Mädchengesundheit in der Pubertät: Den Körper mit seinen Äußerungen und Zuschreibungen akzeptieren

Möglichkeiten ärztlicher Prävention am Beispiel der Anorexie

Es ist der Politik zurzeit ein Anliegen, der weiteren Ausbreitung von Essstörungen, insbesondere der Magersucht, Einhalt zu gebieten. Mit der Kampagne „Leben hat Gewicht“ veranlassen die Ministerinnen Schmidt, Schavan und von der Leyen öffentlichkeitswirksam die Mode- und Konsumindustrie, magersüchtige Models von den Laufstegen und aus der Werbung zu verbannen, um so für junge Mädchen krank machende Schönheitsideale zu verhindern. Auch bei der Industrie verzeichnet man erste Anstrengungen, diesem fehlgeleiteten Schönheitsideal von androgyner Schlankheit und virtueller Schönheit gegenzusteuern. Das sind zweifellos wichtige und überfällige Maßnahmen, die Ursachen für maladaptive Lösungsversuche von Mädchen in der Pubertät sind im Fall der Anorexie aber weitaus komplexer.

Magersüchtige Mädchen sind hungrig nicht nur im konkreten, sondern auch im übertragenen Sinn. Sie sind hungrig nach Autonomie, und sie scheitern an den Eckpfeilern des Erwachsenwerdens. Foto: Initiative Mädchensprechstunde

In Pubertät und Adoleszenz stehen Jugendliche vor einer Fülle von Entwicklungsaufgaben, dadurch lockert sich die eigene Identität massiv: Jugendliche leben vorübergehend in einem Körper, der sich zunehmend der Kontrolle zu entziehen scheint, gewachsene Strategien für Positionen unter Gleichaltrigen weichen auf, eine Sexualisierung der gegenseitigen Wertschätzung in Peergroup-Hierarchien gewinnt an Bedeutung. In diesem Alter prallen für Mädchen also nicht nur der Verlust des kindlich unabhängigen Körpergefühls und die Entwicklungsanforderungen zum Zeitpunkt der Menarche aufeinander, sondern die Sexualisierung des Körpers muss in das eigene Selbstbild integriert werden und sexuelle Beziehungen wollen gestaltet werden. Diese Veränderungen erleben Jugendliche zudem in ihrer eigenen Welt, zu der sie den Erwachsenen, die ihnen bisher nahe standen, zunehmend den Zutritt verwehren – das ist Teil des ganz normalen Ablöseprozesses von den primären Liebesobjekten.

Aufgrund des säkularen Trends der Vorverlegung der Pubertät tritt die erste Menstruation bei Mädchen heute früh ein. Das mittlere Menarchealter liegt aktuell bei 12,5 Jahren, der früheste normale Zeitpunkt für die erste Regel ist mit neun Jahren. Die hormonelle Situation und massenmediale Stimulation lassen geschlechtsspezifische Triebimpulse früh wach werden. Dabei sind tradierte einheitliche Werte und Ziele, auch zunächst als Geländer dienende Tabus, an denen Jugendliche sich beim Erwachsenwerden früher festhalten konnten, abhanden gekommen. Viele Mädchen sind verwirrt durch die Banalisierung und Trivialisierung von Sex in Werbung und Medien.

Die Verunsicherung in der Pubertät ist normal und sollte nicht pathologisiert werden. Sie führt aber gepaart mit Halbwissen, Neugier, Gruppendruck und einer alterstypischen Unfähigkeit zu vorausschauendem Planen und Handeln häufig zu ungeeigneten Lösungsversuchen, wenn Mädchen mit einer brisanten Mischung aus Anpassung oder Verweigerung reagieren und erwachsene Verhaltensweisen entweder zu früh praktizieren (Rauchen, Trinken, verfrüht aufgenommener Geschlechtsverkehr) oder sich altersentsprechenden Entwicklungsaufgaben verweigern (exzessiver Leistungssport, Essstörungen).

In der Konsequenz steht es derzeit nicht zum Besten um die Mädchengesundheit:
- Essstörungen avancieren zu einem Massenphänomen bei heranwachsenden Mädchen, die sich über ein bizarres Essverhalten den fremdbestimmten Zuschreibungen an ihren Körper oder der weiblichen Rolle zu entziehen versuchen (1).
- Immer noch werden zu viele Teenager ungewollt schwanger (2).
- Sexuell übertragbare Krankheiten sind aufgrund der physiologischen Verhältnisse in den ersten fertilen Jahren speziell ein Problem des jungen Mädchens (3).
- Der in den letzten Jahren deutlich gestiegene Anteil der Mädchen an rauchenden Jugendlichen lässt die Deutung zu, dass Mädchen damit Hungergefühle zu unterdrücken oder auf untaugliche Weise mit Rollenunsicherheiten umzugehen versuchen (4).
- Laut Kinder- und Jugendsurvey des Robert-Koch-Instituts trinken 20 Prozent aller elf- bis 17-jährigen Mädchen mindestens einmal pro Woche Alkohol. Komatrinken ist durchaus auch zunehmend ein weibliches Thema.
- Aufgrund weitverbreiteter Unkenntnis existieren bei Jugendlichen gravierende Impflücken.

Ob die Auseinandersetzung mit den Entwicklungsaufgaben zu persönlicher Entfaltung und innerer Stabilität führt oder aber in psychische und gesundheitliche Schädigung mündet, hängt nicht zuletzt von der Qualität der Unterstützung ab, die Jugendlichen zuteil wird. Nur Mädchen, für die in dieser turbulenten Lebensphase die auf sie einstürmenden inneren und äußeren Veränderungen strukturiert, erklärbar und damit vorhersehbar sind, werden ihren Körper schätzen können und ihn zu schützen wissen. Anderenfalls scheitert die Bewältigung der Entwicklungsaufgaben aufgrund mangelnder Selbstakzeptanz oder sogar schon auf der Wissensebene, und stark autonomiebedürftige Mädchen ziehen sich auf ihren Körper zurück als Austragungsort für ihre inneren Konflikte.

Verzerrende Vorannahmen
Vor allem hier sind Ärzte gefordert, die Kompetenz und Verschwiegenheit lässt sie besonders glaubwürdig erscheinen, speziell wenn es darum geht, junge Mädchen dabei zu unterstützen, den veränderten Körper neu in Besitz zu nehmen und sexuelle Beziehungen informiert zu gestalten. Zahlreiche empirische Studien belegen, dass Mädchen sich in weit höherem Maß als Jungen kritisch ablehnend bewerten, sich für bestimmte Teile ihres Körpers schämen und noch lange zutiefst verunsichert sind durch das Gefühl, dem männlichen Blick nicht zu genügen.

Auch die erste Menstruation stellt für Mädchen eine merkwürdig ambivalente Erfahrung dar – sie ist Geschenk und Zumutung gleichermaßen. Einerseits wird die Menarche mit Spannung und einer gewissen Aufbruchstimmung erwartet, symbolisiert sie doch Kinderkriegenkönnen und eine positive Bestimmung der definitiven Zugehörigkeit zum weiblichen Geschlecht. Andererseits konfrontiert die Menstruation die Mädchen mit einer Fülle von Missempfindungen; Mädchen fühlen sich zunächst in ihrem autonomen Körpergefühl zurückgepfiffen.

Wegen des geschlechtssensiblen Aspekts und der frauenspezifischen Erfahrung sind Ärztinnen beim Thema Zyklus/Menstruation/Fruchtbarkeit als kompetente Ansprechpartnerinnen in besonderem Maß gefordert. Für die Bedeutung sozialer Interpretationen der Menstruation spricht vor allem die Tatsache, dass selbst diejenigen Mädchen, die noch gar nicht selbst menstruieren, auch heute noch ausgesprochen negative und beeinträchtigende Erwartungen äußern – die verzerrenden Vorannahmen über das reduzierte Befinden vor und während der Menstruation werden nach wie vor in der weiblichen Linie tradiert – ist doch bekannt, dass Mutter und Tochter nicht selten das gleiche Beschwerdeprofil aufweisen. Es liegt auf der Hand, dass Mädchen ohne kompetente und glaubwürdige Informationen die Handlungsebene kaum wieder zurückerlangen werden, sondern dass sich die negativen Konditionierungen über Dysmenorrhöen und das prämenstruelle Syndrom (PMS) ein Ventil suchen werden.

Die Körperveränderungen von Mädchen in der Pubertät werden von der Umwelt bemerkt und nicht selten bewertend kommentiert. Das Mädchen erfährt so eine zunächst befremdliche und von eigenen inneren Impulsen noch nicht getragene Sexualisierung des eigenen Körpers. Dabei ist Jugendsexualität eine gesellschaftliche Realität. Viele junge Mädchen beginnen heute früh mit Verabredungen, Küssen und Petting, zwölf Prozent der 14-jährigen und 23 Prozent der 15-jährigen Mädchen haben bereits Sex gehabt (7) – viele von ihnen werden weitere zehn Jahre in mehr oder weniger offenen Beziehungen experimentieren. Jetzt wird die Kontrazeption ein wichtiges ärztliches Thema, die wichtigste Voraussetzung aber ist, dass Mädchen zunächst ihren Körper kennen und schätzen lernen konnten, nur auf dieser Basis werden sie ihn schützen können.

Essstörungen bei jungen Mädchen sind ein zunehmend verbreitetes Phänomen: Wenn früher vereinzelt ein Mädchen die Anorexie ganz für sich allein erfunden hat, nicht ahnend, dass es auch noch andere Mädchen gibt, denen es ähnlich ergeht, so ist die Anorexie heute ein Massenphänomen – insbesondere intelligente, leistungsfähige, sich moralisch überlegen fühlende Mädchen der Mittel- und Oberschicht sind anfällig für diese Lösung ihrer Probleme. Magersucht ist der verzweifelte Versuch von Mädchen, den in der Pubertät entgrenzt erscheinenden Körper in seine Schranken zu verweisen, Ordnung wenigstens im eigenen Körper zu schaffen. Die große Disziplinleistung des Hungerns ersetzt die Kontrolle über das eigene Leben, der Körper wird zum Austragungsort innerer Konflikte mit einem hohen Maß an bizarrer Ritualisierung. Besonders perfektionistische, autonomiebedürftige, ehrgeizige Mädchen erleben mit dieser Körperstrategie Anerkennung und werden mit Gefühlen von Halt, Autonomie und Außerordentlichkeit belohnt. So lassen sich lähmende Ohnmachtsgefühle in Machtgefühle verwandeln. Magersüchtige Mädchen sind hungrig nicht nur im konkreten, sondern auch im übertragenen Sinn. Sie sind hungrig nach Autonomie, und sie scheitern an den Eckpfeilern des Erwachsenwerdens: den weiblichen Körper mit seinen Äußerungen und seinen Zuschreibungen zu akzeptieren und die Aufnahme sexueller Beziehungen unter den gegebenen gesellschaftlichen Normen zu gestalten.

Stabile Basis verschaffen
Es ist Konsens, die am Einzelrisiko (etwa ungewollte Schwangerschaften, sexuell übertragbare Krankheiten, Rauchen, Drogen, Essstörungen) orientierte Prävention zu verlassen und durch eine ganzheitliche Prävention zu ersetzen, indem man die den maladaptiven Lösungsversuchen jugendlicher Entwicklungsprobleme zugrunde liegenden Ursachen präventiv erfasst und das Kohärenzgefühl im Körper, das in der Pubertät verloren zu gehen droht, rechtzeitig und entwicklungsbegleitend stärkt.

Dafür benötigen Mädchen umfassende Kenntnisse über
- den Körperbau und über die Veränderungen, die sie an sich bemerken
- die große Variabilität im Bereich des Normalen
- die Hintergründe mangelnder Körperakzeptanz von Mädchen
- die faszinierenden zyklischen Abläufe im Mädchenkörper
- den Kontext der Körpersignale, die Mädchen an sich bemerken und der Fruchtbarkeit
- die Menstruation, Menstruationsprobleme und -hygiene
- die geschlechtsspezifische Ausprägung von Sexualität
- die Möglichkeiten sicherer Kontrazeption (Pille und Kondom)
- die sexuell übertragbaren Krankheiten und die Notwendigkeit von Schutzverhalten
- die Impfungen.

Die weibliche sexuelle Identität beginnt nicht mit dem ersten Freund und dem ersten Mal, sondern bereits vorher wird ein gewichtiges Kapitel der weiblichen Gesundheitsbiografie geschrieben. Ärzte sollten Mädchen in der Pubertät frühzeitig dabei unterstützen, Ordnung in ihrem Körper zu schaffen, bevor Mädchen das auf untaugliche Weise selbst umzusetzen versuchen. Dies gilt umso mehr, als der Erfolg therapeutischer Bemühungen im Fall der Anorexie durchaus nicht befriedigen kann; die Chance auf eine Vollremission wird mit 30 Prozent und die Mortalitätsrate mit zehn bis 20 Prozent angegeben. Wenn Mädchen mehr Kompetenz in ihrem Körper erlangen, dann werden sie weniger Gefühle von Überforderung und Ohnmacht entwickeln. Und es steht mit Sicherheit zu erwarten, dass sich von dieser Basis einer stabilen Grundsicherheit im eigenen Körper aus ganz konkrete Auswirkungen auf die Handlungskompetenz von Mädchen in der Pubertät ableiten lassen (6). Und dies nicht nur im Hinblick auf die Anorexie.

Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2008; 105(48): A 2576–8

Anschrift für die Verfasserinnen
Dr. med. Gisela Gille
Ärztliche Gesellschaft zur
Gesundheitsförderung der Frau e.V.
Drögenkamp 1, 21335 Lüneburg

Präventionskonzept
In der Ärztlichen Gesellschaft zur Gesundheitsförderung der Frau e.V. (ÄGGF) (www.aeggf.de) haben sich bundesweit Ärztinnen zusammengeschlossen – mit der Zielsetzung der gynäkologisch ausgerichteten Gesundheitsförderung von Mädchen im Rahmen der schulischen Sexualerziehung. Die ÄGGF wendet sich mit ihrem Angebot an Mädchen zwischen zehn und 18 Jahren. Von berufs- und familienerfahrenen Ärztinnen werden die Mädchen ins Gespräch gezogen zu Themen, die für sie in dieser turbulenten Lebensphase subjektiv wichtig sind, was verbunden wird mit gesundheitlich relevanten und für die präventivmedizinische Beratung bedeutsamen Informationen und Tipps.

Das Präventionskonzept der „Ärztinnen-Informationsstunden“ wurde 2002 vom Jugendforschungsbereich des Robert-Koch-Instituts mit signifikantem Erfolg evaluiert und ist mehrfach mit Preisen ausgezeichnet worden. Auf diesem Feld sind alle Ärzte gefordert, die mit jungen Mädchen in Kontakt kommen: Hausärzte und Kinder- und Jugendärzte (J1) sowie Frauenärzte (Mädchensprechstunde) und die Ärzte im Jugendärztlichen Dienst des öffentlichen Gesundheitsdienstes (ÖGD). Ärzte sind in der privilegierten Lage, die Zusammenhänge von Ursache und Wirkung in besonderer Weise zu überblicken.

Durch einen ärztlichen Schulterschluss zwischen dem Präventionsangebot der Ärztinnen der ÄGGF in Schulen, den niedergelassenen Ärzten in der Praxis sowie den Angeboten von Kliniken (Kreißsaalführung/Neugeborenenzimmer) und denen des ÖGD, kann es gelingen, dass junge Mädchen rechtzeitig lernen, die gynäkologischen Zusammenhänge positiv in ihre weibliche Identität zu integrieren.

Literatur

1. Erste Ergebnisse aus dem Kinder- und Jugendsurvey des RKI (KiGGS): Essstörungen im Jugendalter. Epidemiologisches Bulletin 2006; 44.

2. Gille G: Schwangerschaften bei Heranwachsenden – Ursachen und Möglichkeiten ärztlicher Prävention. Gynäkol Geburtshilfliche Rundsch 2005; 45(4): 225–34.

3. Gille G: Chlamydien – eine heimliche Epidemie unter Jugendlichen. Dtsch Arztebl 2005; 100(28–29): A 2021–5.

4. Gille G: Reach a Lucky instead of a sweet. Frauenarzt 2007; 48(12): 1180–2.

5. Beier M: Frauen, Beziehung und Sexualität. Psychomed 2005; 17(3): 161–7.

6. Buddeberg B: Früherkennung und Prävention von Essstörungen. Schattauer 2000.