ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2008Ärzte in ärmeren Stadtteilen: Ich bleib’ dann mal hier

POLITIK

Ärzte in ärmeren Stadtteilen: Ich bleib’ dann mal hier

PP 7, Ausgabe Dezember 2008, Seite 555

Rieser, Sabine

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LNSLNS In großen Städten wie Hamburg und Berlin ziehen Ärzte weg von ärmeren in reichere Bezirke. Sie arbeiten lieber dort, wo es mehr zu verdienen gibt. Andere hören auf, weil sie alt sind, und finden keinen Nachfolger. Zurück bleiben überlastete Kollegen. Und Patienten, die diesen die Schuld an der Warterei auf eine Behandlung geben.

Theoretisch bin ich jetzt zuständig für 300 000 Leute“, sagt Dr. med. Jörg Fischer. Der 53-Jährige schaut aus einem Fenster seiner Augenarztpraxis im dritten Stock eines Klinkerneubaus nahe dem Hamburger S-Bahnhof Sternschanze. „Ich sitze hier im europaweit am dichtesten besiedelten Gebiet“, erläutert Fischer. Soll heißen: Hier gibt es für Augenärzte eine Menge zu tun. Doch Fischer ist der Einzige weit und breit. In den letzten Jahren haben acht Kollegen rundherum ihre Praxen geschlossen.

Mittlerweile stehen 50 000 Namen in Fischers Patientenkartei. Wenn einer kommt und sagt, er sei doch schon mal da gewesen, fühlt sich der Hamburger verpflichtet, ihn zu behandeln. Der Doktor mit den grauen kurzen Haaren arbeitet montags bis donnerstags von morgens neun bis abends 19 Uhr, freitags operiert er in einer Klinik in der Nähe. „Es reicht mir schon“, seufzt er. „Permanenter Druck, auch auf meine Damen vorn am Empfangstresen, permant die Praxis voll.“

Fischer ist auf seinem augenärztlichen Posten mitten im Hamburger Problembezirk Schanzenviertel zwar allein, aber kein Einzelfall in Deutschland. Da, wo es viel zu tun gibt und wenig Geld, wollen viele weg – und kaum einer hin. „Kein Augenarzt, kein Hautarzt, kein Orthopäde: Weil es in anderen Stadtteilen mehr zu verdienen gibt, kehren immer mehr Fachärzte Frankfurt-Fechenheim den Rücken“, beschrieb vor einer Weile die „Frankfurter Rundschau“ die Misere in einem Kleine-Leute-Stadtteil der hessischen Großstadt.

Statistisch gesehen arbeiten in Deutschland eine Menge niedergelassene Ärztinnen und Ärzte aller Fachrichtungen. Insgesamt sind es derzeit rund 140 000. Doch sie sind längst schlecht verteilt.

„Wenn ich heute sage, ich mache das nicht mehr, würde sich keiner finden für meine Praxis, die doch bestens läuft.“ Dr. med. Jörg Fischer, Augenarzt im Schanzenviertel
„Wenn ich heute sage, ich mache das nicht mehr, würde sich keiner finden für meine Praxis, die doch bestens läuft.“ Dr. med. Jörg Fischer, Augenarzt im Schanzenviertel
Während sich in den Innenstädten die Praxen knubbeln, muss man sie am Stadtrand und auf dem Land immer häufiger suchen. Dazu kommt: Ärzte ziehen von ärmeren in reichere Stadtviertel. Dort können sie in der Regel etliche Privatpatienten behandeln, die besser bezahlen und mehr Leistungen in Anspruch nehmen. Außerdem kommen häufiger Kassenpatienten, die aus der eigenen Tasche medizinische Extras bezahlen. Für die Ärzte heißt das: mehr Geld verdienen und weniger arbeiten.

Von Fischers acht verflossenen Kollegen im Hamburger Schanzenviertel sind sieben in den Ruhestand gegangen und fanden keinen Nachfolger. „Die jungen Kollegen gehen eben ins Ausland, nach England oder Skandinavien“, erläutert er. Dort locken bessere Gehälter, geregelte Arbeitszeiten und interessante Fortbildungsangebote. „Der Rest, der es lieber etwas beamtenmäßig mag, geht in ein MVZ.“ So wie der achte Kollege, der nicht in den Ruhestand, sondern in ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in Hamburgs Zentrum gegangen ist.

Einzelkämpfer Fischer kann den abtrünnigen Kollegen verstehen. Der hat die ellenlangen Arbeitstage in seiner Praxis mit vielen Rentnern, Hartz-IV-Empfängern und Migranten aus aller Welt gegen ein geregeltes Arbeitsleben mit einem vernünftigen Gehalt in einer wohlhabenderen Gegend getauscht.

Die jungen Ärztinnen und Ärzte lassen sich erst gar nicht auf eine Praxis in schwieriger Lage ein. „Das Vertrauen in die Verlässlichkeit der Politik ist so gebrochen, dass keiner mehr in eine Praxis investieren will“, weiß Fischer. „Wenn Bäcker Kamps seine Filialen verkauft, will er seine Investitionen herausholen und Gewinn machen. Das finden die Leute in Ordnung. Aber dass ein Arzt Sicherheit braucht, wenn er eine Praxis aufmacht, und sein Geld am Ende wieder herausholen will, das ist heute nicht mehr erwünscht.“

Fischer hat sich vor 18 Jahren niedergelassen und will bleiben, trotz des ganzen Stresses. Er fühlt sich verantwortlich für seine Patienten: „Wenn ich heute sage, ich mache das nicht mehr, dann würde sich keiner mehr finden für meine Praxis, die doch eigentlich bestens läuft.“

Wie viele Patienten er in diesem Quartal schon behandelt hat? „Da kann ich gleich nachsehen“, sagt er und tippt ein paar Mal auf seine PC-Tastatur. „Bis heute waren es 2 522“, antwortet er kurz darauf, „bis das Quartal zu Ende ist, werden es wohl 2 700 sein.“

Für 2 200 von ihnen bekommt er ein normales Honorar, im Durchschnitt 25 Euro pro Quartal, für alle übrigen nur noch einen Bruchteil davon. „18 000 Euro zahlt mir die Kassenärztliche Vereinigung monatlich als Abschlag. Das hört sich viel an, aber die Hälfte sind ja schon Kosten“, rechnet Fischer weiter vor. Und dann? „Der verdient 9 000 Euro pro Monat, heißt es dann“, ärgert sich der Augenarzt. „Dabei gehen noch 3 000 bis 4 000 Euro für Kredite drauf, und Arbeitgeberzuschüsse für meine Sozialversicherung kriege ich ja auch nicht. Am Ende arbeite ich auf der Gehaltsebene meiner Arzthelferinnen. Das will von den Jungen doch keiner.“

Fischers Probleme kann der Hamburger Allgemeinmediziner Norbert Eckhardt (47) gut nachvollziehen. Auch bei ihm im Süden der Stadt, in Fischbek, fehlt es mittlerweile an Hausärzten. Wer am S-Bahnhof aussteigt und zur Praxis läuft, findet es hier draußen gar nicht so übel. An der Durchgangsstraße liegen alle Geschäfte, die man braucht, ordentliche Klinkerbauten prägen das Stadtteilbild. Bloß: Unter Einkommensgesichtspunkten betrachtet ist der Bezirk ein Problemfall.

Eckhardt ist ein freundlicher Mann mit flinken Augen hinter der Hornbrille. Er arbeitet immer noch gern, betont er, aber: „Hier draußen muss man sein Geld sauer verdienen.“ Längere Zeit hatte er viele türkischstämmige Patienten, jetzt überwiegen die Russlanddeutschen. Mit denen kann er sich besser verständigen, aber mehr Geld bekommt er auch nicht. Pro Patient sind es im Quartal 35 bis 40 Euro. „Ich weiß gar nicht, wie viele Privatpatienten ich eigentlich habe“, sagt er. „Aber die Kollegen in Eppendorf oder Winterhude kommen leicht auf 25 Prozent.“

Eckhardts Praxis liegt in einer ruhigen Seitenstraße, in einem einladenden Haus unter alten Bäumen. Er teilt sich die Arbeit mit einem Kollegen, unter demselben Dach haben sich noch ein Frauenarzt, eine Physiotherapeutin und ein Psychologe niedergelassen. Alles sehr schön, aber wenn der Allgemeinmediziner von seinen Kollegen rundherum spricht, die in den letzten Jahren weggegangen sind, klingt es, als ob ein alter Mann von seinem vergreisten Freundeskreis erzählt: „Lauenstein ist weg, Schmidt ist gegangen, vier Kollegen sind über 60 und werden auch nicht mehr lange da sein.“

„Ich habe schon Phasen, in denen ich schwer durchhänge. Ich hoffe, das schlägt bei den Patienten nicht durch. “ Norbert Eckhardt, Hausarzt in Fischbek
„Ich habe schon Phasen, in denen ich schwer durchhänge. Ich hoffe, das schlägt bei den Patienten nicht durch. “ Norbert Eckhardt, Hausarzt in Fischbek
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Dafür bleiben die Patienten da – und damit viel Arbeit. Eckhardt schleust rund 1 200 pro Quartal durch, sein Kollege noch einmal so viel. Seit einer Weile ist ein Allgemeinmediziner in der Nähe häufiger krank. Aber Eckhardt und sein Kollege schaffen es nicht, regelmäßig noch mehr Patienten zu versorgen. Vor zwei Monaten haben sie deshalb einen Annahmestopp verhängt.

„Nun irrlichtern die Patienten bei unterschiedlichen Kollegen herum, die weiter weg praktizieren“, berichtet Eckhardt. Er ist aber nun mal kein hilfloser Helfer, der sich überfordert. Mehr als zehn Jahre lang hat Eckhardt sich der Selbstreflexion in Balintgruppen gewidmet. Er macht eine lange Mittagspause, isst mit seiner Familie, hält ein Nickerchen und kontrolliert die Hausaufgaben seiner drei Kinder.

Seine Praxis hat er mithilfe von konsequentem Qualitätsmanagement wohl organisiert: „Meine Helferinnen sind geschult und wissen die Patienten zu sortieren. Wer Schmerzen hat oder etwas Akutes, der kommt noch am selben Tag dran. Dafür halten wir auch die Hälfte der Sprechstundenzeit frei. Die anderen müssen rund drei Wochen warten.“

Und doch setzt es dem Allgemeinmediziner zu, dass immer mehr Kollegen gehen und keine jungen nachkommen: „Ich habe schon Phasen, in denen ich schwer durchhänge. Ich hoffe, das schlägt bei den Patienten nicht durch.“

Ganz schlimm sehe es mittlerweile aber bei den Fachärzten aus, findet Eckhardt. „Wenn Sie in Hamburg beim Neurologen innerhalb von drei Monaten einen Termin bekommen, sind Sie ein glücklicher Mensch.“ Dass er einen Kollegen anruft und drängelt, bringt auch nichts, sagt Eckhardt: „Das geht, wenn es wirklich sehr dringend ist. Sonst dürfen Sie die Kollegen nicht überstrapazieren.“

Dass einzelne Fachärzte 2 000 Patienten oder mehr behandeln pro Quartal, hält er für Wahnsinn: „Das ist den Kollegen nicht mehr zumutbar.“ Warum aber tun sie es dann? „Es gibt eben Ärzte, die von dem Gedanken beseelt sind zu helfen“, glaubt Eckhardt. „Das Geld kann es nicht sein. Ich weiß von Kollegen, dass sie je Fall 25, 30 Euro bekommen. Die fühlen sich moralisch verpflichtet, so viel zu arbeiten. Sie wissen: Wenn sie es nicht tun, werden die Patienten nicht mehr versorgt.“

Warum er in Fischbek bleibt? Allzu viel scheint er sich aus Geld nicht zu machen, und außerdem ist ein bisschen davon in der Familie vorhanden, lässt er durchblicken. Ihn halten, wie viele Kollegen in ähnlicher Situation, die Patienten. Man glaubt es, wenn man einmal bei ihm am Schreibtisch gesessen hat.

Neben dem PC liegen viele bunte Steine. Zu jedem gehört eine Geschichte und das Gesicht eines Patienten. Einer ist ein rot-brauner Jaspis, ein Handschmeichler. „Das war der erste Stein, den mir eine Patientin mitgebracht hat“, erinnert sich Eckhardt lächelnd. „Er sollte mir Glück bringen.“ Daneben liegen ein braunes Tigerauge, ein grauer Feuerstein, einige sattgelbe Bernsteine, weiß-grüne Amazoniten. Der Doktor hat offensichtlich bei seinen Patienten einen Stein im Brett.

Doch übervolle Praxen, Termindruck und abgehetzte Ärzte zehren an der besten Arzt-Patient-Beziehung. Das erlebt zumindest Augenarzt Fischer im Schanzenviertel regelmäßig. „Die Leute machen uns schon öfters unschöne Szenen am Tresen, wenn wir ihnen erst in ein paar Monaten einen Termin geben können“, erzählt er. Unlängst musste er sogar die Polizei rufen. Ein Patient, den Fischer schon außer der Reihe drangenommen hatte, flippte aus, weil für eine bestimmte Untersuchung keine Zeit mehr war. „Der hätte sich am liebsten mit mir geschlagen“, erzählt Fischer.

Warum machen die Patienten diese ganze Warterei mit? Tja, warum? Darüber grübelt der Facharzt kurz nach. „Die Politik vermittelt ihnen doch noch immer: ,Sie kriegen im Krankheitsfall alles, was sie brauchen‘“, findet er. „Wenn Patienten dann lange auf einen Termin warten müssen, halten sie das für mein Versagen. Die können sich nicht vorstellen, dass eine Ausdünnung der Praxen politisch gewollt ist. Wenn ich denen von sinkenden Arzthonoraren erzähle, heißt es: ,Da würden die Ärzte doch pleitegehen, das wollen die Politiker doch nicht.‘“

Einen Beleg für Fischers Vermutung findet man direkt an der Praxistür. Waldemar M. (75) hat an diesem Morgen zwei Stunden im Wartezimmer gesessen. Er habe aber auch keinen Termin gehabt, schränkt er ein. Aber: „Die sind nicht in der Lage, ihre Praxis so zu organisieren, dass es läuft. Da muss man doch Zeitpuffer einbauen für Leute, die mal spontan kommen, weil sie was haben.“

Auch bei seiner Hausärztin müsse er oft schon 14 Tage auf einen Termin warten, kritisiert der Rentner. „Ich wünschte mir manchmal schon, dass es schneller ginge, gerade wenn es einem schlecht geht“, sagt er leise. „ Aber die Sprechstundenhilfen wimmeln einen eben ab, wenn die Praxis erst mal läuft und so gut ausgelastet ist, dass man sich das leisten kann.“

Patient Jörg D.: „Die kriegen ja kein Geld für nichts.“

Auch Jörg D. (45) seufzt, als er aus der Augenarztpraxis kommt. Um 9.30 Uhr war er bestellt, nun ist es 11.15 Uhr. Dabei hat der Handwerker den Termin schon vor gut einem Vierteljahr vereinbart. „Wenn ich um neun Uhr bei Kunden angemeldet bin und komme um 9.15 Uhr, sind die schon sauer“, vergleicht er. „Klar ärgert es mich, wenn ich hier in der Praxis so lange warten muss.“ Woran es liegen könnte? „Das Praxismanagement müsste besser sein“, findet Jörg D. „Bei vereinbarten Terminen kann man doch nicht so sehr ausbrechen.“

Gleichzeitig hat er Verständnis für Fischer und andere Ärzte: Deren Praxen seien voll, aber „die kriegen ja kein Geld für nichts, das weiß ich von Freunden. Wenn man deren Sätze hört – nee!“ „Dr. Fischer bekommt pro Patient und Vierteljahr 25 Euro. Bekommen Sie mehr?“ „Ja klar“, lacht D., „zwischen 30 und 40 Euro die Stunde. Vor allem: Wenn es bei mir länger dauert, kriege ich das auch bezahlt. Wenn der Arzt eine Oma im Behandlungszimmer hat, die quatschen will, dann dauert das, aber mehr Geld gibt es deswegen nicht.“

Wer aber kennt die Lösung für diese Versorgungsmisere? Die betroffenen Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) winken ab, vor allem, weil die Versorgung in Großstädten insgesamt immer noch gut ist. Dazu kommt: Ist die ganze Stadt ein einziger Planungsbezirk, wie unter anderem in Hamburg, können Ärzte grundsätzlich ungehindert von einem Bezirk in den nächsten ziehen.

Allerdings darf der Zulassungsausschuss von KV und Krankenkassen solche Umzüge aus Sicherstellungsgründen verweigern. Und er kann bei der Vergabe von Praxissitzen Bewerber bevorzugen, die in schlecht versorgten Gebieten arbeiten wollen.

Allgemeinmediziner Eckhardt, der im Fachausschuss Hausärzte seiner KV sitzt, würde sich eine klarere Steuerung wünschen. Darüber hinaus lotet der Hamburger andere Lösungen aus. Demnächst fährt er in die Schweiz und studiert, was Kollegen dort auf die Beine gestellt haben. Sie haben die Versorgung für eine Region übernommen, zahlen sich ein Gehalt und stecken das, was übrig bleibt, in ihre Praxen, damit es noch besser läuft. „Ein Gehalt würde bedeuten, dass Ärzte keinen Anreiz haben, sich in reicheren Gegenden niederzulassen“, meint Eckhardt. „Das könnte man hier ebenso machen. Auch wenn mir einige für diese Ansicht am liebsten den Schädel einschlagen würden.“
Sabine Rieser


BERLIN: „SCHLECHTER GEWORDEN“
Foto: Caro
Foto: Caro
„Beschwerden über zu lange Wartezeiten und fehlende Fachärzte häufen sich in Marzahn-Hellersdorf, Lichtenberg und Hohenschönhausen“, hat die Patientenbeauftragte für Berlin, Karin Stötzner, in ihrem jüngsten Tätigkeitsbericht geschrieben – also vor allem im Osten der Stadt. Stötzner kritisiert darin auch die heutige Bedarfsplanung: „Wenn, was immer häufiger vorkommt, am Ende des Quartals eine Praxis geschlossen wird, weil deren Budget ,erschöpft‘ ist, zählt zwar die Praxis als vorhanden, das Angebot fehlt aber.“

KV Berlin: Statistik gut, Versorgung weniger
„Statistisch betrachtet ist die Lage nirgendwo dramatisch. Es ist keine echte Unterversorgung festzustellen“, betont KV-Sprecherin Annette Kurth. „Aber wir nehmen die Sorgen ernst. Denn faktisch ist die Situation schlechter geworden, zumindest für ältere Menschen, die nicht mobil sind.“

Die KV kann Ärzte allerdings nicht davon abhalten, in reichere Bezirke zu ziehen. Seit 2003 gilt Berlin wie andere Großstädte auch als ein Planungsbezirk. Vorher zählte noch jeder der zwölf Großbezirke als ein Planungsbereich. Dies war, als die Bedarfsplanung eingeführt wurde, ein Zugeständnis an die jahrelange Ost-West-Trennung, erläutert Kurth: „Berlin wäre sonst auf dem Papier durchgängig überversorgt mit Ärzten gewesen, ohne dass man im Osten eine adäquate Facharztversorgung hätte aufbauen können.“ 2003 wurde die Trennung aufgehoben – nicht zuletzt, weil die Kassen gedrängt hatten, weitere Niederlassungen einzuschränken.

In Zukunft: flexiblere Planung, gleiche Punktwerte
Theoretisch ließen sich Ungleichgewichte zwischen Bezirken demnächst einfacher ausgleichen. Der Gemeinsame Bundes­aus­schuss hat die Bedarfsplanung im Sommer überarbeitet. Nun können Kassen und KVen in überversorgten Planungsgebieten unterversorgte Bereiche identifizieren und stützen. Ob die Krankenkassen allerdings nächstes Jahr Geld für Sicherstellungszuschläge aufbringen wollen, wenn ihnen der Gesundheitsfonds und der einheitliche Beitragssatz zusetzen, ist ungewiss.

Die KV Berlin hofft aber auch auf positive Effekte der Honorarreform 2009. Tendenziell werden nämlich Ärzte in ärmeren Stadtteilen mehr verdienen können als bisher. Dort sind relativ viele Menschen bei Primärkassen krankenversichert. Diese Tatsache bescherte ihren behandelnden Ärzten bislang niedrigere Punktwerte. Solche kassenspezifischen Unterschiede entfallen vom nächsten Jahr an.

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