: The incidence of melanoma has increased fivefold during the past three decades. Melanoma can no longer be classified as rare; rather, it is now one of the more frequent tumors.
Methods: Recommendations for the diagnosis and treatment of melanoma are laid out in the interdisciplinary S2 guidelines of the German Cancer Society, upon which the present review is based. The goal of this article is to present the clinical core recommendations for treatment in all disease stages.
Results: The operative management of primary melanoma usually takes place in two steps. A complete excisional biopsy with a safety margin of about 2 mm is performed in order to establish the histopathological diagnosis. Definitive surgical excision is performed with a safety margin of 1 cm in tumors up to 2 mm thick, 2 cm in thicker tumors. In tumors more than 1 mm thick, sentinel lymph node biopsy should be performed to aid in tumor staging. Radiotherapy is indicated in inoperable tumors of all stages. Adjuvant immunotherapy with interferon-a is recommended in tumors of thickness > 2 mm and in locoregional metastasis. If distant metastasis is present and R0 surgery is not an option, the treatment should primarily comprise monochemotherapy or alternatively the patient should be enrolled in a clinical trial.
Conclusion: The recommendations presented here are based predominantly on the results of prospective randomized trials.
Dtsch Arztebl 2008; 105(49): 845–51
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0845
Key words: skin cancer, surgery, radiotherapy, adjuvant therapy, cancer treatment

The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

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