Qualitätssicherung in der Onkologie: Standardisierte Schnittstelle erleichtert die Kommunikation

Die für die Beurteilung der onkologischen Versorgung benötigten Daten stehen künftig allen qualitätssichernden Stellen über einen gemeinsamen Datensatz zur Verfügung.

Daten zur Qualitätssicherung erheben in der Onkologie verschiedene Akteure aus unterschiedlichen Bereichen:

- Klinische Krebsregister (1)
- Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister (GEKID) (2)
- Bundesstelle für Qualitätssicherung (BQS) (3)
- Deutsche Krebsgesellschaft (DKG) (4, 5)
- Disease-Management-Programm (DMP)-Datenstellen.

Einerseits verursachen die unterschiedlichen Daten und die nicht vereinheitlichten Schnittstellen zur Datenübermittlung einen hohen Aufwand bei den Herstellern von Informationssystemen im Gesundheitswesen, andererseits ist die Zahl möglicher Anwender aus der Onkologie überschaubar. Daher gibt es nur wenige elektronische Dokumentationssysteme für die Onkologie, die zumindest einen Teil der Daten zum Export zur Verfügung stellen können. In der Mehrzahl der Fälle erfordert die Datenübermittlung an die entsprechenden Stellen eine Doppel- oder sogar Dreifachdokumentation – mit allen darin enthaltenen Schwächen, wie der Übermittlung von unvollständigen oder fehlerhaften Daten. So sind die von den verschiedenen Organisationen zur Verfügung gestellten Auswertungen, wie etwa die der DKG und der BQS, kaum vergleichbar. Andere Institutionen hingegen, wie einige Krebsregister, werden nicht mit Daten versorgt, sodass sie ihre Aufgaben nur unzureichend wahrnehmen können.

Vor diesem Hintergrund hat die Deutsche Krebsgesellschaft beschlossen, einen Datensatz zu entwickeln, der alle erforderlichen Daten enthält. Sie beauftragte das Deutsche Onkologie-Centrum, eine herstellerneutrale Tochter der DKG, mit der Erstellung eines Datensatzes, der folgende Bedingungen erfüllt:

1. Die Daten der verschiedenen Bereiche müssen abgedeckt werden.
2. Der Datensatz muss flexibel an wissenschaftliche Erkenntnisse angepasst werden können. Vorgesehen ist eine Datensatzanpassung pro Jahr, damit der Änderungsaufwand überschaubar bleibt.
3. Der Datensatz muss einfach zu implementieren sein. Einige Kliniken haben eigene Systeme zur Dokumentation in der onkologischen Versorgung entwickelt, und auch sie sollen die Möglichkeit haben, die benötigten Daten an die entsprechenden Stellen zu übermitteln.

Lösung auf Basis von XML
In der Informatik hat sich die Extensible Markup Language (XML) als Werkzeug für den standardisierten Datenaustausch durchgesetzt. Inzwischen belegen auch in der Medizin viele Projekte die Nützlichkeit des XML-Einsatzes beim Datenaustausch (10, 15), bei der Datendarstellung (11, 12) und bei der Erstellung von Datensammlungen (13, 14). Auch unter den IT-Herstellern im Gesundheitswesen findet man eine breite Unterstützung von XML, sodass man sich beim Datenaustausch für dieses Format entschied.

Zunächst wurden XML-Dokumente in „Wrapper-Anwendungen“ erstellt, das heißt, vorhandene Dokumentstrukturen wurden eins zu eins abgebildet. Den Anfang machten die Dokumente der DKG. Die Umsetzung orientierte sich am medizinischen Workflow: Ein onkologisches Behandlungszentrum hat mindestens einen und höchstens n Patienten, jeder Patient hat mindestens einen und höchstens m Fälle.

In einem weiteren Schritt wurden die Unterlagen der anderen Organisationen einbezogen, um die Daten, die nach der Auswertung der DKG-Dokumente noch nicht enthalten waren, in das Schema zu integrieren (Kasten). Damit enthält die XML-Datei sämtliche benötigten Daten. In einem separaten Dokument wird die Struktur der XML-Dokumente beschrieben, das heißt, es wird im sogenannten XML-Schema festgelegt, welche Anforderung aus welchem Dokument sich wo in der XML-Datei widerspiegelt. Das Schema gibt somit vor, wie Daten in einem XML-Datensatz abgebildet werden. Es ermöglicht die maschinelle Überprüfung übermittelter XML-Datensätze hinsichtlich Vollständigkeit und Richtigkeit. Der Vorteil: Die Hersteller von IT-Systemen im Gesundheitswesen müssen jetzt nur noch eine Schnittstelle implementieren.

Aus ökonomischer Sicht ist es für das Datentransfer-Szenario sinnvoll, einen neutralen Dienstleister mit der Datengewinnung zu beauftragen. Die Klinik sendet ihren XML-Datensatz an den Dienstleister. Dieser überprüft den Datensatz auf Vollständigkeit und Richtigkeit und gibt der Klinik gegebenenfalls eine Rückmeldung, ob und, wenn ja, welche Fehler aufgetreten sind. Diese Überprüfung kann vollständig maschinell erfolgen, sodass der Dienstleister die Patientendaten nicht zu Gesicht bekommen muss. Nach der Datenvalidierung übermittelt er die Daten an die jeweiligen Institutionen (Grafik).

Von den Radiologen lernen
Für den Datentransfer zwischen Klinik und Dienstleister lässt sich dabei kostengünstig das Internet nutzen. Die Deutsche Röntgengesellschaft hat ihre Arbeitsgruppe IT 2003 mit der Entwicklung einer herstellerübergreifenden Möglichkeit zum Datenaustausch in der Medizin beauftragt (16). An dem Projekt sind inzwischen 20 Firmen, universitäre Einrichtungen und Non-Profit-Organisationen beteiligt. Aufgrund der Firewallkonfigurationen der beteiligten Kliniken ergab es sich, dass zur Übermittlung der Daten nur E-Mail infrage kommt. Um dem Datenschutz zu genügen, werden die Daten OpenPGP-kompatibel (= Standard für Kryptografiesoftware) verschlüsselt und als E-Mail (nach PGP/MIME-Standard) verschickt (17, 18).

Eine ähnliche, datenschutzrechtlich unbedenkliche Lösung ist auch in dem vorliegenden Szenario möglich: Die Kliniken verschlüsseln die zu übermittelnden Daten und verschicken sie per E-Mail an den Dienstleister. Hier werden die Mails in einem vorher definierten Intervall automatisiert vom Mailserver abgerufen, entschlüsselt und die darin enthaltene XML-Datei auf Vollständigkeit und Richtigkeit überprüft. Treten hierbei Fehler auf (Entschlüsselung nicht möglich, unvollständiger Datensatz und anderes), wird die einsendende Klinik automatisch per E-Mail benachrichtigt. Treten keine Fehler auf, werden die gegebenenfalls transformierten Daten automatisiert an die auswertende Stelle (BQS, DKG, Krebsregister) weitergeleitet, und die einsendende Klinik wird darüber per E-Mail informiert. Damit dieser Prozess datenschutzrechtlich einwandfrei ist, muss das bei OpenPGP eingesetzte „Web of Trust“-Verfahren, bei dem die Echtheit kryptografischer Schlüssel dezentral durch ein Netz von gegenseitigen Bestätigungen (Signaturen) gesichert wird, durch eine eindeutige Zuordnung von Schlüssel und Person/Organisation ersetzt werden (19, 20).

Fazit
Bisher scheitert die Datenübermittlung häufig daran, dass die Softwarelösung der Klinik die Daten nicht in das benötigte Spezialformat überführen kann. Die Vielfalt der Datenformate erlaubte unter Berücksichtigung einer sinnvollen Kosten-Nutzen-Relation nicht die Beauftragung der Softwarehersteller.

Die Zertifizierung eines Zentrums seitens der DKG ist ein wichtiger Faktor für die Qualitätssicherung in Deutschland. Das Gleiche gilt für den nationalen Vergleich der Kliniken seitens der BQS. Grundlage einer verlässlichen und aussagefähigen Qualitätssicherung ist jedoch, dass die beteiligten Akteure über einen gemeinsamen Wortschatz (= über den gleichen Datenbestand) verfügen und die gleiche Grammatik (= ein einheitliches Datenaustauschformat) einsetzen. Dann ist die Kommunikation (= Qualitätssicherung) in der onkologischen Versorgung auf einem guten Weg.

zZitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2006; 105(49): A 2641–2

Anschrift für die Verfasser
Dr. rer. med. Bernd Schütze
Deutsches Onkologie-Centrum (DOC)
Bahlenstraße 180
40589 Düsseldorf
E-Mail: [e-mail]


Onkologiedaten
Zu den Dokumenten der DKG hinzukommende Dokumente anderer Organisationen
- GEKID: Mindestdatensatz für Krebsregistermeldungen (6)
- ADT:
1. Gemeinsamer onkologischer Basisdatensatz (7)
2. Organspezifischer Datensatz Lymphome (in Zusammenarbeit mit dem Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister) (8)
3. Organspezifischer Datensatz Mamma (in Zusammenarbeit mit dem Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister) (9)
- BQS: Qualitätsziele Mamma-
chirurgie (3)
- DMP: Dokumentationsbogen
Brustkrebs

Literatur

1. Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren e.V (ADT) [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.tumorzentren.de/mitglieder.html

2. Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (GEKID) [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.gekid.de

3. Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung gGmbH – Qualitätsziele Mammachirurgie [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.bqs-online.com/public/leistungen/exqual/lbs/2008/qzordner/18n1

4. Deutsche Krebsgesellschaft e.V. – Zertifizierte Zentren [Online] 2008, Zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.krebsgesellschaft.de/wub_zertifizierte_zentren_uebersicht,77511.html

5. OnkoZert [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.onkozert.de

6. GEKID – Mindestdatensatz für Krebsregistermeldungen [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.ekr.med.uni-erlangen.de/GEKID/Doc/EDV-Liefer-Gekid-03-2008.xls

7. ADT – Gemeinsamer Onkologischer Basisdatensatz [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.tumorzentren.de/pdf/adt_basis.pdf

8. Kooperationsverbund Qualitätssicherung durch Klinische Krebsregister(KoQK) – Organspezifischer Datensatz Lymphome [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter > www.koqk.de/Forum-KKR/ADT_Organspezifischer_Datensatz_Lymphome_200610.pdf

9. Klinische Krebsregister(KoQK) – Organspezifischer Datensatz Mamma [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.koqk.de/Forum-KKR/ADT_Organspezifischer_Datensatz_Mamma_200612.pdf

10. Stalidis G, Prentza A, Vlachos IN, Maglavera S, Koutsouris D (2001): Medical support system for continuation of care based on XML web technology. Int J Med Inform. 64 (2–3): 385–400

11. Mludek V, Wolff AC, Drings P, van der Haak M, Haux R, Wannenmacher M, Zierhut D (2001): Integration of clinical practice guidelines into a distributed regional electronic patient record for tumour-patients using XML: a means for standardization of the treatment processes. Medinfo. 10(Pt 1): 658–62

12. Bjugn R, Casati B, Norstein J (2008): Structured electronic template for histopathology reports on colorectal carcinomas: a joint project by the Cancer Registry of Norway and the Norwegian Society for Pathology. Hum Pathol. 39(3): 359–67

13. Li F, Li M, Xiao Z, Zhang P, Li J, Chen Z (2006): Construction of a nasopharyngeal carcinoma 2D/MS repository with Open Source XML database-Xindice. BMC Bioinformatics. 11(7): 13

14. Walecki P, Sarapata K, Lason W, Pyrczak W, Roterman-Konieczna I, Balwierz W. (2004) Telemedical database of Hodgkin's disease. Stud Health Technol Inform. 105: 51–7

15. Kraj P, McIndoe RA. (2005) caBIONet--A .NET wrapper to access and process genomic data stored at the National Cancer Institute's Center for Bioinformatics databases. Bioinformatics. 21(16): 3456–8

16. @GIT Ad-Hoc Working Group zur Standardisierung von Telemedizin [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.tele-x-standard.de

17. @GIT – Telemedizin eMail Austauschformat [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.tele-x-standard.de/download/white_paper_ver_1_5_r.pdf

18. Mildenberger P, Kämmerer M, Engelmann U, Ruggiero S, Klos G, Runa A, Schröter A, Weisser G,Walz M, Schütze B (2005) Empfehlungen der @GIT für einen Standard für telemedizinische Anwendungen unter Verwendung von DICOM-E-Mail. Fortschr Röntgenstr 177(5): 697–702

19. Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) - Einsatz von GnuPG oder PGP [Online 2008, zitiert 2008-05-10], verfügbar unter www.bsi.bund.de/gshb/deutsch/m/m05063.htm

20. Schütze B, Kämmerer M, Klos G, Mildenberger P (2006) The Public Key Infrastructure of the Radiological Society of Germany. Eur J Radiol 57(3): 323–8