ArchivDeutsches Ärzteblatt49/2008Chirurgie: Sind Magenband oder -bypass eine Option für stark adipöse Teenager?

MEDIZINREPORT

Chirurgie: Sind Magenband oder -bypass eine Option für stark adipöse Teenager?

Dtsch Arztebl 2008; 105(49): A-2637 / B-2242 / C-2158

Fath, Roland

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Nach einer Untersuchung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sind in Deutschland fast neun Prozent der Kinder und Jugendlichen von drei bis 17 Jahren übergewichtig, weitere sechs Prozent sind adipös. Foto: Superbild
Nach einer Untersuchung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung sind in Deutschland fast neun Prozent der Kinder und Jugendlichen von drei bis 17 Jahren übergewichtig, weitere sechs Prozent sind adipös. Foto: Superbild
Bei extremer Adipositas von Jugendlichen können chirurgische Eingriffe eine Option sein, wenn alle konservativen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind. Einzelfallbehandlungen belegen Erfolge. Die Ergebnisse müssen zusammengetragen werden.

Bei extremer Adipositas sind chirurgische Eingriffe wie Magenband und -bypass der effizienteste und bei vielen Betroffenen auch der einzige Weg, das Körpergewicht anhaltend deutlich zu reduzieren und begleitende Stoffwechselerkrankungen günstig zu beeinflussen. Können oder sollten aber auch bereits fettsüchtige Kinder und Jugendliche operiert werden? Dazu gebe es zwar keine Empfehlungen, aber solche Eingriffe kämen als Ultima Ratio durchaus infrage, berichteten Viszeralchirurgen aus Deutschland und Österreich beim 5. Frankfurter Meeting „Surgery for Obesity and Metabolic Diseases“.

Übergewicht (Body-Mass-Index, BMI mehr als 25 kg/m2) ist in den Industrienationen inzwischen der häufigste Risikofaktor für kardiovaskuläre Erkrankungen und mit vielen metabolischen Störungen vergesellschaftet. Das Gesundheitsrisiko durch Übergewicht wird aber in der Bevölkerung immer noch unterschätzt, häufig auch bei Kindern und Jugendlichen. Besonders problematisch wird es, wenn der BMI auf Werte über 30 steigt (Adipositas) und schließlich sogar die Grenze zur morbiden Adipositas (Grad II: BMI größer als 35, Grad III: BMI größer als 40) überschreitet.

„Kinder und Jugendliche mit Adipositas sind krank“, betonte Dr. Karl Miller aus Hallein in Österreich. Etwa die Hälfte der Betroffenen hat ein metabolisches Syndrom, und ein BMI von 40 ist inzwischen keine Seltenheit mehr. Konservative Therapien verliefen bei solchen Kindern und Jugendlichen höchst frustran, sagte Miller. Mit der Verordnung einer Diät werde oft sogar das Gegenteil erreicht, die Kinder nähmen an Gewicht zu.

Was also tun? Die einzig sinnvolle Therapie sei die Prävention, betonte Miller. Aber bei extremer Adipositas im Kinder- und Jugendlichenalter sind nach seiner Ansicht operative Eingriffe eine Option, auch wenn es für diese Altersgruppe bisher keine Leitlinien für eine Operation gibt und sich die Krankenkassen bei der Genehmigung extrem restriktiv verhalten.

Die Krankheitslast von extrem übergewichtigen Kindern und Jugendlichen sei enorm, erklärte Prof. Dr. Kurt Widhalm von der Universitätsklinik Wien. In der Ambulanz der Abteilung Clinical Nutrition and Prevention haben sich in den letzten zweieinhalb Jahren 185 Kinder und Jugendliche mit einem BMI oberhalb der 99,5. Perzentile vorgestellt.

Wenn Bewegungstherapie nicht mehr möglich ist
Das typische Bild eines stark adipösen Jugendlichen: BMI über 40, Fettmasse über 45 Prozent, die tägliche Energiezufuhr liegt bei mehr als 3 000 Kilokalorien täglich, keine Bewegung, Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Fettstoffwechselstörungen, Insulinresistenz, Depressionen und Sozialphobie, häufig auch erhöhte Entzündungsmarker und endotheliale Dysfunktion. „Drei Viertel der Betroffenen haben bereits schwerste Knorpelschäden“, betonte Widhalm. „Bewegungstherapie ist nicht mehr möglich.“ In der Regel haben die Patienten bereits viele multiprofessionelle konservative Therapien zur Gewichtsreduktion ohne Erfolg absolviert. Bariatrische Eingriffe seien die Ultima Ratio, so Widhalm.

Die Fragen, die Adipositas-Chirurgen derzeit diskutieren, lauten: Welcher Eingriff ist bei Kindern und Jugendlichen zu bevorzugen? Und vor allem: In welchem Alter sollte operiert werden?

Gewichtsverlust nach OP höher als bei Erwachsenen
Miller berichtete über die Verläufe von 50 schwer adipösen Kindern und Jugendlichen aus Österreich, im Mittel 13 Jahre alt, die zwischen 1997 und 2004 laparoskopisch ein Magenband erhalten hatten. Viele Patienten hatten Begleiterkrankungen: fünf Diabetes, elf Hypertonie, sechs Fettstoffwechselstörungen, drei Schlafapnoe und elf Gelenkprobleme. Fünf Jahre nach dem Eingriff habe der prozentuale Übergewichtsverlust der Patienten im Durchschnitt 80 Prozent betragen, deutlich mehr als bei Erwachsenen nach einem solchen Eingriff, sagte Miller. Bei allen Patienten hätten sich auch die Komorbiditäten deutlich gebessert, zwei Drittel seien sie sogar vollständig losgeworden.

Bestätigt wurden diese guten Ergebnisse bei sechs Patienten, im Mittel 17,4 Jahre alt und mit einem BMI von 49,2, die zwischen 2006 und 2007 an der Klinik in Hallein operiert wurden. Der maximale Gewichtsverlust war ähnlich groß wie bei Patienten, die ein Magenband erhalten hatten, und wurde schon nach ein bis zwei Jahren erreicht. Insgesamt wurden bei den Eingriffen keine perioperativen Komplikationen registriert und bis dato auch keine Erosionen oder Verrutschungen eines Magenbands.

Mehr als 80 Prozent der Behandelten hätten ihre Lebensqualität bei der letzten Nachuntersuchung als gut bis sehr gut beurteilt, berichtete Miller. Die Eingriffe waren nach seinen Angaben umso erfolgreicher, je jünger die Patienten waren und je geringer das Übergewicht war. Nach Ansicht von Miller kommen bariatrische Eingriffe bei schwer adipösen Kindern (BMI > 99,5. Perzentile), bei denen konservative Therapiemaßnahmen erfolglos waren, bereits ab dem Alter von zwölf Jahren infrage, wenn die Eltern übergewichtig sind. Bei Personen ohne genetische Prädisposition legt er die Altersgrenze auf 14 Jahre. Zu berücksichtigen ist vor einer OP, ob ein ausgeprägtes Suchtverhalten oder ein unrealistisches Körperbild vorliegt, ob familiäre Unterstützung fehlt oder der Patient depressiv ist.

Etwas zurückhaltender werden die Indikationen für eine OP an den Universitätskliniken in Leipzig und in Wien gestellt. Es sollten keine Kinder operiert werden, sondern nur Patienten mit weitgehend abgeschlossener skelettaler Entwicklung und psychosozialer Reife, meinte Prof. Dr. med. Holger Till (Leipzig). Diese Ansicht teilt Widhalm. Früher kann ein Eingriff indiziert sein bei besonderen genetischen Veranlagungen für Adipositas, etwa Patienten mit Prader-Willi-Syndrom.

Bariatrische Eingriffe sollten nur an Kliniken mit Erfahrungen auf diesem Gebiet und mit einem speziell ausgebildeten pädiatrischen Personal erfolgen. Die Patienten müssen gewillt sein, an psychiatrischen Evaluationen vor und nach der OP sowie an einem postoperativen multidisziplinären Behandlungsprogramm teilzunehmen, sagte Widhalm. Auch ein ausführliches Elterngespräch und Zustimmung der Eltern seien notwendig.

Bariatrische Eingriffe seien nicht frei von Risiken, betonte Till. Bei einer Literaturrecherche ergab sich beim gastric banding eine Komplikationsrate von circa 20 Prozent. Operationstechnisch bedingte Komplikationen sind eine Magenperforation, eine frühe Pouchdilatation, ein Magenslipping, Infektionen des Implantats, eine Bandarrosion oder Defekte am Band- und Schlauchsystem. Auch bei der Sleeve-Gastrektomie (Schlauchmagen), einem weiteren Verfahren zur Einschränkung der Nahrungsmenge im Magen, treten bei zehn Prozent der Operierten Komplikationen auf.

Zudem sind die Langzeiterfolge adipositas-chirurgischer Eingriffe bei Jugendlichen keineswegs immer überzeugend. In Wien wurden seit dem Jahr 2002 13 Jugendliche operiert im Alter von durchschnittlich 17 Jahren. Acht Patienten erhielten zunächst ein Magenband, zwei davon im weiteren Verlauf einen Bypass, bei zwei weiteren ist ein Bypass geplant; die übrigen Patienten erhielten initial einen Magenbypass oder wurden mit anderen Verfahren wie der Sleeve-Technik behandelt.

Der Magenbypass habe sich mit einer Gewichtsreduktion von im Mittel 30 Kilogramm als die wirksamste Strategie erwiesen, berichtete Widhalm. Dagegen nahmen viele Patienten, die ein Magenband erhalten hatten, nach eineinhalb Jahren wieder deutlich an Gewicht zu. Bei zehn Patienten, zu denen bisher Langzeitdaten vorliegen, verringerte sich der BMI im Verlauf von vier Jahren von anfangs im Mittel 49,1 auf 42,3. Enttäuschend sei der Verlauf einiger Laborparameter: Die Veränderungen bei den Cholesterinwerten seien sehr gering, die Harnsäurewerte hätten sich erhöht, so Widhalm. Immerhin: Die Werte des Entzündungsmarkers CRP (C-reaktives Protein) verringerten sich von 1,6 auf 0,9 mg/dl und die Gamma-GT-Werte von 47 auf 28 U/l im Mittel 49 Monate nach OP. Zwei Patienten entwickelten postoperativ einen Eisenmangel.

Eingriffe wurden von der Ethikkommission bewilligt
Die Leipziger Adipositas-Chirurgen setzen bei schwer adipösen Jugendlichen auf die Sleeve-Technik. Von 350 Patienten, die an dem Zentrum betreut werden, waren allerdings nur 17 Kandidaten für eine OP, wie Till berichtete, und nur bei drei Patienten, 16 oder 17 Jahre alt, wurde der Eingriff von der Ethikkommission genehmigt. Die Erfolge seien bei diesen „hoch selektionierten Patienten“ gut: Ein bis zwei Jahre nach dem Eingriff habe sich das Körpergewicht der Behandelten um 20 bis 40 Kilogramm verringert. Bei einem Patienten sei der BMI von 49,3 auf 33,5 gefallen, bei einem anderen von 40,6 auf 28,4. Auch Begleiterkrankungen hätten sich gebessert.

Zwar werde bisher bei jüngeren Patienten das Magenband bevorzugt, sagte Till, insgesamt sei aber noch unklar, welche die beste Technik sei. Deshalb auch der Wunsch der Referenten nach einer sorgfältigen Qualitätskontrolle und einem Register auf europäischer Ebene.
Roland Fath

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