ArchivDeutsches Ärzteblatt PP12/2008Diskrimination und Validität: Normale Trauerreaktion oder depressive Störung?

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Diskrimination und Validität: Normale Trauerreaktion oder depressive Störung?

PP 7, Ausgabe Dezember 2008, Seite 561

Goddemeier, Christof

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LNSLNS US-amerikanische Soziologen üben Kritik am DSM (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders): Nicht jeder, der die Kriterien der aktuellen Einteilung psychischer Erkrankungen erfüllt, hat eine Depression.

Handelt es sich um eine normale Trauerreaktion oder um eine depressive Störung? – diese Frage stellt sich seit 1980. In diesem Jahr erschien in den USA das DSM III. Im Vorfeld hatten sich die verschiedenen Annahmen über die Entstehung psychischer Erkrankungen als unvereinbar mit einem wissenschaftlichen Verständnis von Psychiatrie erwiesen. Das Resultat war ein Handbuch, das hauptsächlich deskriptiv angelegt ist und zum Verständnis der Hintergründe psychischer Krankheiten wenig beiträgt. Am Beispiel der Depression haben nun die US-amerikanischen Soziologen Horwitz und Wakefield untersucht, welche Konsequenzen eine solche Herangehensweise für Gesunde und Kranke hat.

Laut Welt­gesund­heits­organi­sation (WHO) werden Depressionen bis 2020 weltweit nach Herzerkrankungen die zweithäufigste Ursache für Arbeitsunfähigkeit darstellen. Schon jetzt soll Depression die Hauptursache für Arbeitsunfähigkeit im mittleren Lebensalter, bei Frauen sogar in jedem Alter sein. Wie die WHO die weltweite Belastung der Menschen durch eine Krankheit einschätzt, wird dabei vor allem durch zwei Komponenten bestimmt: der Anzahl Menschen, die an einer bestimmten Erkrankung leiden, sowie dem Umfang von Arbeitsunfähigkeit und vorzeitigem Tod, den diese Erkrankung verursacht. Symptomgestützte Definitionen der Depression gehen von einer Einjahresprävalenz von 9,5 Prozent bei Frauen und 5,8 Prozent bei Männern aus. Depression ist allgegenwärtig: Zwischen 1987 und 1997 hat sich in den USA die Zahl der ihretwegen medikamentös Behandelten mehr als vervierfacht, doppelt so viele Patienten wie zehn Jahre zuvor unterziehen sich wegen einer Depression einer Psychotherapie. In Deutschland ist die Situation nicht ganz so drastisch, doch auch hier hat die Verschreibung von Antidepressiva deutlich zugenommen: Seit 1991 stiegen die verordneten Tagesdosen von 200 Millionen auf 600 Millionen. Laut Gerd Glaeske vom Zentrum für Sozialpolitik der Universität Bremen gehören Medikamente gegen Depression damit zu den am stärksten wachsenden Gruppen in der Arzneimittelversorgung.

Hier setzen die Autoren mit ihrer Kritik an. Ihnen zufolge hat nicht jeder, der die Kriterien der aktuellen Einteilung psychischer Erkrankungen erfüllt, eine Depression. Zwar berücksichtigt das DSM III (und seit 2000 das DSM IV) als möglichen Grund für die Symptomatik einer major depression den Verlust eines nahen Angehörigen. Im Übrigen stützt die Diagnose sich jedoch auf Symptome wie gedrückte Stimmung, Lust- und Appetitlosigkeit, Schlaf- und Konzentrationsstörungen, Gefühle von Wertlosigkeit und andere. Horwitz und Wakefield zufolge reicht dies nicht aus. Denn solche Symptome seien häufig auch Ausdruck einer normalen Trauerreaktion, zum Beispiel bei Trennung, Scheidung, schwerer körperlicher Erkrankung oder drohendem Tod eines geliebten Menschen. Auch der Verlust des Arbeitsplatzes und enttäuschte Hoffnungen auf beruflichen oder sozialen Aufstieg könnten normalen Kummer hervorrufen.

Der geforderte Zeitraum von zwei Wochen ist zu kurz
Die Schwere der Symptome ist nach Horwitz und Wakefield nur bedingt geeignet, normale Trauerreaktion und depressive Störung zu unterscheiden – auch gesunder Kummer kann vorübergehend sehr intensiv sein. Der für die Diagnose einer Depression geforderte Zeitraum von mindestens zwei Wochen erscheint ihnen zu kurz, denn normaler Kummer kann durchaus länger dauern. Die Autoren beschreiben, wie eine über zweitausend Jahre alte Tradition die Unterschiede zwischen normaler Trauerreaktion und Depression als Krankheit herausgearbeitet hat. Krankhafte Depression ist demnach eine überzogene Form einer normalen menschlichen Reaktion auf Verlusterfahrungen. In der ers-ten Hälfte des 20. Jahrhunderts stimmen die Hauptströmungen in der Einteilung psychischer Erkrankungen – verbunden mit den Namen Sigmund Freud, Emil Kraepelin und Adolf Meyer – zwar in vielem nicht überein, doch alle drei halten mehr oder weniger deutlich an dieser Unterscheidung fest. Ihren Ausdruck findet sie in den ersten diagnostischen Manualen (DSM I 1952 und DSM II 1968). Noch zwischen 1920 und 1970 überwiegen die psychodynamische Sicht Freuds und die kontextbezogene Sicht Meyers, wäh-rend Kraepelins Einteilung, die von zugrunde liegenden körperlichen Ursachen psychischer Erkrankungen ausgeht, zunächst weniger Beachtung findet. Heute wird Kraepelin allgemein als Vorläufer einer Einteilung angesehen, die sich vor allem an Symptomen orientiert und im DSM III ihren Niederschlag gefunden hat.

Diese Einteilung hat nicht nur Nachteile. Sie verbessert die Reliabilität, also die Unabhängigkeit einer Diagnose vom Untersucher. Anhand der symptombasierten Kriterien der Depression sollen Psychiater an allen Orten der Welt zuverlässig die Diagnose eines depressiven Syndroms stellen können. Den Autoren zufolge geht damit bei unscharfer Trennung von normaler Trauerreaktion und depressiver Störung jedoch eine Verschlechterung der Validität einher: Misst ein diagnostisches Instrument, was es zu messen vorgibt? Tut es das nicht, wird die Diagnose Depression nicht klarer, sondern verschwommener. Denn niemand vermag zu sagen, ob eine Ansammlung von Symptomen Ausdruck einer normalen Trauerreaktion oder einer depressiven Erkrankung ist. Epidemiologische Studien, die diesen Unterschied nicht berücksichtigen, stellen „falschpositive“ Diagnosen und schätzen die Zahl der Menschen, die an einer behandlungsbedürftigen Depression leiden, zu hoch ein.

Den Schaden so gering wie möglich halten
„Die Pathologisierung von normalen Bedingungen kann Schaden hervorrufen“, sagen Horwitz und Wakefield und plädieren dafür, diesen Schaden so gering wie möglich zu halten. Eine ähnliche Haltung vertritt der Psychiater Klaus Dörner, Hamburg, wenn er unser Gesundheitssystem „in der Fortschrittsfalle“ sieht. Die drastische Zunahme der in den USA wegen Depression Behandelten erklärt er mit einer Art „Rasterfahndung“, der es mit suggestiver Aufklärung und aggressiver Werbung für Antidepressiva gelungen sei, bislang unentdeckte Depressive aufzuspüren. Davon profitierten zwar immer einige Menschen, doch viele andere nähmen durch zusätzliche Etikettierung Schaden. Dörner plädiert hier für äußerste Zurückhaltung, sonst werde im Rahmen „zunehmender Marktabhängigkeit (. . .) eher für eine neue Pille eine Krankheit erfunden als umgekehrt“.

Die in Deutschland übliche Internationale Klassifikation psychischer Erkrankungen (ICD 10) sieht im Kapitel „F 43 – Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen“ zwar „das belas-tende Ereignis oder die andauernde, unangenehme Situation“ als „primären und ausschlaggebenden Kausalfaktor“, ohne den die Störung nicht entstanden wäre. Doch handelt es sich immer um ein „Krankheitsbild“. Ein Zusatz ermöglicht, „normale Trauerreaktionen, die kulturspezifisch sind und meist nicht länger als sechs Monate dauern“, nicht als Krankheit anzusehen. Das klinische Lehrbuch „Psychiatrie systematisch“ anerkennt, dass „Unglück wahrscheinlich zu Traurigkeit führt“. Vor allem bei der Trauerreaktion halten die Autoren eine medikamentöse Therapie selten für indiziert, weil sie „spontan mit der Zeit oder nach Wegfall der Belastung“ verschwinde. Dem von Mathias Berger herausgegebenen Standardwerk „Psychische Erkrankungen – Klinik und Therapie“ zufolge sollten „Anpassungsstörungen von normalen Reaktionen auf psychosoziale Belastungen unterschieden werden“. Demnach ist die Diagnose einer Anpassungsstörung nur gerechtfertigt, wenn Trauerreaktionen „bezüglich Inhalt, Ausmaß und Dauer (. . .) das übliche Maß deutlich übersteigen“. „Natürliche“ Trauerreaktionen, etwa nach dem Tod eines Partners, sollen nicht als Anpassungsstörung diagnostiziert werden. Doch die Autoren räumen ein: „In Ermangelung operationalisierter Kriterien ist die Beurteilung einer Missbefindlichkeit als (. . .) morbide oder nicht morbide weitgehend in den Ermessensspielraum des Klinikers gelegt. In der Regelversorgung muss daher (. . .) damit gerechnet werden, dass dieses Label häufig mit geringer diagnostischer Validität vergeben wird.“

Seit den Vorarbeiten zum DSM III haben die Verhältnisse sich geändert. Während etwa Kraepelin und Aubrey Lewis schwer depressiv erkrankte, stationäre Patienten untersuchten, werden Menschen mit depressiven Symptomen heute überwiegend ambulant behandelt. Ambulante Patienten schildern Ärzten und Therapeuten jedoch einen wesentlichen größeren Bereich von Problemen in der Lebensbewältigung, der auch normale Trauerreaktionen bei Verlusterlebnissen mit einschließt.

Bei aller berechtigten Kritik, die Horwitz und Wakefield äußern, bleiben Fragen offen. Auch sie ziehen die Grenze zwischen normaler Trauerreaktion und depressiver Störung nicht scharf, noch sagen sie, wie man sie schärfer ziehen kann. Wo ist die Grenze zwischen nachvollziehbarem und nicht nachvollziehbarem Grund einer depressiven Symptomatik? Erschwert wird eine klare Diskrimination dadurch, dass bei entsprechend Disponierten Gründe für eine normale Trauerreaktion auch eine depressive Störung hervorrufen können. Und umgekehrt: Die Gründe für eine normale Trauerreaktion nehmen ein solches Ausmaß an, dass sie auch bei Gesunden zu einem Zusammenbruch normaler Reaktionen führen. Diese Dilemmata sind den Autoren bewusst.

Derzeit ist das DSM V in Arbeit, 2011 soll es erscheinen. Seine Autoren werden Horwitz’ und Wakefields Kritik berücksichtigen müssen. Man darf gespannt sein, wie sie das anstellen werden.
Christof Goddemeier
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1.
Horwitz AV, Wakefield JC: The Loss of Sadness – How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. Oxford University Press New York 2007.
1. Horwitz AV, Wakefield JC: The Loss of Sadness – How Psychiatry Transformed Normal Sorrow Into Depressive Disorder. Oxford University Press New York 2007.

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